1. 引言

王春娥是福建中医药大学附属第二人民医院肺病科主任医师、博士研究生导师，国医大师晁恩祥传承工作室负责人，从事临床与科研工作30载，精于临床，慎思明辨、发展创新，对中西医结合防治呼吸系统疾病尤其是OSAHS的治疗上有独到见解。王春娥主任认为虽然现代医学与传统医学对OSAHS的病因病机尚无统一定论，但临证治疗时发现该病患者大多存在气虚下陷证，认为大气下陷是其关键病机，主张以益气升陷、化痰开窍为法，并灵活运用经方辨证论治。笔者有幸跟随王春娥老师学习，收获良多。现将王老师辨治OSAHS经验撷取一二，以飨读者。

2. 病名

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，以长期睡眠时打鼾、呼吸顿停，导致反复的间歇性缺氧和睡眠结构紊乱为特征，是一种可造成全身多器官多系统损害的、甚至猝死的睡眠呼吸障碍性疾病。祖国医学对本病的认识及研究记载远早于现代医学，可追溯到2000多年前。在隋代以前，文献关于“鼾”的记载，仅是将其视为其他疾病的兼症或体征而提及，并未当做是一种单独的疾病专门论述。《素问·逆调论》云：“不得卧而息有音者”指出睡眠时呼吸有音，这是关于该病症状的最早描述 [1] 。张氏所著《伤寒论》载：“风温为病……多眠睡，鼻息必鼾。”外感风热病邪，可致“鼾”，作为外感热病的兼证首次出现 [2] 。隋代巢元方在《诸病源候论》首次将“鼾症”作为一个独立的疾病提出，称为“鼾眠”，并对其病因病机进行详细阐释 [3] 。2019年陈志斌等专家著成的《鼾症中医诊疗专家共识意见》中提出“鼾症”病名，是指睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病 [4] 。

3. 病因病机

中医学者认为，鼾症的发生可由先天禀赋异常，气道不畅、呼吸不利所致；或因饮食不节、过食肥甘厚味、喜嗜酒酪，痰湿上阻于气道，壅滞不畅而发；或因外感六淫，感受风温热邪，灼津成痰，咽喉肿胀壅塞、气血痹阻，亦可感受风寒湿之邪，引动痰湿，诱发或加重。但难以解释的是：同一个病人在清醒和睡眠时都存在上述病理状态，但为何清醒时(尽管一样的体位)不会打鼾和呼吸暂停，而在睡眠时就会发生呢？王春娥老师通过查阅既往中医文献，结合多年治疗鼾症的临床经验，认为张锡纯的“大气下陷”理论可以更恰当地解释这种睡眠时发病的特殊病机。大气即宗气，名异而实同，功能有二：一为诸气之纲领，包举肺外，循咽喉，贮存于胸中，经任脉上达而充养头目官窍，司呼吸之枢机，鼓动肺脏之呼吸以通天地之气，气化脏腑中之浊气，维持机体生命活动。故凡语言、声音、呼吸之强弱，与大气之盛衰息息相关。二为周身血脉之纲领，贯心脉而行气血。肺司呼吸，人之所共知也。肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气，临证细心体验，方知在呼吸间进出之气外，别有气贮存于胸中，以鼓动肺脏之呼吸。而此气能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、形体动作，莫不赖乎此气。此气一虚，必然会出现息道闭塞不通与呼吸异常。《正蒙•神化》云：“气有阴阳。”阳主动，具有向上运动的属性，发挥推动、兴奋的作用；阴主静，阴性凝敛，具有向下运动的属性，发挥沉降，收敛的作用。大气亦有阴阳之分，白天(清醒时)人之大气以阳气为主导，气道亦受阳气的调控，即使气虚仍具有兴奋、向上的特性，尚可维持咽喉部肌肉保持紧张不至于下陷；夜里(睡眠时)阳气潜藏，阴气生长，主收敛沉降，使虚者下陷，无气或少气行走于息道，导致打鼾和呼吸不利，这与现代医学认为OSAHS的发生与上气道扩张肌疲劳下垂、塌陷闭合相关的认识相符 [5] [6] 。此外，张锡纯所言大气下陷者：“呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。气虚而陷，或下陷过甚者，无气包举肺外以鼓动其辟之机，其人可见呼吸顿停，昏然罔觉，所以不病而猝死也。”与现代医家研究OSAHS患者的打鼾、低通气、呼吸暂停，四肢乏力，精神不振，嗜睡，智力记忆力减退，甚至夜间猝死之临床表现基本吻合 [7] 。大气亏虚，走息道司呼吸功能失调，而见打鼾和呼吸不利之症。《灵枢•刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”气虚无力贯通心脉，统摄周身血脉失职，促生脉中瘀血产生，心脉不畅，气血津液不能有效灌注全身，导致神志精神的改变，亦有劳倦的症状。故临床上可见鼾症患者常伴有四肢乏力、精神不振、记忆力下降，注意力难以集中等症状。大气斡旋全身、统摄三焦气化。此气虚，三焦气化失司，肺通调水道失责，脾健运不利，肾气化无能，津液不循于正道，形成“痰湿、水饮”；痰浊瘀血团聚，使气道更加阻塞，气流出入而拍击作响，更增打鼾，呼吸不利甚至呼吸顿停之表现。故王老师认为鼾症的根本病机是胸中大气虚陷。

4. 治疗经验

中医学治病理念强调整体观念、辨证论治，鼾症患者复杂性高的特点决定了其选方用药应该个体化。但王老师认为万变不离其宗，立足于鼾症患者均存在气虚下陷的的共同病机，治疗上当以益气升陷、化痰开窍为基本法，临证以升陷汤化裁治疗，别具匠心，疗效肯定。

升陷汤是张锡纯为治大气下陷所创，药物组成：黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻。方中黄芪，味甘，气薄而味浓，有益气升阳之功。气虚得此可补，气陷得此可升，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，是本方君药；升麻、柴胡，引生发之气上行。柴胡引少阳清气左升；升麻引阳明清气右升，它们如两根绳索，将下陷之气提升起来，共为臣药；知母甘凉质润，制约黄芪温燥之性，防伤阴液和气升太过，为佐制药；桔梗为使，载药上行至胸中，并取桔梗祛痰泄浊、利咽之功，宣通肺脾之气上升之路，使气息得续，津夜得化。咽喉为肺脾两系津气升降出入之关，关门得开，则气行得顺矣；全方益气升陷，以防止上气道扩张肌疲劳，抑制气道下垂塌陷，与西医的无创气道正压通气(CPAP)治疗机理类似 [8] 。此外，王老师认为在鼾症诊治中亦不能忽视祛除痰瘀等病理产物的重要性。在益气升陷之时，常加用化痰开窍之品如胆南星、石菖蒲、郁金。石菖蒲和郁金乃王老师常用药对之一，石菖蒲辛苦而温，功能开窍醒神、化湿豁痰；郁金辛苦而寒，功能清心凉血，解郁开窍。二药相伍，一气一血，一温一寒，相互促进，开心窍，豁膻中，拨动微阳，荡浊瘀，化散群阴，令痰瘀阻遏之处顿开，气道通畅，清阳上达九天之巅，神明开朗。并效张仲景用药之法，“添一证则添一药，易一证则易一药。”肥胖者加以荷叶、茯苓、泽泻等有助清阳利湿、增强减脂减重之功。夜寐不安、躁动梦多者，加柏子仁、远志养心安神。口干明显者，加石斛、太子参养阴益气。平素易汗出者，加浮小麦、五味子以益气敛阴止汗；肢冷畏寒、夜尿频数等阳虚证候明显时，加益智仁、菟丝子等以温肾固本。平素脾胃虚弱者，可加陈皮、海螵蛸、姜半夏等以健脾和胃。

5. 验案举隅

林某，女性，76岁，以“打鼾1年余”为主诉，于2023年2月16日求诊王春娥教授。患者缘于1年余前始反复于睡眠时打鼾，近6个月来鼾声如雷，时断时续，家人发现有呼吸暂停，常夜间憋醒，晨起头晕、咳嗽咳痰、白天嗜睡，神疲乏力，伴有记忆力下降，注意力难以集中，夜尿频数，大便稀溏，纳可。舌质暗，边齿痕，苔白微腻，脉细弦。有高血压、慢性萎缩性胃炎等既往史。多导睡眠监测(PSG)示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(AHI：53.7次/时)；夜间重度低氧血症，最低血氧饱和度66%，饱和度低于90%时间147分钟。中医诊断：鼾症(气虚下陷证)；西医诊断：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、重度低氧血症。建议每日佩戴CPAP呼吸机治疗，患者拒绝，要求中药治疗。治法：益气升陷，化痰开窍；处方：升陷汤化裁，具体方药如下：黄芪18 g，知母9 g，柴胡6 g，升麻3 g，桔梗6 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，姜半夏9 g，泽泻12 g，海螵蛸15 g，党参10 g，丹参12 g，甘草片6 g。14剂后复诊，患者诉白天嗜睡、乏力等症状好转，余无明显不适。效不更方，上方去丹参加红景天益气活血通脉，续进3个月。2023年6月08日复诊：患者诉夜间打鼾及憋醒次数明显减少，晨起无口干、咳痰，白天精神可，无乏力，夜尿0~1次/夜，余无不适，舌质暗，苔白微腻，脉细弦。守方每月服7天，续进4个月。2023年10月12日复诊：患者诉夜间偶有打鼾作声，声调较低，无憋醒，日间神清，纳寐可，二便调，复查PSG测定示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中度低氧血症、最低血氧饱和度84%、末梢血氧饱和度低于90%时间10.3分钟。考虑患者症状明显缓解，PSG指标明显改善，故其后亦宗此法，每月服药7天，本月随诊无诉不适。

按：本案患者眠时鼾声频作，故为鼾症，结合PSG监测结果可明确诊断为重度OSAHS。患者年近八旬，脏腑功能减退，大气生成乏源，虚而下陷，既不能上走息道以行呼吸，又无力运行气血，痰瘀自生，使口鼻、咽喉等上气道肌肉失于支撑濡养而松弛塌陷，加之痰浊瘀血更加加重气道阻滞，表现为打鼾、眠中气息时不接续，呼吸顿停；气血运行不畅，肌窍所养，痰瘀蒙蔽清窍，神明为之蒙翳，故见白天嗜睡、记忆力减退、乏力等症；大气虚陷，气化失职，津液不循正道，流注肠道，而见大便稀溏，夜尿频数；舌质暗，边齿痕，苔白微腻，脉细弦，皆为气虚下陷之象。故王老师在治疗上以益气升陷、化痰开窍为法，方选升陷汤。在原方基础上增党参加强益气补脾之效；增石菖蒲、郁金祛痰化瘀通窍道以治标；又因患者为老年女性，血液循环较慢，更易形成瘀血，阻塞脉道，故以丹参、红景天加强活血通脉之功；患者平素脾胃虚弱，纳食不耐寒热，且服药周期长，恐药伤胃影响依从性，故增姜半夏、海螵蛸制酸和胃。结合日常调护，防治并重，致升者不复陷，气道通畅，气机调畅，痰瘀得去，则诸症改善得以收功。

6. 结语

OSAHS (鼾症)是一种常见的、可造成全身多器官多系统损害的、潜在致命的慢性睡眠呼吸障碍性疾病。现代医学尚缺乏治疗OSAHS的西药，主要以佩戴呼吸机治疗为主，在经济负担、患者依从性等方面存在一定局限性。王春娥老师经过长期临床工作总结与思考，从疾病的特点出发探索鼾症的病机为胸中大气下陷，并灵活运用升陷汤化裁，能够明显缓解患者的临床症状，改善睡眠呼吸异常指标，证实了中医治疗鼾症的优势。

基金项目

福建省自然科学基金(2023J01819)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献