1. 引言

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)是以腹痛或腹部不适反复发作，且伴随排便习惯或性状改变为特点的消化科常见的功能性胃肠病，常规检查缺乏可解释症状的形态学和生化指标的异常[1]，临床上分为4个主要亚型：腹泻型、便秘型、混合型和未定型，研究显示，IBS在亚洲国家的发病率为5%~10%[2]。IBS的西医治疗主要是遵循个体化对症处理原则，由于其病因和发病机制复杂，目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效，临床上对于确诊为IBS的患者，均需要全方位分析该患者的发病机制，病理分型、生理结构改变，精神、心理因素及诱发因素。针对IBS患者的腹泻症状，常用药物有：吸附性止泻剂、5-HT3受体拮抗剂、抗生素、胆汁酸螯合剂等。

2. 祖国医学对腹泻型肠易激综合征病因病机的认识

根据其临床主症中医病名属于“泄泻”、“便秘”、“腹痛”范畴。本病的病位在肠，涉及肝、脾、肾多脏。中医学认为本病的病因多为感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋不足、病后体虚等。《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，则生飧泄。”“清气在下，则生飧泄。”病机为脾胃运化功能失职、湿邪内盛，肠道分清泌浊、传导功能失司。近年来大部分学者对本病的病因病机进行了深入的探讨，康丽丽等[3]分析研究发现饮食不节、精神紧张和情志不畅等均是诱发腹泻型肠易激综合征的主要原因。唐旭东教授[4]认为BS-D以脾虚为病机根本，肝郁脾虚为病机关键，脾肾阳虚为病机演变。张介眉教授[5]认为腹泻型肠易激综合征之病位虽在肠腑，但亦为脾胃所主，其基本病机在于脾胃升降协调失衡。

3. 辨证分型的认识

目前，肠易激综合征的中医辨证分型尚不统一。根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会专家制定的《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)》，IBS患者在临床上应先区分临床亚型，在临床亚型中进一步进行辨证论治。该共识列出各亚型常见证型：将IBS-D分为肝气乘脾证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、大肠湿热证。《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]讲IBS-D更新为5个证型，分别是肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证。近些年临床各医家根据自身多年的临床经验对该病的辩证分型也有各种各样的独到的见解。张伟健[6]通过检索近10年文献，归纳总结得出临床常见：肝脾不调证、脾肾阳虚证、肝风内动证、心神不养证、脾胃不和与浊毒内蕴证六大证型。沈秋红[7]总结导师多年临证经验，发现临床常见脾气虚馁、水湿内停、肝郁土壅、寒热错杂、肾虚不固五种证型。

4. 中药内服法

4.1. 自拟方

翁棉伟[8]将74例IBS-D患者分2组，治疗组予自拟肠宁方煎服，对照组予匹维溴铵片，疗程4周后，治疗IBS-SSS总有效率(82.86%)高于对照组(60.61%) (P < 0.05)。中医证候疗效治疗组总有效率 高于对照组(P < 0.05)，认为肠宁方可有效改善腹泻症状。葛飞[9]运用经验方健肠Ⅰ号(痛泻要方加减而成)治疗124例IBS-D患者，结果显示：中药组粪便形状和黏液便等评分均优于对照组，且脑肠肽水平降低更为显著，与对照组比较P < 0.05。研究还发现西药组腹痛评分优于中药组。张星星[10]研究自拟方健脾疏肝方联合针灸对肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征患者症状及肠道菌群的影响，将70例符合纳入标准的患者随机分为两组，分别予中药和西药治疗，治疗4周后，中药组量表有效治疗率高于对照组，中药组能显著改善患者症状及证候指标。傅睿[11]观察导师陆拯教授根据多年临床经验创制的新加痛泻要方(抑肝扶脾之法)对IBS-D患者120例的临床疗效及安全性，研究得出：与对照组单一匹维溴铵治疗相比，新加痛泻要方的疗效优势显著，尤其使在改善症状、改善肝气乘脾证候方面均优于匹维溴铵；停药后复发率低于西药组(P < 0.05)。奚肇宏[12]采用随机对照试验，对165例IBS-D患者分为2组，对照组口服马来酸曲美布汀胶囊，试验组给予中药处方–熄风化湿方，随后观察患者的主、次症变化，治疗组与对照组比较，中医证候总有效率优于对照组(P < 0.05)。

4.2. 经方加减

罗诗雨[13]将60例属脾肾阳虚证腹泻型肠易激综合征患者随机分组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加服附子理中汤合四神丸治疗，14天后治疗组临床疗效总有效率为96.67%，明显高于对照组，且复发率低于对照组。同时该项研究还发现附子理中汤合四神丸能降低血清TNF-α，IL-6和IL-8水平。李力强[14]将144例IBS-D患者按随机数字表分为2组，对照组口服奥替溴铵片，治疗组分肝郁脾虚、脾虚湿困、脾肾阳虚和肠道湿热四种证型，均给予左金丸合四逆散加减治疗，4个疗程后治疗组疗效均显著优于对照组(P < 0.05)；治疗组综合疗效总有效率显著高于对照组的，其中肝郁脾虚证总有效率最高。丁晓洁[15]通过文献检索对以乌梅丸为主的治疗IBS-D的临床研究进行Meta分析，认为以乌梅丸为主的干预措施治疗IBS-D临床疗效及安全性较好，适合临床推广使用。赵红波[16]以“温中厚肠法”作为理论基础，将65例IBS-D患者随机分为两组，分别予加味实脾散和匹维溴铵片，治疗后对比得出中药组中医证候疗效优于西药组，差异有统计学意义(P < 0.05)。认为实脾散针对IBS-D患者临床起效较快，治愈率较高，复发率低。卓冰帆[17]将(肝郁脾虚证) IBS-D患者53例，随机分为2组，治疗组以痛泻要方合四君子汤加减治疗，对照组口服双歧杆菌四联活菌片联合匹维溴铵片，治疗4周后，治疗组总有效率明显高于对照组(P < 0.05)；治疗组的临床症状评分明显低于对照组(P < 0.05)；２组血浆NPY水平显著升高，CGRP和VIP水平显著下降(P < 0.05~0.01)，认为中药组可能通过升高血浆NPY水平，降低CGRP、VIP水平，调节脑肠肽分泌来发挥治疗的作用。

5. 中医外治法

5.1. 针刺

毛文姣[18]通过门诊收集80例IBS-D患者，进行分组试验，分别予以中医外治疗法–针刺和口服药物–匹维溴铵治疗，结果显示治疗组总有效率较高，治疗组评分改善情况均明显优于对照组(P < 0.05)。认为针刺治疗能使IBS-D患者的肠道症状明显改善。覃宇[19]将61例IBS-D患者随机分为腹针组和西药组，腹针选穴：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、大横，西药组匹维溴铵片，治疗一个疗程后比较得出腹针组愈显率、总有效率明显高于西药组，研究表明腹针疗法针对IBS-D患者腹痛、腹胀、腹泻、大便性状异常等症状的临床疗效比西药更有优势。李静[20]采用针刺和西药对比治疗81例IBS-D患者，认为本病的发病基础是肝郁脾虚，因此针灸配穴以“调神健脾”为原则，西药组为匹维溴铵片，观察两组治疗6周后症状严重度积分、睡眠质量指数以及疗效得出：针刺组对腹痛、排便满意度和生活干扰度及总积分改善方面显著，且能有效改善患者睡眠情况。

5.2. 灸法

李浩[21]以“身心同治”为理论依据，运用中药和艾灸联合的优势，将60例IBS-D患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用脐灸疗法，对照组口服匹维溴铵片，4周后治疗组全身症状、焦虑自评量表及抑郁自评量表积分、总有效率、复发率均低于对照组(P < 0.05)。认为与单一的西药对比，脐灸对伴焦虑、抑郁的IBS-D患者的治疗更具有优势。黄海琼[22]将60例IBS-D患者，随机分为观察组和对照组两组，观察组选用督脉灸，治疗4周后得出结论：观察组总有效率优于对照组(P < 0.05)，且能明显改善患者抑郁焦虑情绪。孙令军[23]运用中医特色外治法中的灸法-腧穴热敏化悬灸疗法，对80例IBS-D患者进行分组研究，结果得出治疗组在改善患者的症状评分及总积分、总有效率均优于对照组，认为腧穴热敏化悬灸疗法比西药组更能有效改善腹痛、腹胀等症状。李邦伟[24]以艾灸作为非侵入疗法的明显优势，观察铺灸(灸法其中一种)对IBS-D患者的影响，研究显示，铺灸能显著改善腹部冷痛、泄泻、畏寒肢冷等阳虚症状。且安全性较高。

5.3. 其他外治疗法

张庆伟[25]运用中药外治的独特优势研究中药敷脐配合电磁波治疗对IBS-D患者治疗影响，治疗组选用经验方(温肾止泻方)敷于脐部(神阙穴)，对照组口服蒙脱石散，结果显示中药敷脐能明显降低血清5-HT含量，提高NO含量，降低肠道敏感性，达到治疗目的。张阳[26]研究院内制剂整肠宁丸联合平衡火罐对80例IBS-D患者的疗效得出：火罐组总有效率优于对照组(蒙脱石散混悬液)，同时可减轻患者肠道高敏性，减少不良反应。何婉婷[27]采用穴位贴敷联合复方嗜酸乳杆菌片对脾肾阳虚型IBS-D进行临床观察，研究表明复方嗜酸乳杆菌片的基础上加用穴位贴敷临床疗效更为显著，同时可调节患者肠道菌群。

6. 基础实验研究

冉国平[28]根据针灸的临床优势，将80只IBS-D大鼠模型分为四组，分别为对照组、模型组、针刺组、假针刺组，针刺组予电针足三里，结果表明电针足三里能有效减少结肠内炎性损伤、调节胃肠蠕动，能达到治疗IBS-D患者的目的。武志娟[29]以IBS的发病机制作为出发点，观察附子理中汤对IBS-D大鼠模型细胞免疫及体液免疫的影响，14天后显示模型组大鼠血清的CD4、IgA、IgG高于正常对照组。认为附子理中汤以及类似调和肝脾的中药不仅可以提升细胞免疫功能，还可以修复肠道黏膜。徐平湘[30]构建大鼠腹泻和小鼠腹痛模型，探讨芍药总苷IBS腹痛腹泻症状的分子机制，通过实验得出，与模型组比较，受试药组对大鼠肠易激综合征腹泻症状均有显著的抑制作用(P < 0.05，P < 0.01)，认为芍药总苷可以减缓肠易激的腹泻症状。刘佳星[31]以四神丸治疗脾肾阳虚泄泻经方为出发点，选取大鼠54只，造模后随机分为五组，治疗后对比得出四神丸组大鼠炎症反应明显减轻，内脏敏感性和胃肠功能紊乱明显好转，他在文中提出，四神丸对于胃肠功能的改善作用较明显，可用于治疗IBS-D患者。刘佳星[32]将根据中医组方原则将四神丸分为二神丸和五味子散，并将三种处方分别用于IBS-D大鼠，结果显示，与模型组比较，腹泻指数均减小，肠道敏感性均有所下降，四神丸效果最明显(P < 0.05)，为四神丸能显著恢复肠道物种的丰度，该方可能通过上调其丰度来发挥保护肠黏膜的功能，从而达到治疗的作用。李萍[33]观察电针大肠俞穴对IBS-D小鼠肠道炎性因子的影响，研究证实，与模型组相比，电针组内脏痛敏评分和TNF-α、IL-6含量明显降低(P < 0.05)，从而达到减轻炎症反应的目的。

7. 小结

通过对近五年文献的总结和学习，IBS-D相关文献报道逐年增多，日益引起各大医家的关注。从近年来的文献报道可以看出，临床多数医家在治疗本病是均遵从中医整体观念和辩证论治的原则，无论是中药内服还是中医外治疗法均采用辩证施治，抓住本病的证候特点，从证候出发，通过内服、外治的方法改善腹泻型肠易激综合征患者的临床症状，提高患者生存质量，降低复发率。中药副作用相对较少，中医外治法安全有效、创伤小、操作简捷。同时，我们也可以发现，目前的相关文献报道存在部分问题，研究报道多数为短期临床观察，缺乏远期随访，且样本量较少。虽然临床上中药治疗本病的疗效取得了一定认可，但针对中药药物对疾病的作用机制和靶点的文献报道有待进一步深入探讨。今后应增加大样本、有远期疗效观察的临床研究，扩大中药药物药效机理研究、中医药治疗IBS-D的现代作用机制理论研究等，这将有益于中医药特色治疗的应用和推广，扩展IBS-D的治疗思路。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献