摘要:目的：评估噻吗洛尔、卡替洛尔降眼压预防LASIK术后屈光回退的有效性。方法：运用Reviews Manager 5.3对术后裸眼视力、屈光度、等效球镜度、眼压、角膜曲率、角膜厚度、diff值等数据进行meta分析。结果：纳入13篇文献，共1532例2443眼。Meta分析结果显示：与对照组相比，试验组裸眼视力更佳(MD = −0.05, 95% CI (−0.06, −0.04))，屈光度更小(MD = 0.56, 95% CI (0.52, 0.60))，等效球镜度数更低(MD = 0.24, 95% CI (0.18, 0.29))，眼压较低(MD = −1.09, 95% CI: (−1.72, −0.45))，角膜曲率更低(MD = −0.22, 95% CI (−0.36, −0.09))，角膜厚度无明显差异(MD = −1.52, 95% CI (−5.78, 2.74))，diff值更小(MD = −10.47, 95% CI (−11.32, −9.62))。结论：洛尔类降眼压药物对预防LASIK术后屈光回退确有疗效。
Abstract:OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of timolol and carteolol in lowering intraocular pressure to prevent refractive regression after LASIK. METHODS: Meta-analysis of the data on postoperative naked-eye visual acuity, refraction, equivalent spherical lens degree, intraocular pressure, corneal curvature, corneal thickness, and diff value was performed using Reviews Manager 5.3. RESULTS: Thirteen papers with 1532 cases and 2443 eyes were included. Meta-analysis showed that com-pared with the control group, the test group had better naked-eye visual acuity (MD = −0.05, 95% CI (−0.06, −0.04)), smaller refractive error (MD = 0.56, 95% CI (0.52, 0.60)), and lower equivalent spherical lens diopters (MD = 0.24, and 95% CI (0.18, 0.29)), lower IOP (MD = −1.09, 95% CI: (−1.72, −0.45)), lower corneal curvature (MD = −0.22, 95% CI (−0.36, −0.09)), and no significant difference in corneal thickness (MD = −1.52, 95% CI (−5.78, 2.74)), the diff value was smaller (MD = −10.47, 95% CI (−11.32, −9.62)). CONCLUSION: Loroidal IOP-lowering drugs are indeed efficacious in preventing refractive regression after LASIK.
1. 引言
屈光回退指在屈光角膜手术后一段时间内，屈光度较刚术后增加 [1] ，出现治疗效果减退、裸眼视力下降的现象，是LASIK (准分子激光角膜原位磨镶术)术后常见并发症之一 [2] 。LASIK手术作为传统的屈光手术凭借其良好的安全性、预测性及有效性的优势，目前仍是众屈光手术的主要选择之一 [3] [4] 。因此，在临床工作中应重视如何防治LASIK术后出现屈光回退。降眼压作为常见术后措施之一，具有一定疗效，其中噻吗洛尔、卡替洛尔这类β受体阻断剂是降眼压药物的常见选择，然而由于目前并没有文章具体说明以上两种药物的区别点，故本文同时检索噻吗洛尔、卡替洛尔降低眼压对于预防LASIK术后屈光回退的临床疗效，客观公正地评估该类眼药水的有效性，以利于更好地指导临床治疗。
2. 材料与方法
2.1.纳入标准
1) 研究设计：噻吗洛尔、卡替洛尔对于预防LASIK术后屈光回退的临床疗效随机对照试验，语言限于中、英文。
2) 观察对象：接受LASIK屈光手术的患者。
3) 干预措施：治疗组术后即使用噻吗洛尔或卡替洛尔降眼压药物滴眼配合常规术后滴眼液，对照组采用常规术后滴眼液或1周后再加用降压作用的眼药水滴眼。
4) 结局指标：裸眼视力、屈光度、等效球镜度、角膜厚度、角膜表面曲率、眼压、diff值。
2.2. 排除标准
1) 与本次研究无关的文献；2) 存在质量问题的文献；3) 样本量过少的文献等。
2.3. 检索策略
主题词与自由词结合。
2.3.1. 计算机网络检索
中国知网、中华医学知识库、维普、万方、PubMed、Cochrane图书馆等数据库，降眼压对LASIK术后屈光回退疗效分析。同时追溯纳入文献参考文献。
2.3.2. 检索时限
建库至2023年5月31日。
2.3.3. 中文检索词
降眼压；屈光回退；近视；噻吗洛尔；卡替洛尔；LASIK；准分子激光角膜原位磨镶术。
2.3.4. 英文检索词
Reducing intraocular pressure、refractive regression、LASIK、myopia、intraocular pressure。
2.4. 文献筛选
将检索到的文献导入NoteExpress软件初筛查重，依据纳排标准进行筛选，剔除与本文研究不相关文献、样本量过少的文献。
2.5. 资料提取
提取内容：随机方法、基线比较、纳入研究的基本情况、干预方法、结局指标：裸眼视力、屈光度、等效球镜度、眼压、角膜厚度、角膜曲率、diff值等。
2.6. 文献质量评价
采用Cochrane系统评价员手册对文献进行偏移风险评价，包括：随机分配方案、隐蔽分组、对患者和医生实施盲法、对结果评价实施盲法、不完整结果数据、选择性结果报告、其他偏倚。
2.7. 统计分析
Table 1. General features of included studies
表1. 纳入研究一般特征
注：1：裸眼视力；2：屈光度；3：等效球镜度；4：眼压；5：角膜厚度；6：diff值；7：角膜曲率。
采用Reviews Manager 5.3进行meta分析，可信区间95% (CI)，I2检验纳入研究异质性，I2> 50%则存在比较明显异质性；选用随机效应模型合并纳入研究指标效应量；反之则选用固定效应模式合并；采用效应量MD (均数差)进行Meta分析，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交为差异显著。最终结果以森林图、漏斗图呈现。
3. 结果
3.1. 文献检索与质量评价
3.1.1. 文献检索结果
Figure 1. Literature screening flow chart
图1. 文献筛选流程图
通过检索共获得文献152篇，其中英文文献71篇，中文文献81篇，发表时间为建库至今，剔除重复文献26篇，阅读文章标题和摘要删除不属于本研究的文献、无法获取原文的文献105篇，删除样本量过少、治疗型文献8篇，最终纳入13篇文献，共1532例2443眼，其中试验组763例1217眼，对照组769例1226眼，如图1所示，纳入研究一般特征见表1。
3.1.2. 纳入研究质量评价
所纳研究中均做到盲法，均按照随机分配原则分为试验组与对照组，基线一致，无偏离预定干预措施，无选择性报告风险，所纳文章未明确分配隐藏的方法。研究偏移风险评价如图2、图3所示。
Figure 2. Bias risk assessment for included studies: bias risk ratio map
图2. 纳入研究的偏倚风险评估：偏倚风险比例图
Figure 3. Bias risk assessment for included studies: bias risk summary map
图3. 纳入研究的偏倚风险评估：偏倚风险总结图
3.2. Meta分析结果
3.2.1. 裸眼视力
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 91%, P < 0.000001)，因此采用随机效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD(均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，具有统计学意义[MD = −0.05, 95% CI (−0.06, −0.04)]，如图4所示。试验组裸眼视力较对照组更佳。
Figure 4. Meta-analysis results of naked eye vision after treatment
图4. 治疗后裸眼视力的Meta分析结果
3.2.2. 屈光度
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 96%, P < 0.00001)，因此采用随机效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，实验组前后具有统计学意义[MD = 0.56, 95% CI (0.52, 0.60)]，如图5所示。试验组屈光度较对照组更低。
Figure 5. Meta-analysis results of diopter after treatment
图5. 治疗后屈光度的Meta分析结果
3.2.3. 等效球镜度
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 63%, P = 0.03)，因此采用随机效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，实验组前后具有统计学意义[MD = 0.24, 95% CI (0.18, 0.29)]，如图6所示。试验组等效球镜度较对照组更低。
Figure 6. Meta-analysis results of equivalent spherical lens after treatment
图6. 治疗后等效球镜度的Meta分析结果
3.2.4. 眼压
异质性检验显示，结果存在较高的异质性I = 94%，因此采用随机效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，差异有统计学意义[MD = −1.09, 95% CI: (−1.72, −0.45)]，如图7所示，试验组眼压较对照组更低。
Figure 7. Meta-analysis results of intraocular pressure after treatment
图7. 治疗后眼压的Meta分析结果
3.2.5. 角膜厚度
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 0%, P = 0.48)，因此采用固定效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P > 0.05且观察合并效应量后的菱形与无效线相交，实验组前后不具有统计学意义[MD = −1.52, 95% CI (−5.78, 2.74)]，如图8所示。
Figure 8. Meta-analysis results of corneal thickness after treatment
图8. 治疗后角膜厚度的Meta分析结果
3.2.6. Diff值
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 96%, P < 0.00001)，因此采用随机效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，实验组前后具有统计学意义[MD = −10.47, 95% CI (−11.32, −9.62)]，如图9所示。试验组diff值较对照组更小。
Figure 9. Meta-analysis results of Diff values after treatment
图9. 治疗后Diff值的Meta分析结果
3.2.7. 角膜曲率
异质性检验显示，结果存在较高的异质性(I2= 0%, P = 0.88)，因此采用固定效应模型，且该指标各组的评价标准相同，采用效应量MD (均数差)进行Meta分析。结果显示，P < 0.05且观察合并效应量后的菱形未与无效线相交，实验组前后具有统计学意义[MD = −0.22, 95% CI (−0.36, −0.09)]，如图10所示。试验组角膜曲率较对照组更小。
Figure 10. Meta-analysis results of corneal curvature after treatment
图10. 治疗后角膜曲率的Meta分析结果
4. 讨论
LASIK屈光手术是矫正近视的主流手术之一，术后效果存在一定局限性，屈光回退作为该术的常见术后并发症 [18] [19] [20] ，不仅让临床工作者困惑，也会让患者产生不良情绪，包括生理及心理上的不满，严重者甚至会影响手术效果，造成医疗纠纷。目前针对术后并发屈光回退的有效方法是在患者眼表基础条件较好的情况下行增强术，但仍存在其局限性，经查阅相关文献，如牟章兵 [21] 等人采用降眼压药物治疗屈光回退，在短时间内效果明显，但一旦停药甚至会出现反弹，造成视力下降、屈光度增加、角膜曲率增加，因此对待屈光回退，我们重在预防。虽然降眼压药物对治疗已经出现屈光回退的患者稳定性较差，但其确实证实了，它一定程度上证明了角膜前膨是屈光回退的重要因素 [22] [23] ，因此除了术后常规的滴眼药水和日常良好用眼习惯的培养，如何利用降眼压药物预防LASIK术后屈光回退值得深究。
本文系统地对已进行相关研究的文章进行分析，本文主要分析术后3个月、6个月的情况，分析结果显示在术后增加降眼压药物对于裸眼视力、屈光度、等效球镜度、眼压、角膜曲率、diff值均有统计学意义，而对于角膜厚度则无明显统计学意义 [24] 。由此可见降眼压药物确实对LASIK术后屈光回退有一定作用 [25] ，其机制可能是术后降低眼压，使眼压维持在一个较低水平，从而避免将角膜处于前膨的状态 [26] ，让角膜能在正常状态下恢复重塑，增加角膜曲率与屈光度的稳定性，以这个机制预防屈光回退的发生。例如Singh等 [27] 发现应用噻吗洛尔能够使角膜后表面曲率降低，角膜前突减少，降低屈光回退。
虽然本文发现降眼压药物可以对LASIK术后屈光回退起到一定作用，但其作用机制还处于推论阶段，并未得到实验证据的有效支持，且每篇文章术后开始滴降眼压药物的时间与持续疗程并不一致，无法得到一个常规的术后方案。此外，各个研究只证实了短期作用效果，未长期追踪，亦未有固定的治疗周期，因此无法确证在长期范围内疗效情况，并且未说明增加降眼压药物存在的风险，无法给予参考给临床工作者评估每位患者是否适合采用这种方法，或者采用这种方法会带来何种弊端。并且，由于目前并没有文章具体说明以上该类不同药物的区别点，无法评估该类眼药水的差别，仅能从一个大方向说明其有效性，还需后续研究者进行相应的临床观察。
本次研究的局限性：1) 本次纳入研究干预措施、样本量、疗程、开始时间的差异，导致异质性较高，对研究结果产生一定影响。2) 纳入研究的术后病人，由于个人的用眼习惯不一致，也可能导致不同程度的屈光回退，从而对研究结果产生一定影响。3) 各个研究均缺乏对试验组的不良影响分析，将来研究可增加该项目，以便更好、更安全地投入临床。4) 本文只收集了术后3个月、6个月的术眼情况，并且由于个体差异较大，在长期内产生屈光回退的原因多种多样 [28] [29] ，无法证实其长期疗效。
5. 总结
综上所述，通过在LASIK术后在常规滴眼液的同时增加噻吗洛尔、卡替洛尔的降眼压滴眼液，有利于稳定术后角膜曲率、屈光度，有利于提高术后效果，特别是对于高度近视患者与角膜本身较薄，不适合开展增强术的患者，能发挥预防大于治疗的优势，在预防并发屈光回退上发挥一定作用 [30] ，对LASIK术后的临床用药具有一定指导意义。
基金项目
项目编号2022432。
NOTES
*通讯作者。