1. 引言

因胃失和降，气逆于上导致呕吐，使胃内容物从口而出的病证 ‎[1] 。关于呕吐病的诊治，历代医家都对其病因病机，治法方药进行了探讨，但是关于呕吐病的针灸治疗却鲜少有系统的总结，金匱的病症，亦可以用各种针灸诊疗方法进行治疗，有研究表明针灸治疗呕吐病疗效明确，毒副作用小，完全可以采用针灸疗法结合方药进行系统治疗 ‎[2] 。因此，本文采用对呕吐病的条文提炼结合各种针灸疗法，从而总结拓展呕吐病的临床治疗途径。

2. 总纲

2.1. 成因与脉症

《金匱要略》中认为饮邪致呕和虚寒胃反二者是呕吐的成因。原文中说：先呕却渴者，此为欲解。原文解释水饮内停与心下，使得胃失和降，导致上逆为呕。此为支饮停与心下，这种类型的呕吐表现为口渴饮水，饮后呕吐，或者呕而不渴。虚寒胃反的原文中说到：病人如果为数脉，数脉当有热，当消化水谷精微，却呕吐者。是何原因？师曰：已发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消穀，胃中虚冷故也。如果脉象为弦脉，当属虚证，胃气没有尽消，早晨吃的东西傍晚吐了出来，这就是胃反，寒气在上，医者却从下医治，而今脉反为弦脉，因此是虚证。首先论述误汗胃阳虚形成的胃反呕吐，可知这种脉象为假热证，其次论述误下而导致的胃阳不足形成的胃反，医者当其为里实证用苦寒攻下之法，损伤胃阳，从而引起朝食暮吐，暮食朝吐等现象。至此，呕吐在金匱要略中的成因有两个水饮停与心下，饮邪致呕以及虚寒胃反两种。

2.2. 金匱要略呕吐病的治疗禁忌

张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治十七》即言“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。意思是如果经常呕吐的人有痈脓，那就不要从呕吐治疗，只要把痈脓除去病可自愈。首先提出“不可治呕”的情况经常呕吐之人，要先查出呕吐的本因。若有痈脓，那么痈脓就是本病，我们只要把本病除去，那么呕吐这个标症即可自行痊愈。我们把痈脓当成一个例子，只要有病邪停留体内，都不能只治呕吐，防止体内留滞病邪，使正气被损伤 ‎[3] 。正气祛邪的反应包括呕吐这一症状，因此我们要辩证的看待，不可以只从呕吐来论治，呕吐治好，但是却把痈脓留在体内，会引起其他病邪 ‎[4] 。另如条文“病人如果想吐，不可用下法”。解释了另外一种情况，病邪在上时，我们要引邪外出，不能用下法，如果引邪入里，则将导致脾胃损伤，加重病情，或者变生他病。因此呕吐的病因病机在金匱要略中的解释为，呕吐虽然是一种病，但是也是正气祛邪的现象，我们需要当查明本病，辨证治疗，不能只治呕吐 ‎[5] 。临床中要仔细辨证。

3. 虚寒性呕吐的针灸证治

3.1. 虚寒性呕吐的主穴

在金匱要略中虚寒性呕吐分为三个证型包括肝胃虚寒的茱萸汤证，阴盛格阳的四逆汤证，虚寒胃反的大半夏汤证。总体来说虚寒性呕吐病程长，发病较缓，时作时止，呕吐物不多，腐臭味不甚。但在针灸治疗方面，对于虚寒性呕吐的针灸治疗，主要治法还是为和胃降逆，理气止呕。所以我们以胃的俞募穴，下合穴为主。主穴的选择为中脘，胃俞，内关，足三里。毫针刺内关，中脘，胃俞，足三里。

首先内关穴为手厥阴心包经之络穴，通于手少阳三焦经可沟通表里两经，疏通三焦气机，主宽胸理气、降逆止呕为八脉交会穴通于阴维脉 ‎[6] 。隋代巢元方在《诸病源候论·呕吐侯》曰：“呕吐的患者，是因为脾胃有邪气，谷气不治所为也，如果胃腑受了邪气，则胃气上逆引发呕吐”指出呕吐病位在胃，与三焦气机密切相关 ‎[7] 。因此，内关穴既能沟通表里二经，又能调节上中下三焦的气机，统调全身气血，从而治疗胃腑病症，达到理气通络，和胃降逆止呕。

其次位于犊鼻下三寸的足三里也为治疗呕吐的主穴之一，足阳明胃经合穴是足三里，胃腑的下合穴也是足三里，足三里穴在临床上经常用于治疗胃肠道疾病，足三里主治便秘，胃痛，腹泻，呕吐，腹胀，噎嗝胃肠道疾病。足三里具有降逆止吐，补益胃气的功能。针刺足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，对中枢性胃肠道反应具有较好的防治作用 ‎[8] 。

中脘穴属于胃之募穴，八脉交会之腑穴，而且还是任脉的腧穴，它位于上腹部，脐中上四寸，主治胃痛，腹胀，纳呆，呕吐，吞酸，呃逆，小儿疳积等各种脾胃病。中脘穴具有，理中焦，合胃气，调节升降，降逆止吐之功。中脘穴浅层布有第八胸神经前支的前皮支和腹壁浅静脉的属支，深层布有第七、八肋间神经前皮支的内侧支 ‎[9] 。针刺中脘穴可以增强肠蠕动，加快胃肠道的血液循环，更好发挥调节升降的功能 ‎[10] 。

胃俞穴为胃之背俞穴，中脘属于胃之募穴，二者俞募相合理气和胃止呕。胃俞穴为治疗呕吐的主穴之一，胃俞穴属于第十二胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，主治胃脘痛，呕吐腹胀，肠鸣等胃肠病证。胃俞穴属于脏腑经脉之气输注于背部，针刺胃俞穴可以调理气机，疏通郁滞，调和肠胃从而达到和胃降逆的目的 ‎[11] 。

3.2. 配穴的选择

首先《金匱要略》中对虚寒性呕吐分成了三类，第一类型肝胃虚寒原文中说“呕而胸满着，茱萸汤主之”。其次是“干呕，头痛，吐涎沫茱萸汤主之”。呕而胸满属于胃阳不足，寒饮内停，导致胃气上逆。而下一条为肝经寒气上泛所致，总体治以温阳散寒，降逆止呕为主。首先胃阳不足寒饮内停导致呕吐我们配上脘，公孙。上脘位于上腹部脐中上四寸，前正中线上，本就可以治疗脾胃系的病症。如果想达到温中散寒，和胃降逆的功效艾灸中脘胃首选。公孙穴为脾经络穴，联系胃经。如《针灸大成·八脉图并治症穴》中载：“脾胃虚冷，呕吐不已：内庭、中脘、气海、公孙”；公孙穴具有健脾和胃，降逆止呕，平沖降逆，缓急止痛的功效。可用于治疗呕吐，食不下等胃气不降之病症 ‎[12] 。

金匱要略中阴盛格阳为虚寒性呕吐的第二种类型。原文中有“呕吐的患者，脉很弱，小便再次通畅，身体微微发热，出现厥证者，难治，四逆汤主之”本条说明呕吐已经导致阳气虚损，阳亡欲脱的程度，所以我们需要温阳救逆，我认为不仅要加入治疗脾胃虚寒的脾俞穴和神阙穴，还要加入急救要穴人中，内关等回阳救逆。脾俞穴为背俞穴之一，其性属土，位于第十一胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，脾胃为后天之本，气血化生之源，神阙穴为脐中，神阙穴是任脉和冲脉相交点，与督脉互为表里 ‎[13] 。神阙穴是五脏六腑之本，元气藏身之根 ‎[14] 。艾灸神阙穴可以起到补阳益气，温中散寒之功。 ‎[14]

金匱要略中虚寒性呕吐第三种类型为虚寒胃反，主要症状为朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化等。胃反呕吐其实为，脾胃虚寒，不能腐熟水谷，因此我们需要温养胃气，降逆润燥。因此我们针药结合，采用大半夏汤，首先白蜜润燥滑肠再加上配穴脾俞，神阙来温胃散寒。

4. 虚寒性呕吐的其他针灸疗法

4.1. 灸法

研究表明隔药灸和隔姜灸都对虚寒性呕吐有一定疗效。呕吐的基本病机是脾胃升降功能失调，以胃气上逆为主 ‎[15] 。李辉在文章中采用隔药灸治疗，选择肝俞，期门，章门进行隔药灸，其中肝俞穴可以明显提高患者消化功能，改善恶心呕吐症状 ‎[16] 。常见的呕吐外治法中，隔姜灸是其中之一，隔姜灸祛邪不伤正，扶正不留邪，而且十分安全有效。患者在进行神阙，中脘，内关及足三里隔姜灸及迟发性呕吐例数明显减少 ‎[17] 。《素问·举痛论》记载：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”艾叶具有温阳散寒的功效，因此针对虚寒性呕吐有较好疗效。

4.2. 揿针

揿针是由短针发展而来，是一种皮下埋针的工具。它通过对腧穴施以持久微弱的刺激，达到治疗疾病的目的 ‎[18] 。研究表明通过对双侧足三里，内关皮下埋针，长时间留针达到养卫阳，活血补气，缓解疼痛，标本兼治的目的 ‎[19] 。《素问·离合真邪论篇》也有“留针静至，如果已气至为条件，等待经气而至，可能要等到太阳落山了”，说明揿针没有必要要求即时得气，可以静留之后，调气。研究表明内关按压联合皮下留针对于恶心呕吐有很好疗效。操作简单，尤其适用于畏惧针灸的患者。

4.3. 耳针法和穴位注射法

选取胃，贲门，食道，交感，神门，脾，肝。每次选穴3~4穴。毫针刺，中等刺激，埋针或者压丸法。穴位注射选取中脘，足三里，用维生素b1或者b12注射液每穴注射0.5~1毫升，每日或者隔日一次。

5. 小结

金匱要略中的虚寒性呕吐，需要温阳散寒，和胃降逆，理气止呕。所以采用主穴中脘，胃俞，足三里，内关。再根据不同证型加以配穴，寒邪客胃配上脘，公孙；肝经寒气上泛加肝俞，太冲；脾胃虚寒加上脾俞，神阙；当需回阳救逆时配急救要穴。总之，我们需要随证治之，不可拘于书本上所写，灵活进行辨证，针药结合，从而达到更好的疗效。

参考文献