1. 甲亢中医学认识

中医认为，甲状腺功能亢进属于古籍“瘿病”之列，其名称历史悠久，始见于春秋战国时代《庄子·德充符》，“瘿”为病名。《诸病源候论·瘿候》有云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，《济生方痰瘤论治》认为：“情志不畅，忧思过度”是其发病的主要原因。《诸病源候论》中说：“瘿者由忧、气急所生”。[1]据此，可以归纳出：“脾主于心，思虑过甚，易损脾”。怒是愤怒，肝主于志，愤怒会损伤肝，所以当情绪低落的时候，身体就会变得非常的虚弱，易让人产生疾病[2]。《金匮要略》中也说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝为木脏，脾脏属土，木郁必会克土，所以疏肝即是健脾。临床上治疗应采用疏肝健脾的方法，并辅之以“益气健脾法”进行“攻补法”，取得了良好的疗效。因此，瘿病主要病位在肝脾，与心有关。

2. 甲亢与失眠之中医角度

甲亢又称瘿病，为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，实证居多，因其病程漫长易病机转化，由实转虚或虚实夹杂，日久气血耗伤，脾虚气血生化乏源，气血亏虚失于濡养心失故易并发不寐。故瘿病合并不寐临床上多见。

3. 甲亢与心肝脾的关系

3.1. 从心论治

对于甲状腺功能亢进肝损伤的患者，一般都会出现心慌的情况，而“汗为心之水”，如果心气不能驾驭津液，就会出现汗出。心脏被称为“帝王之官”，心脏的血液循环、阴阳失调、虚弱都会波及脏腑。厥阴木气与手厥阴心包之络，心包络内藏火，容易引发心火，抑或是因为心气不畅，抑郁而生，引起肝火，烧灼唾液，壮火噬气，最后会出现肝火旺盛，气阴两亏的症状。心主血，气血由气血而动，气血亏虚，气血就弱；如果心脏受到了严重的损伤，就会失去原有功能。所以学会顾护心阴和心气，清利心火，化痰安神，疏通肝脏，对身体大有裨益[3]。

甲状腺功能亢进症患者的肝脏损伤与心脏功能有很大关系[4]。何芳等研究表明：在256名甲状腺功能亢进症患者中，甲状腺功能亢进症的发生率为65%；如果合并有甲状腺功能亢进症，则有100%的可能出现肝脏损伤。中毒型弥漫性甲状腺肿大的肝脏损伤与细胞免疫及体液免疫有关，同时甲状腺自身抗体、补体水平、免疫球蛋白、免疫复合物及 T细胞亚群均异常增高[5]。若患者出现自身免疫损伤(如心肌肥厚及间质纤维化、心肌细胞结构改变、心房及肺静脉交感神经增殖等)，可能是Graves病甲状腺疾病发病的重要原因。其中多为TNF-α、辅助性T细胞17轴/IL-23等多种炎性信号传导途径失调所致。此外，甲状腺功能亢进伴有心衰，可引起血流动力学的变化，如肝静脉淤血，肝小叶中央坏死，严重时可出现肺部感染、昏迷和休克，使肝损伤更加严重。当甲状腺功能亢进伴有右心功能不全的时候，就会出现肝大、触痛和肝静脉阻塞，从而进一步恶化肝损伤[6][7]。

3.2. 从肝论治

甲状腺和肝病之间存在相互作用，由于甲状腺病变会导致肝脏的不正常，会对肝脏的分泌产生一定的影响，有研究发现，在慢性肝病中，肝硬化患者的甲状腺激素含量明显低于正常人群，并且随着病情加重，同时伴有肝性脑病的患者，其甲状腺激素水平也明显下降。“瘿气”、“瘿”为一词，根据前期的临床实践，认为“肝郁血热为甲状腺功能亢进的基本病因，故对其治疗多以肝脏为中心[8]。《灵枢·经脉篇》说：“肝足厥阴者，以腹为腹，以肾为络，以横膈膜为引，以下胁肋为也。”经脉所至，病变所至，足厥阴肝经所经之地，气血运行受阻而出现的一系列的病症。“抵小腹，挟胃”是指多食、易饥、腹泻的病理症状。肝经“布胁肋”，与肝功能亢进伴肝损害的心悸，胸闷等症状相一致，肝经行咽喉，上行入颊部，与甲状腺位于同一部位，因此此处出现病理表现则致颈前甲状腺肿大[9]。

3.3. 从脾论治

《灵枢·经脉篇》上说过：“脾主之脉，下至咽喉，与甲状腺相连”。《黄帝内经》中也有记载：“东方之气，主之气，连通肝脏。”经过多年的临床实践工作，发现甲状腺功能亢进伴有肝脏损伤的患者，应忌食鸡肉、羊肉、韭菜和辛辣食物[10]。甲状腺功能亢进是由于经常吃一些油腻、油腻的食物，造成了脾胃的运化能力紊乱，造成了水湿滞留，从而导致了血液循环受阻，引起了心脏跳动，最终堵塞在脖子就诱发形成了癌症[11]。《金匮要略》云：“凡有肝症，必以脾为本，故以脾为本，故四时不侵。”肝木克土，如果脾不好，就会导致胃中的水分和水分流失，所以脾胃有损亏者想要喝水。同样的如果阴虚不能控制阳气，那么就会产生饥饿的感觉，如果肝脏太过旺盛的话，就会导致腹泻。此外，也有可能是因为饮食不当，导致上火和阴损，脾气亏虚，胃火炽盛，就会出现多吃多饿的症状；或者是因为肝脏和肝脏的功能失调，导致胆水逆溢，从而导致皮肤泛黄；如果是因为肝脾不合，导致气滞血瘀，那么就会出现胁痛，也可能是因为脾气虚弱，导致水分的代谢受阻，进而造成了湿气的形成。肝郁致脾，脾虚失运，湿浊内生，亦可致甲状腺功能亢进，故治宜以运脾为主，“运”即指脾胃机能的正常运转[12]。

《灵枢·决气篇》有云：“中焦之气，采其液浆，其形而红者，为之也。”脾主疏泄，以“脾气散精”为核心，向周身转运精细，胆为“中精之脏”，其功能为储藏胆汁，其所含的精细成分经由脾脏转运到肝脏。肝与肝同属一脉，肝与肝之舒达通则有密切关系。现代医学认为，某些代谢产物如胆红素、胆固醇等，经肝脏加工、加工、代谢，最终形成胆汁排泄。关于“脾主运化”的作用主要体现在胆红素的生成、加工和排泄等方面[12]。“脾”的功能与“胃”的功能相似，其分布、功能代谢和代谢产物对机体的营养吸收、生化指标乃至免疫等均有重要的调控作用。研究表明，肠道微生物能够通过改变机体内的免疫功能，进而调控机体的免疫功能[13]。

4. 从心肝脾治疗甲亢

4.1. 气滞痰凝和血瘀是病机关键

《外科正宗·瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，脾失健运不能运化水湿，凝聚成痰，气滞痰凝，痰气凝滞日久，气血正常运行也受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。在病理方面，肝气郁结会损伤心气，也可能是因为气郁而产生火气，会引起血液发热，也是因血液和汗液同根的缘故，即气血消耗过多，导致出现甲亢性肝损害的一系列症状[14][15]。

4.2. 理气化痰是基本治法

笔者根据多年临床实践，认为甲状腺功能亢进属于“瘿病”发病机制，其发病部位为肝脾两脏，涉及心，本虚标实为本病迁延不愈的重要原因。本病的本虚指的是肝、脾等脏器的机能紊乱，以及气滞、痰阻、瘀血等因素所致，故以“理气化痰，消瘿散结”为其根本治则，其常用药材为夏枯草、连翘、牡蛎、玄参等，在临床上取得了良好的效果[16]。

4.3. 甲亢治疗原则

《济生方》曰：“情志失节，思虑甚急，则为之也。”《素问·五藏生成篇》有云：“人卧之血，皆归肝也。”“诸血者，皆属于心”。肝藏血，心主血脉，脾主统血，与血液有着千丝万缕的联系《黄帝内经·四气调神论篇》中说：“春三月，此谓发陈……逆之则伤心，秋为骇疟，奉收者少，冬至重病。”甲状腺功能亢进伴有焦虑发热患者，一般都会有失眠等表现，严重的时候还会有甲状腺功能亢进复发的情况，所以要注意调节情绪，可以在治疗过程中加伍茵陈、麦芽、川楝子等，以助少阳之长。夏三月，万物繁茂，天地之气相交，天阳下降，地气上升，阴阳之气相交最为旺盛，晚睡早起，舒缓情绪，不要发怒。肝藏血，心主血，气血上冲，甲亢患者多见面色潮红，所以不能使阳气过于旺盛，处方上可使用牡丹皮、赤芍等药物。

4.3.1. 疏肝泻火法

《血证论·卧寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”认为肝郁者，情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎；或肝阴不足，肝阳上亢，扰动脑神，魂不入肝，心神不宁，以致不寐。临床表现为急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，舌红苔黄，脉弦而数。治拟疏肝泻火、清脑安神。方用丹栀逍遥散加减[17]。

4.3.2. 健脾疏肝法

《景岳全书·不寐》云：“痰心扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”若痰火交蒸，上聚脑窍，则扰乱神明，神不守舍，导致不寐梦多。临床常表现为不眠多梦，甚则彻夜不眠，伴头昏头胀，倦怠乏力，不思饮食，舌红苔黄，脉多弦而细。当以疏肝解郁、健脾安神法治之。方用四君子汤合四逆散加减[18]。

4.3.3. 滋阴清心法

《景岳全书·不寐》云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”认为五志过极心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐。临床表现为心烦失眠，手心发热，口干，盗汗，伴有耳鸣，腰酸，舌红少津、苔少或无，脉细数。治当滋阴养脑、清心安神[19]。方用天王补心丹合黄连阿胶汤加减。

5. 从中医角度论治甲亢伴失眠

失眠的发病机制多为“阳盛阴衰”，“阴阳失交”，实证多为肝郁化火，痰热内扰，养不得入于阴而致，虚证多心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。临床诊治失眠时，始终注重调节脏腑机能，调和阴阳，尤以“心脾”为核心，发展疏肝健脾，滋阴清心，三脏为主，五脏兼顾。根据地域特色，以酸枣仁、夜交藤、合欢皮、肉桂等药物为主要药物，临床上常用的中药有：当归、熟地、麦冬、女贞子等[20]；另外，还可加减一些镇肝的药物，如锻龙骨、锻牡蛎、珍珠母、磁石等；建议甲亢合并失眠患者在治疗过程中注意辨证加减，比如：若伴有气血不足的患者可以选择黄芪、当归等药物，郁金、石菖蒲等药物治疗头痛，柏子仁、桃仁等药物也适用于头痛的患者[21]。另外，在辨病用药的过程中，还要注意起居调养与心理调理，创造适宜的睡眠环境，才能实现阴平阳秘，精神乃治的效果。笔者认为中药在改善治疗甲亢临床症状上具有西药无法比拟的优点，从脾论治，脾为生痰之源，从痰治脾，将从三型辨证论治，如下：

5.1. 痰郁气阻证

《丹溪心法》曰：“凡能治痰浊者，不治痰而治气，气和则一身之津也。”因此，对于痰瘀气阻证，除痰外还要注重益气健脾。总结以往临床经验，笔者认为对于甲亢伴失眠患者，往往是由于情绪激动，造成了肝郁，肝气犯脾，脾虚则会形成痰浊阻塞，则会有胸闷、失眠、胸胁窜痛、喜太息等症状，并且在情绪的影响下，其症状往往会随着情绪的起伏而发生变化，舌苔白，脉弦细[22]。方以“四海舒郁丸”和“温胆汤”为主要治疗手段，以祛痰、清心、消瘿法为主要治法，在医生指导下服用一些具有祛痰消肿作用的药物，如远志、酸枣仁、青木香、陈皮、昆布、半夏、枳实等。在治疗过程中要注意应用枳实、陈皮、香附等理气药物，以达到祛痰的目的，需要特别指出的是，理气类药物属于辛香的药物，在服用过程中不能过度服用，以免损伤阳气[23]。

5.2. 痰热内扰证

笔者认为，甲亢伴失眠患者，往往是因为肝失宣畅，气机不通，脾失健运，痰饮逐生，随着时间的推移，则会形成肝气郁结，脾气不足，进而形成痰湿之物，而且还会引起痰热，导致情绪紊乱，出现烦躁、烦躁、目赤、心悸、多汗、手颤、口涩等症状。治法：蒿芩清胆汤(含青蒿、黄芩、枳壳、竹茹、陈皮、酸枣仁、合欢皮等)，取自清朝著名医家俞根初的《重订通俗伤寒论》，其组方为蒿芩清胆汤，实际上由小柴胡汤、温胆汤、碧玉散三个方剂组成，相互配合，效果显著。如果患者失眠并伴有心烦、口苦、咽酸恶心等表现，治疗上应以清热痰涎和中安神为原则，用黄连温胆汤加减[24]。

5.3. 痰结血瘀证

《临证指南医案》中有记载：“凡经主气、络为血、久之血瘀、为血瘀之源。”情绪失常，就会使肝气郁结，疏泄失常，使脾胃失常，使气血受阻，气血不通，久而久之，会形成淤血，血液循环受阻，经络不通，反过来使气失于津，津积聚于痰中，痰浊阻络，相互影响，形成“痰浊阻络”的病机[25]。总结相关书籍及临床经验，笔者主张从“怪症多痰，久病多瘀”的角度出发，如甲状腺机能亢进伴睡眠障碍的患者，在临床上表现为颈部两侧隆起，按之坚硬或有节瘤，包块长期不去，胸闷、失眠、食欲缺乏、舌黑或发紫，舌苔或白、脉弦或涩，其主要治法是化痰、活血、清淤、清热，从而达到祛除血瘀、新生、痰浊化、气血畅通的目的。临床上常用的治疗方法为海藻玉壶汤合酸枣仁汤加减，治以化痰活血，安神消瘿。用药可选酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢皮、海藻、昆布、当归、川芎等活血散结安神之品，本院也在甲亢合并失眠的治疗上采用上述用药方案取得良好效果[26]，选取乌鲁木齐市中医医院内分泌科2020年1月~2023年1月收治的60例甲亢合并失眠患者，按照1:1随机方法划分组别，进行睡眠状况自评量表评估(P < 0.05)，结果有统计意义。

6. 甲亢伴失眠患者治疗事项

总之，对于甲亢伴失眠患者而言，其日常注意事项包括以下四个方面：① 预防感染：甲亢患者白细胞总数偏低，粒细胞也低，容易导致感染，因此要经常复查；② 起居有常，劳逸结合：由于甲亢合并失眠患者常伴有突眼，使眼外肌麻痹，容易视力疲劳，眼球膨胀，且患者长时间的失眠导致患者睡眠质量较差，因此该病患者要注意休息。③ 杜绝不良精神刺激：忧愁刺激会加重甲亢合并失眠患者病情，因此甲亢患者要保持心情平稳；④ 控制、禁食含碘和刺激性食物：若甲亢合并失眠患者食用含碘的食物，易促使甲状腺组织硬化，已肿大的硬块僵硬难消，使病情迟迟难愈[27]。若治疗及时，本病预后大多较好，中医方面可保持精神愉快，防止情志内伤，谨防水土失宜，增强自身体质，密切观察瘿肿大小形态等方面变化，防止恶变。

参考文献