1. 引言

呼吸系统疾病在全球的发生率居高不下，其中慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张等在临床中常见，且大多数都可表现出咳嗽、咳痰的症状，西医常采用抗炎、祛痰等进行治疗。而中医认为“百病多由痰作祟”，并提出“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。脾主运化，脾运化水饮功能减退，会引起津液代谢障碍，而导致痰饮水湿形成，即“湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰”。肺主呼吸，主行水，如邪气侵袭肺则导致肺的宣发肃降功能失常，津液代谢障碍可形成痰饮。痰饮既是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，又是导致疾病发生的重要因素[1]，从以下几种呼吸系统疾病中探讨化痰法在其中的应用效果。

2. 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病[2]，COPD通常是由于显著暴露的有害颗粒或气体引起了气道和(或)肺泡异常，从而出现一种持续存在的呼吸系统症状和气流受限表现，主要症状为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等[3]，属于“肺胀”“喘证”范畴，病位在肺，久则累及脾肾，基本病机为本虚标实，本虚指正气虚，脏腑虚损由肺及脾肾，标实指痰浊、瘀血、水饮等实邪，根据病程分为稳定期和急性发作期。研究表明，痰为慢性阻塞性肺疾病的主要病性证素[4][5]，王鹏等[6]通过对COPD稳定期中医证候及用药规律的文献分析发现，中医病机具有本虚标实的特点，本虚以肺脾肾气虚为主，标实以血瘀、痰阻为主，补气、化痰、活血中药治疗在改善患者肺功能、临床症状，提高活动耐力等方面有一定的优势。周克琴等[7]也认为痰浊水饮与血瘀是COPD的主要病理因素，应从“痰”论治，以化痰为主要治则。梁嘉昱等[8]认为COPD急性加重期多发于痰热，最常见证型是痰热壅肺，清热化痰法在临床是常用的治法。

李喜英等[9]基于“脾为生痰之源”这一理论依据选取健脾化痰汤治疗慢性阻塞性肺疾病，得出其能提高治疗COPD的临床疗效，改善肺功能和临床症状，降低炎性反应的结论。樊延平等[10]运用健脾化痰汤，主要药物为甘草、黄芪、茯苓、党参、象贝母、白术、法半夏、陈皮治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾两虚证患者，可抑制MMP-9、MMP-2、HIF-1α及NLRP3的表达，促进其肺功能恢复。宋刚等[11]用清肺化痰、降逆平喘方联合西医常规药物治疗AECOPD，提示能够提高疗效、改善患者肺功能，并对机体炎症反应和免疫功能均有调节作用，从而改善患者生活质量。黄辉等[12]治疗90例慢性阻塞性肺疾病急性发作期痰热郁肺证患者干预组在常规组基础上加用加为清金化痰汤，治疗后干预组中医证候积分、炎症因子水平均低于常规组，生活质量评分高于常规组。李家翔等[13]利用Meta分析发现清肺化痰汤可以提高COPD患者肺功能，并降低炎症因子IL-6水平和中医证候积分；通过网络药理学研究发现清肺化痰汤中所含药物的有效成分能够影响COPD疾病相关靶点，其中关键靶标能够进一步延缓和抑制COPD相关疾病的发生。

3. 哮喘

哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，我国14岁以上人群的患病率为1.24%，其趋势并在不断上升[14]，其特征是可变气流限制、支气管高反应性(BHR)、粘液分泌过多和气道炎症，导致气道狭窄，从而导致患者出现喘息、呼吸困难和胸闷症状[15]。中医的“哮证”“哮病”指的是支气管哮喘，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症反复发作性的肺系疾病，其病位主要在肺，同时与肝脾肾密切相关，多数医家认为痰是导致哮喘的重要病理因素[16][17]，朱丹溪认为“哮喘专主于痰”，并且提出了“未发以扶正气为主，已发用攻邪为主”的治疗原则，因此哮喘分为发作期和缓解期，治疗应由化痰而展开。

杨芳源等[18]基于“治痰先治气”理论治疗支气管哮喘，从宣肺降气，化痰平喘、行气活血，散瘀化痰、益气补虚化痰三个方面应用于哮喘的治疗。朱森[19]运用三子养亲汤治疗咳嗽变异性哮喘(痰湿阻络型)的理论基础为三子养亲汤温肺化痰、降气消滞的作用十分突出，同时现代药理研究明确提出三子养亲汤可以止咳、化痰、平喘、抗菌，在进行1个月的临床治疗后发现其疗效明显高于西医对照治疗组。高芃等[20]论述了从“风痰虚”论治咳嗽变异性哮喘经验，在从痰论治这一方面选用止嗽散化痰，酌加茯苓、白术补脾以绝痰源，又因“病痰饮者，当以温药和之”择干姜、五味子，若有痰热再加清热化痰之品。汪严等[21]发现消积豁痰汤加减联合玉屏风散治疗肺脾气虚证支气管哮喘可改善临床症状及肺功能，增强治疗效果，改善患者外周血因子分泌及免疫功能，且安全性良好。屈媛媛等[22]应用加味苓甘五味姜辛汤治疗支气管哮喘慢性持续期痰哮证能够有效控制哮喘症状，改善患者肺功能，清除氧自由基，调节炎性细胞因子。张丽娟等[23]研究发现宣肺解痉方的功效以宣肺解痉平喘、健脾化痰通络为主，其中的有效成分能通过TGF-β1、TNF-α、MMP-9等多个靶点及相关信号通路改善哮喘炎症状态，抑制气道重塑的发生发展。

4. 慢性支气管炎

慢性支气管炎是由感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症[24]。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状。中医将慢性支气管炎归属于“咳嗽”“痰饮”等范畴，病位在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑，根据病因分为外感咳嗽和内伤咳嗽两类，《医学心悟》谓：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火；六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”有学者[25]通过对收治疗慢性支气管炎的中医处方进行分析，发现其核心用药均围绕虚、痰、咳特点展开，多是对二陈汤、清气化痰丸、小青龙汤等一些经方的加减。曲蒙蒙等[26]利用所在医院的病历数据对中医药治疗慢性支气管炎用药规律进行分析，发现化痰是治疗慢支的重要方法，其次常用活血化瘀法助化痰。

国医大师洪广祥[27]认为，慢性支气管炎的病机虚实夹杂，往往在患者阳虚基础上兼夹痰瘀之邪，临证时洪老将“固本温阳”法运用到治疗始终，从“固护营卫，补元益气，温脾建阳，助阳化气”等方面减少外感风寒邪气与内伏痰瘀阴邪的侵袭，减少疾病复发率。何焯根等[28]对张忠德顽咳方(橘红、细辛、法半夏、前胡、紫菀、浙贝母、五味子)进行研究，其治疗原则为温肺散寒、化痰止咳，对其有效成分及作用靶点进行分析发现顽咳方靶点与慢性支气管炎疾病的共有靶点共81个，治疗慢性支气管炎的机制可能主要通过调节TNF、Th17/IL-17等炎症和免疫相关通路、松弛素、Toll样及NOD样受体信号通路发挥治疗作用。李鹏等[29]运用小青龙汤化裁治疗老年慢性支气管炎急性发作期患者，不仅促进临床症状及体征的缓解，提高临床疗效，改善了肺泡通气状态及肺功能，减少了以胃肠道反应为主的不良反应的发生概率，还通过抑制ERK、JNK、p38MAPK信号通路来抑制其介导的炎症反应的发生。平秀琴等[30]纳入98例痰热壅肺型慢性支气管炎患者，对照组49例给予异丙托溴铵，观察组49例在对照组基础上，加用清金化痰汤，疗程均为14天，结果表明清金化痰汤联合异丙托溴铵治疗痰热壅肺型慢性支气管炎效果确切，可明显改善患者免疫功能、血气分析指标，且安全性佳，值得推广。张泽权等[31]对运用止嗽散合二陈汤治疗慢性支气管炎急性发作的临床随机对照试验进行Meta分析，结果表明其能有效提高临床有效率并一定程度降低了复发率，而且可以有效减轻患者发病的症状程度进而改善生活质量。

5. 支气管扩张

支气管扩张症(以下简称支扩)，是以反复发生的感染和气道不可逆扩张为特点的呼吸系统疾病。支扩在我国属于常见呼吸系统疾病，我国2013年至2017年间，成人支扩患病率增加了2.31倍，50岁以上的人群增长更为显著[32]。支扩属于中医“胸痛”“咯血”“肺痈”等范畴。支气管扩张症是以咳嗽、咯痰或咯脓痰等为主要表现的一种难治性肺疾病，病位在肺，多为学者认为痰是导致发病的主要因素，洪老[33]指出本病主要病机是“痰”“瘀”“热”。刘方柏[34]总结数十年临床治疗支气管扩张症的经验，他认为支气管扩张以痰为核心，由于痰邪的作用导致气血阴阳失衡和多个脏腑的功能失调，在结合西医病理生理学理论分析之后，认为肺系疾病皆离不开痰，治疗以祛痰为基础。施丁莉等[35]发现痰在支扩病程中占有重要地位，从“肺为贮痰之器”这一中医理论论述痰的产生，以及临床上化痰法的应用，发现支扩从痰论治效果显著。

邱磊等[36]将桑白皮汤联合西医常规治疗作为中药组与西药常规治疗作为的对照组在急性加重次数、患者的临床症状和生活质量、肺功能、不良事件的发生等方面进行对比，从而得出结论桑白皮汤联合西医常规治疗支扩痰热壅肺证能够显著改善患者的临床症状、活动能力、耐力和心理状态，且安全性良好。之后其基于网络药理学发现桑白皮汤治疗支气管扩张症具有多成分、多靶点、多通路的网络化互作特点[37]，多成分通过调控与支扩病理生理密切相关的一系列信号通路，发挥抗氧化应激、抗炎、肺损伤保护等多重调控作用。周亮亮等[38]发现清肺化痰解毒汤联合头孢哌酮/舒巴坦治疗支扩伴感染(痰热壅肺证)能安全有效地缓解患者症状体征，纠正外周血Th17/Treg免疫失衡。原庆等[39]探讨了国家级名老中医许公岩先生创制的苍麻丸治疗脾虚湿盛型支扩，发现具有升运脾阳、宣降肺气、推化痰湿作用的苍麻丸能显著患者咳嗽、咳痰症状，减少急性加重次数，疗效显著。蒋胜利等[40]采用具有清肝泻肺、止咳祛痰功效的黄芩泻白散辅助治疗支扩急性加重期患者，能明显改善临床症状、肺功能，抑制炎症反应，安全性良好，值得临床应用推广。

6. 小结

治疗呼吸系统疾病采用化痰法均能有效地改善患者的症状，提高患者的通气功能，较单纯西药治疗具有更好的疗效。在中医学整体观念、辨证论治体系指导下，可采用清热化痰、温化寒痰、健脾化痰、益气补虚化痰、祛瘀化痰等方法对证给予治疗。但目前的研究尚不完全，某些疾病的发病机制未能明确，且缺乏祛痰类中药具体作用机制的研究，因此，未来需将中医辨证用药与西医辨证用药相结合，明确祛痰类中药具体作用机制。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献