1. 引言

人口老龄化是难以逆转的社会性事实，将成为未来影响我国经济社会发展的长期性重大问题 [1] 。我国的人口老龄化形势严峻，老年人口规模巨大、增速快、高龄化明显，这一现象将在我国目前阶段和未来相当长的时间内成为主要挑战。预计到2050年，中国65岁及以上的老年人口将达3.8亿，占总人口比例近30% [2] 。在我国老龄化进程加快的背景下，失能人员数量随之增加，高龄化、失能失智化、少子化和“空巢化”成为我国人口与家庭发展亟待破解的新难题，催生巨大医疗健康保障需求。然而，护理方面的供给却不能满足老年人口的护理需求，护理费用高昂、护理人员缺失以及护理设施不足等问题日益突出，家庭护理功能的弱化导致其难以满足失能老年人的日常生活照护需求，给国家养老服务体系和健康体系的建设带来了巨大挑战。

为满足失能老年人的护理需求，缓解因长期护理负担过重而引发的社会风险，2016年6月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，试点开展以来，各地政府积极探索，出台系列配套措施为老年人提供生活照料和医疗护理。截至2023年6月底，长期护理保险参保人数约1.7亿人，累计超过200万人，享受的待遇累计支出基金约650亿元。目前试点工作已经取得阶段性成效，有效减轻了失能老年人家庭的经济和事务负担，同时促进了养老产业和健康服务业的发展。作为一种风险转嫁机制，长期护理保险政策经过七年的探索运行，其作用效果引起了社会各界的关注。本文使用2011~2018年CHARLS四期调查数据，运用双重差分法分析长期护理保险政策对老年人健康水平的影响效果，并通过讨论不同群体老年人的健康状况受政策影响的差异，探究长期护理保险政策带来的健康效果，以期为优化长期护理保险政策设计提供可靠的实证支撑，并试图探寻适合我国经济和社会发展的中国特色的新型照护模式。

2. 文献综述

目前我国长期护理保险正由试点阶段走向成熟阶段，作为典型的中国社会保障政策，长期护理保险试点政策吸引了多数学者的关注，关于其对老年人健康水平影响的实证分析比较丰富，不过研究尚存在争议。整理有关研究发现，对长期护理保险政策健康效果的研究，主要可以分为两种观点。

大多数研究认为，长期护理保险政策提高了失能老年人的健康水平。长期护理保险试点政策出台后，试点城市老年人健康水平基本维持平稳状态，未试点城市中老年人健康水平呈现下降态势，且与试点城市差距逐渐扩大 [3] 。长期护理保险政策的介入不仅提高了老年人的日常生活照料水平，还有效提升了老年人的医疗护理质量，从而带来了明显的健康效益 [4] 。在受到正式照料后，老年人的认知功能下降现象明显减少，长期护理保险政策在其中发挥重要作用 [5] 。居家护理补贴的实施使得70~80岁人群的三级医院门诊行为显著下降，医疗服务利用次数明显减少 [6] [7] 。长期护理保险的应用使职保和居保样本死亡率都有显著下降，且其产生的健康效果在重度失能群体中更加显著 [8] [9] 。此外，长期护理保险的引入改善了参保人对健康风险认知不足的情况，并引起了健康状况较差人群的关注，激发其了解失能风险、失能护理以及失能状态恶化的有关信息，从而间接提高了失能预防意识和健康预防的积极性 [10] 。

部分观点认为，长期护理保险会恶化被护理者的健康水平或者没有显著影响，造成该结果的主要原因在于护理服务的可及性与受益不平衡现象 [11] [12] 。长期护理保险政策的实施提高了医疗服务的可及性，增加了失能人员就诊的渠道，为失能人员提供了更便捷的就诊环境，从而改善了居民的自评健康。但居民的失能状况是一个长期状态，很难通过短期的医疗服务改变，因此长期护理保险政策的实施尚未直接改善居民的失能状况 [13] ，且长期护理保险政策待遇水平相对较低、实施时间较短，对参保老年人的自我评估健康和精神抑郁程度并未有明显的改善效果 [14] 。护理服务高昂的成本也使得低收入家庭的护理需求未能得到充分满足 [15] [16] 。另外，基于长期护理保险政策覆盖失能群体的身体脆弱性特点发现，在长期护理保险政策实施前后，身体健康状况较差的老年人身体机能并未有明显的改善，甚至反而有所下降 [17] [18] 。

3. 研究设计

3.1. 数据来源

本研究所使用的数据来自于2011年、2013年、2015年和2018年进行的四次中国健康与养老追踪调查(CHARLS)。CHARLS是一项全国规模广大、跨学科的社会追踪调查计划，于2011年启动，并持续两年一次，该调查项目覆盖全国28个省级行政区域，包括直辖市和自治区，共涉及150个县市和450个社区或村庄。调查涵盖个人基本信息、家庭构成与经济支持、身体健康、医疗服务使用情况等方面。老年人的失能风险较高，而长期护理保险政策主要针对老年人，CHARLS调查对象是45岁及以上的城乡居民，符合本文研究需要。同时，本文主要探讨长期护理保险政策对失能老年人健康水平的影响，CHARLS针对个人健康和抑郁状态的问题提供了详细的信息，因此本文选用CHARLS进行实证分析。

3.2. 实证策略

长期护理保险政策的实施作为一个准自然实验条件，本文采用双重差分法(DID)研究政策对参保老年人健康水平的影响。双重差分法不仅具有很强的适用性，而且能够有效避免遗漏变量或逆向选择偏差产生的内生性问题，通过比较政策实施前后“实验组”和“对照组”相关指标结果的差异，可系统评估长期护理保险政策的健康效果是否存在。基于此，本文构建DID基础回归，模型如下：

$Y_{ict}={\beta }_0+{\beta }_1{D}_{it}+\delta X_{it}+Z_{ct}\gamma +{\mu }_i+{\lambda }_t+{\epsilon }_{ict}$(1)

$D_{it}=trea{t}_i\times perio{d}_{it}$(2)

其中，i表示城市，t表示年份。treat_i为政策虚拟变量，period_it为时间虚拟变量，D_it为treat_i× period_it的虚拟变量，代表了政策实施时间和试点城市之间的交互作用。当城市i在t年实施了政策时，D_it的值为1，否则为0。X_it表示控制变量，μ_i为城市的固定效应，λ_t为年份的固定效应，ε_it为随机误差。

3.3. 变量定义

具体变量定义如表1所示。对于被解释变量，失能老年人的健康水平主要包括自评健康、客观身体健康和心理健康，其中自评健康通过健康状况打分进行测定，客观身体健康通过身体疼痛数量进行测定，而心理健康则通过抑郁程度进行衡量。核心解释变量为长期护理保险政策是否在该地区实施。初步将样本所在地济南、承德、吉林、荆门等17个国家及地方试点城市设为实验组，非试点所在地设为处理组，再引入时间变量做交叉项DID作为核心解释变量。参考多数文献做法 [19] [20] ，将年龄、性别、婚姻状况、户口、受教育情况、是否有医保等纳入控制变量。

4. 实证分析

4.1. 描述性统计

表2汇报了本文被解释变量和控制变量进行描述性统计的结果。全样本中，健康方面，老年人自评健康得分为2.935，趋向于“一般健康”，身体疼痛数量均值为4.533，表明总体老年人客观身体健康状况较差，抑郁指数均值为8.542，与国际抑郁情绪20分的临界值相差甚远，老年人心理健康状况良好。此外，试点城市中受访的老年人健康状况相对较好，自评健康得分略高于未试点地区，且身体疼痛数量及抑郁指数均低于未试点地区。控制变量方面，在所受调查的全部老年人中男女性数量相差较小，平均年龄为68~69岁，差距相对较小；受教育程度相对较低，小学至初中的占比最大，持有农村户口、处于在婚状态比例的人员较多；拥有退休金的老年人相对较少，但将近97%老年人均享有医保，另外平均每位老年人至少患有一种慢性病。

4.2. 实证分析

基于上述研究策略，本文汇报了长期护理保险政策对老年人健康水平影响的回归结果，具体如表3所示。其中，模型(1)~(3)分别表示使用双重差分法对自评健康、客观健康和心理健康的回归结果。

注：*、**、***分别表示在10%、5%和1%的统计水平上显著，括号内为稳健标准误，下表同。

具体而言，长期护理保险政策实施显著提高了老年人的自评健康得分，改善了老年人的客观健康和心理健康水平。在表3的模型(1)中，长期护理保险政策使得老年人自评健康得分上升了0.087分，并且回归结果在1%统计水平上显著，这表明长期护理保险政策可以保障重度失能老年人的长期护理服务需求满足，显著促进了老年人自评健康水平的提升。模型(2)中，长期护理保险政策使得老年人身体疼痛数量降低0.646个单位，回归结果在1%显著性水平下具有统计学意义，说明长期护理保险政策对老年人的客观健康状况存在一定程度的改善作用，对其身体疼痛感产生了较好的缓解作用。模型(3)中，老年人抑郁得分下降0.407分，回归结果在10%显著性水平下具有统计学意义，说明试点地区中失能老人的长期护理服务得到了一定的保障，提升了老年人体面和有尊严的生活质量，切实增强了老年人的生活满意度、幸福感和获得感。

根据回归结果，表3中的各个控制变量基本都符合健康经济学理论预期。从个体特征来看，性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、是否参与医保等对老年人健康产生了显著影响。其中，男性比女性自评健康得分较高，已婚的老年人自评健康状况和抑郁状况相对更好。年龄对老年人自评健康产生了显著的负向影响，伴随着年龄增长，老年人健康状况日趋变差。受教育程度显著提高了老年人自评健康状况，拥有城市户口的老年人易获得良好的医疗资源，自评健康和心理健康明显提升。拥有退休金与老年人自评健康呈现正向显著相关。慢性病是影响老年人健康水平的重要因素，显著降低了老年人身体健康，导致老年人健康状况的恶化，且拥有慢性病的老年人身体疼痛数量和心理抑郁程度明显受到负面影响。

4.3. 稳健性检验

4.3.1. 缩尾处理

为了避免由于个别体的偶然行为对平均水平造成较大波动，本研究对处理组样本量较小的情况进行了缩尾处理。在重复进行DID回归的过程中，表4显示的结果表明，所得结果具有稳健性。此外，缩尾处理也可以减少对异常值的敏感程度，进行缩尾处理后结果基本一致。

4.3.2. PSM-DID

前文研究表明，长期护理保险政策对老年人健康水平具有显著的改善效果。然而，相较于理想实验，城乡居民受到政府规划、政策引导及居民政策理解能力等多种因素的影响，传统DID方法难以保证参加“实验组”和“对照组”样本的基本特征具有相似性，导致回归结果不符合随机分组假设，进而产生内生性问题 [21] 。基于此，本文进一步使用PSM-DID进行检验。图1报告了匹配前后各控制变量的散点图。匹配后各控制变量误差变小，表明通过倾向得分匹配一定程度上消除了样本选择性偏差。表4报告了基于PSM-DID方法的估计结果，可以发现，经过倾向得分匹配消除选择性偏差之后，长期护理保险政策对老年人健康水平的相关变量仍然产生显著性影响，进一步验证了基础回归结果的稳健性。

4.3.3. 排除干扰政策

如果在样本期间实施了其他相关医疗卫生政策，可能会对本文基准回归结果产生影响。在考虑已有研究和现实情况的基础上，通过查阅各城市的官方医疗卫生文件，部分试点城市及未试点城市在2013年到2016年都推行了大病医保政策。为排除大病医保政策对基准回归结果的影响，在回归式中，通过引入虚拟变量来表示大病医保政策的实施情况，以控制地区其他医保政策对估计结果的影响。基准回归结果如表5所示，控制大病医保政策后回归结果仍然显著，表明以上地区的大病医保政策并未对回归结果造成偏差。

4.4. 异质性分析

深入分析长期护理保险试点政策的异质性有利于为建立更加精细化的护理保险政策奠定基础。基于此，本文按性别(男性与女性)、地区(东部、中部和西部)及试点级别(国家试点与地方试点)三个维度检验长期护理保险政策对老年人健康影响的异质性，结果如表6所示。

相对于男性而言，长期护理保险政策更加显著地改善了女性的自评健康，而对于身体疼痛而言，长期护理保险政策均发挥着良好的效果，对于男性及女性都产生了较强的缓解作用。另外，长期护理保险政策对女性抑郁程度的改善为0.77个单位，且回归结果在1%水平显著，而对男性的抑郁程度几乎没有影响。可能的原因是失能的女性比男性的心理健康水平波动更大，而长期护理保险政策的介入能够为失能女性提供部分情感或是情绪上的支持。在地区差异方面，长期护理保险政策对于客观健康水平的影响在西部地区具有显著性，老年人身体疼痛数量明显下降，对东部地区的心理状况改善具有良好作用。具体分析原因，对于西部地区，国家一直倡导协调发展，实施西部大开发，强化其基础设施建设，努力提升西部地区医疗服务和水平，因此在政府和国家政策支持下，西部地区中老年群体确实能从长期护理保险政策中受益，基本医疗设施和水平得到了保障，基本解决看病难等问题，有效改善了生理健康水平。对于东部经济较发达地区，长期护理保险提供了更加优质的照护和陪伴，政策实施也并没有使子女忽略父母的心理需求，因此，东部地区老年人心理状况得到了显著提高。针对于试点级别，不论是国家试点还是地方自行试点地区，受政策影响的变化均较大，长期护理保险使失能老年人的基本医疗设施和水平得到了保障，显著地改善了国家及地方试点地区老年人的自评健康及心理健康，有效降低了老年人的孤独感。

5. 结论与政策建议

5.1. 结论

稳步推进长期护理保险试点政策是党中央、国务院应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是“十四五”规划健全多层次社会保障体系的重要安排。本文利用2011~2018年中国健康与养老跟踪调查(CHARLS)数据，实证检验了长期护理保险政策对参保老年人健康水平的影响，研究结论如下：第一，长期护理保险政策显著提升了老年人的健康水平，且结果通过了缩尾处理、PSM-DID等方法的稳健性检验。第二，长期护理保险政策对老年人健康水平的影响存在异质性。长期护理保险政策对女性自评健康及心理水平影响更加显著，对于西部地区老年人的生理健康影响相对较大，而东部地区老年人的心理健康则更容易受到影响。此外，不论是国家试点还是地方自行试点地区，长期护理保险政策均显著地改善了老年人自评健康及心理健康水平。结论进一步丰富并拓展了我国长期护理保险政策相关领域的研究，为推进长期护理保险政策从试点到全国范围内的推广提供参考。

5.2. 政策建议

基于以上研究及分析，本文提出如下政策建议：第一，扩大长期护理保险政策覆盖范围。长期护理保险政策有助于缓解家庭经济负担和照护压力，但从现有试点的实施方案来看，试点地区多为东部地区，中西部覆盖有限，且大部分试点地区仅将城镇职工纳入保障范围，而排斥了经济状况差、失能风险抵抗能力低的城乡居民，并未对重度失能、失智等弱势群体实施优待政策，应尽可能扩大参保范围，实现全人群覆盖，并重点关注特殊群体。第二，建立合理的待遇给付类型及给付水平。地方政府应根据经济发展水平及财政承受能力，整合各类涉老津贴及保险基金，适当合理调整长期护理保险待遇给付，明确保障对象及保障内容，重点保障长期处于失能状态的人群，最大化发挥长期护理保险优势，满足参保人群多元化、个性化的护理服务需求。第三，健全护理服务市场政策体系。建立健全并充分利用养老服务就业创业扶持政策和资金，搭建资源共享平台，通过政府购买服务、拉动资本等形成保险业务、护理服务相互促进的良性循环，并合理引导并鼓励有条件的失能人群选择专业养老护理机构，从而实现社会照护为失能家庭的长期照护问题保驾护航。

参考文献