1. 引言

随着生活习惯和环境因素的改变，CPHD已逐渐成为全世界关注的公共卫生问题。据报道，世界范围内CPHD患者占成人所有类型心脏病的6%~7% [1]。CPHD是我国呼吸系统的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病及肺血管疾病等[2]-[4]。资料[5]显示，我国CPHD的患病率在4%左右，在心脏病住院患者中占39%~46%，病死率高达15%。我国>14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰ [6]，而且高海拔地区患病率高于低海拔地区[7]。

CPHD是由于包括胸廓病变、支气管–肺泡病变及肺部血管病变在内的多种原因，引起的肺功能及结构异常，肺动脉压力升高，引起右心增大，进而诱发右心功能不全或衰竭的疾病，其核心病理环节是肺动脉高压，其发病的病理基础是肺泡慢性缺氧，引起肺血管收缩、重构，血容量增多、血液黏稠度增加，最终肺动脉高压形成。据现代研究表明，肺动脉高压是由多种因素综合影响的，总体包含以下几类。

2. 西医发病机制

2.1. 肺血管持续收缩

肺血管内皮细胞在低氧性肺血管收缩反应中起双向调节作用，即可产生和释放舒血管因子(EDRF)和扩血管物质如前列环素(PGI2)，也可产生缩血管因子如内皮素-1 (endothelin-1, ET-1) [5]。在缺氧状态下，肺动脉内皮细胞功能出现障碍，引起血管收缩因子内皮素-1 (ET-1)及血栓素(TXA2)的异常分泌[8]，当机体处于慢性缺氧，低氧性肺动脉高压状态持续存在，肺血管内皮细胞受损，合成和释放的内皮舒张因子、扩血管物质减少，而内皮收缩因子EF-1会增多。肺部病变，肺组织受损，对内皮收缩因子EF-1灭活及拮抗作用减弱，二者平衡失调[9]，同时，ET-1还可作用于肺动脉平滑肌细胞，通过影响钙离子通路，提高细胞内的Ca²⁺的浓度，会加重肺血管收缩，导致肺动脉高压[10]。

2.2. 肺血管重塑

现代研究发现，慢性缺氧可抑制Kv通道信使RNA和蛋白的表达，减少肺动脉平滑肌细胞中功能性Kv通道的数量，导致通过Kv通道的钾电流减少，促使肺动脉平滑肌细胞去极化，提高胞质中钙离子浓度，刺激细胞增殖并抑制细胞凋亡，导致血管重构，其特征是血管内膜纤维化、纵向平滑肌增生、肺小动脉肌化和内侧肥大[11]。血管重构后，肺动脉更窄、更厚、肌肉更发达，对血流阻力变大，进而导致肺动脉高压[11]。肺动脉的重塑是肺动脉压力不可逆升高的必要条件，其主要环节包括，血管内膜增厚引起管腔狭窄、平滑肌细胞过度增殖引起血管壁肌化。HIF-1α通过激活释放促进血管内皮生长因子-A (vascular endothelial growth factor, VEGF-A)及炎症因子白介素-17 (interleukin-17, IL-17)、白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β)、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)等促进内皮细胞的增殖，进而造成血管重塑[12]。

2.3. 细胞因子学

近年来，随着研究深入，逐渐发现血清微RNA (miRNA)的表达对肺血管重塑有着明显的影响，其主要通过调节平滑肌细胞的增殖、凋亡等过程，进而影响血管重塑过程[13]。宋培培通过临床随访统计分析发现miR-21可以影响抗蛋白酶、蛋白酶活性、炎症反应及肺血管重塑过程，同时miR-21通过降低其靶基因——侧支发芽因子同源物2(Spry2)，可促使心肌细胞产生特异性连接[14]。另外现代研究发现，机体正常情况下，血清微miR-30a对机体组织、细胞具有保护作用；机体组织、细胞缺血、缺氧时，miR-30a表达上调，不仅能加重机体受损程度，还可以产生大量血管紧张素Ⅱ,引发心肌肥厚，促进右心功能衰竭的发生、发展。本研究结果显示，死亡组血清miR-30amRNA相对表达量高于生存组，血清miR-30amRNA是老年肺心病患者死亡的影响因素[15]。崔本科等通过动物实验研究发现线粒体翻译延伸因子Tu (TUFM)的缺失抑制了PAH的发展，改善PAH小鼠血流动力学情况和肺小动脉血管重构，而过表达TUFM则加重PAH病理结构损伤。因此，TUFM的缺失减轻了体内PAH的发展，这可能归因于线粒体自噬和凋亡调节[16]。唐瑞双[17]等发现研究表明，miR-182和miR-210血清微RNA等在心力衰竭时的表达显著增加，可以作为反映或评估心力衰竭的重要生物标志物。随着此类研究的开展，或将提出本病发病机制及病理过程的新思路，并为后续的治疗提出新的靶点。

3. 中医病因病机

中医根据CPHD患者表现出的咳喘、水肿、心悸、尿少等症状，通常将其归纳在“肺胀”“水肿”“喘证”“心悸”等范畴，张仲景《金匮要略》中指出“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，描述出了咳、喘、肿、憋、不得卧等症状，与现代医学中的慢性肺源性心脏病临床表现多为相符[18]。病位初始在肺，经肺→脾→肾→心传变而成。对于本病的病机，大多医家认为本虚标实为主，虚实夹杂，病情较为危急。现代医家在前人的基础上，有自己的见解和认识。陈新宇[19]教授认为CPHD病机以心肺阳气亏虚为本，痰浊水饮瘀血为标，治疗当以温阳散邪为主，平调心肺阴阳为辅。刘立蓁[20]等认为肺虚是CPHD的关键因素，肺输布津液功能失调，聚液成痰，根据五行生克制化规律，导致疾病进展，而痰、瘀、虚等多种致病因素相互影响，相互转化。

3.1. 以虚为本，心肺气血亏虚为主

病机首先是以虚为本，各脏腑虚衰无力互相影响，早期肺气不足是根本，疾病日久致肺气虚损，肺之宣降失常，输布津液失调，则可停聚为痰湿；脾虚失运，痰湿内生；肾火虚衰，蒸腾气化无力，水聚成饮，饮聚成痰均有可能导致病的发生。其中，又以心肺二者关系最为密切，从中医角度来说，肺的功能主气，司呼吸，心的功能在于主血脉，心肺二脏相辅相成，气血相得益彰，气虚则血脉鼓动无力，血虚则气运行不畅。《医学真传·咳嗽》明确提出了咳喘因脾虚痰湿内生，上行于肺，肺部胀满，失于宣降，脾为气血生化之源，后天之本，最为关键。故中医辨证论治肺胀时重视顾护中焦，治疗始终均以健脾祛湿为要务，临床每获良效[21]。

3.2. 以实为标，痰瘀为实质之邪

痰瘀虽是本病病理产物，同时也是病理因素。痰是体内水津不归正化所形成的病理产物,痰的产生与肺、脾、肾三脏关系密切。气滞则血瘀痰凝，血瘀痰凝则气不顺通，所以瘀血也可成为阻碍气机顺畅导致肺心病发生的原因[22]。瘀血的出现较为隐匿。心肺之病绵延不愈，必累及心脏，而心主血，心阳不振，血脉推动无力，内阻成瘀。由于痰浊挟瘀，阻碍气机所致，痰与瘀为该病主要实质之邪。

3.3. 外邪为诱因

在肺虚的基础上，外感邪气也是常见诱因，尤其对于老年患者，体质虚宜受邪气侵袭，引动体内痰饮水湿等邪气就会导致咳、痰、喘发生。正如隋·巢元方曰“肺虚，为微寒所伤，……则肺胀”，认识到肺胀发病病机为肺气亏虚，加之复感外邪，邪气壅塞塞，还于肺间，导致肺气胀满，这里的邪气常指寒邪和水湿等。宋《太平圣惠方·治咳嗽不得睡卧诸方》曰：“夫肺气不足，为风冷所伤，则咳嗽。”指出肺气不足，是由于风邪伤肺，久咳肺气失宣，肺气胀满，则发为肺胀。

综上所述，历代医家对于“肺胀”的认识趋于完善。病因有外邪犯肺及内邪伤肺；病性有虚有实，初始阶段由于肺虚为根本，加之复感外邪，最终导致后累及各脏，运化代谢不畅，形成痰瘀等病理产物。认识到痰瘀互结成为肺胀发病的重要环节，治疗上也提出了具体的方法。但由于肺胀病程长，不同价段或同一疾病不同时期临床表现差异很大，所以对于此病有不同的描述和记载。

4. 总结

综上所述，通过明确CPHD的发病机制及中医病机实质，才能明了本病的发生、发展。同样也只有认识到本病病机是“本虚标实”，肺虚为始发阶段、进展过程中有痰瘀共同致病，最后累及多脏病变才能真正做到治病必求于“本”，本标并举，扼病枢机。为辨证规范化、客观化、个体化治疗打开了突破口，有着深远的指导意义。目前对于CPHD的具体发病机制及治疗，无论中医还是西医，仍然没有统一明确的论调，目前国内研究仍侧重在临床和文献，在基础研究方面较为匮乏，展望今后可以开展更多的基础理论研究，进一步明确疾病本质、拓展治疗方案的同时，为传统中医学的鲜花道路添砖加瓦。

基金项目

国家中医优势专科建设项目。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献