1. 引言
带状疱疹是一种由感染水痘–带状疱疹病毒引起的急性病毒性皮肤病，皮损消失1个月后仍有神经痛即为带状疱疹后遗神经痛，其主要表现为灼烧样、针刺样、电击样、撕扯样疼痛，呈持续或间歇性发作，同时可伴有紧缚感、瘙痒感等 [1] 。有些患者甚至会伴随乏力、纳差、眠差、抑郁或局部汗出等自主神经功能紊乱的症状，心理、生理、生活质量均受到不同程度的影响。已有研究发现年龄与PHN的发病率呈直接正相关，80~89岁年龄段PHN发病率为42.9%，高于60~69岁发病率近2倍，老年人由于机体免疫功能低下，就诊时间不及时或合并有基础疾病等，更易受累，神经再生修复也更为缓慢 [2] 。现临床多用活血化瘀、通络止痛的方法治疗PHN [3] ，虽能针对性缓解疼痛主症，但对于老年患者的PHN往往难以根治，由此经方辨治、从整体着眼显得更为必要。
2. 经方对于PHN的认识
经方不仅仅指的是《伤寒论》这类书籍所记载的方剂，它是六经八纲思想指导下的方证相应学说，也是以方证理论为核心的医学体系。胡希恕先生认为辨方证是辨证的最尖端，理应先辨六经，再辨方证，做到方证对应，方能治愈疾病 [4] 。PHN症状看似单一，疼痛为其主症，似无所辨，病虽在局部，但患者其他症状亦不容忽视，往往是审证合宜的要着，遂应着眼整体、深切病机，此即“随证治之”，依据症状反应而辨治也。酌古鉴今，仲景之书亦重视于方证辨证的同时进行病因辨证 [5] ，临床多可见瘀血、痰饮、水湿、食积等病因病理产物兼夹于主证，对证情的变化、转归等均施以影响。PHN多兼夹瘀血，在舌脉、皮损及症状上均有体现；挟携水饮则现食欲不振、口干不欲饮、胸闷不舒、倦怠乏力等症；如若有宿食积累则见呃逆反酸、大便不通等。经方治疗应依次辨清病位、病性，再将四诊搜集的诸症、舌脉表现进行统一，使其不相背离，惟其如是，深谙经方辨证之旨，方可获“金钥投锁”之效。
3. 临床验案举隅
患者，女，79岁。因“右侧胸肋部、腹部疼痛1月余。”于2021年4月2日于我院门诊就诊。患者1月前右侧胸肋部起疱疹伴疼痛，在他院诊断为带状疱疹，经西医常规治疗后水疱吸收，皮疹消退，但疼痛反复，迁延不愈。
一诊：5月10日，右侧胸肋部、腹部疼痛，恶寒，纳差，口干不欲饮，胸满闷，下肢轻度水肿，大便日1行。舌淡红薄苔，脉沉。辨证为厥阴证，方用柴胡桂枝干姜汤、真武汤及瓜蒌红花散加减：柴胡12 g桂枝10 g干姜10 g酒黄芩10 g天花粉10 g牡蛎15 g龙骨15 g炙甘草6 g附片15 g瓜萎皮20 g炒瓜萎子10 g红花6 g赤芍15 g白术30 g茯苓15 g，共7剂，水煎服，1日1剂，分两次温服。
二诊：5月17日，右侧胸肋部、腹部疼痛减轻，恶寒减，余症同前。效不更方，前方加蜈蚣1条，继服7剂；
三诊：5月24日，疼痛、畏寒、胸闷、小腿水肿减轻。晨起口苦，仍咽干不欲饮，咽部有痰，大便日数行，舌淡红，脉沉细。方用真武汤合瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌红花散加减，具体处方为：附片20 g茯苓30 g炒白芍30 g干姜10 g麸炒白术30 g瓜萎皮20 g炒瓜萎子10 g红花10 g蜈蚣1条薤白30 g姜半夏30 g，7剂
四诊：5月31日，胸闷减，昨晚胸闷仅轻度发作，下肢肿胀基本消退，眼眵，舌红白苔，脉沉。以柴胡桂枝干姜汤合真武汤加减治疗，处方如下：柴胡12 g桂枝10 g干姜10 g酒黄芩10 g天花粉10 g牡蛎15 g炙甘草6 g附片15 g赤芍15 g麸炒苍术15 g茯苓15 g当归10 g桔梗10 g红花6 g蜈蚣1条，共7剂。
五诊：6月7日，右侧肋部摩擦时疼痛轻，胸闷下移，眼眵，胃痛，面肿，下肢肿，足凉，舌淡红白苔，口中和，脉沉。方用真武汤合枳实薤白桂枝汤加减：附片15 g茯苓30 g炒白芍30 g干姜6 g麸炒白术30 g红花6 g瓜萎皮10 g姜厚朴24 g麸炒枳实10 g薤白15 g桂枝10 g，共7剂
六诊：6月14日，疼痛部位减少，胸闷稍减，足凉减，口苦减轻，眼眵未减，眼周肿胀，胃痛，大便偏稀，舌淡红白苔，脉沉。方用厥阴证代表方乌梅丸加减，方药：乌梅15 g细辛3 g干姜6 g桂枝10 g花椒3 g黄连片3 g当归10 g党参15 g关黄柏6 g附片15 g炙甘草6 g红花6 g麸炒苍术15 g茯苓15 g赤芍15 g，共7剂。
服乌梅丸7剂后胸闷明显减轻，眼眵减少，口苦、胃痛胃凉、足凉均有明显好转，疼痛部位些许浮动，眼周、小腿仍肿胀，大便日3行稀，舌淡红白苔。维持原方，并酌情加量细辛、干姜、当归，嘱服14剂以善后。患者再来复诊时诉疼痛基本消退，足凉已，活动后胸闷症状减轻，大便较前成形，眼眵，但眼周、小腿仍稍肿胀，胃部不适或疼痛，舌淡红白苔，脉弦。守原方不变，稍作加减，嘱患者继服7剂。1月后随访，患者诉疼痛完全消失，未再复发，余症基本好转。
4. 按语
“病有无热恶寒者，发于阴也”，又根据胡老辨证方法 [6] ，“阴性证除外表里者，即属半表半里阴证”，患者恶寒、无明显热象可察，辨证为半表半里阴证，即厥阴病，胸闷、水肿、口干不欲饮等均为夹水饮之状。首诊选用柴胡桂枝干姜汤强壮和解，合真武汤行水退肿。虽未见明显瘀血象，但半表半里为诸脏器所在之地，邪气聚积于此，脏腑功能失调，痰饮、瘀血等病理产物易生，遂仍加用瓜蒌红花散化痰散结、祛瘀止痛。胸满闷对应柴桂姜汤条文中的“胸胁满微结”，柴胡剂善于疏泄、轻善宣通，胸膈结滞之胸满闷多用之效如桴鼓，用疏泄之柴胡、散结之生牡蛎、温阳之附桂姜对症投之，药机合宜。《伤寒明理论》曰：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”，言真武汤为温肾阳制水泛之佳品，方中附子为君药，温心、脾、肾阳，补火助阳、散寒止痛，白术、茯苓共为臣药，燥湿健脾，赤芍敛阴护阴、缓急止痛，制约附子辛热之性，以免阴液挫伤；又因有寒饮停滞胸中，只能用干姜之温，不能用生姜之散，故生姜易干姜。二诊加用蜈蚣以搜风活血，通络止痛，蜈蚣等虫类药因存在毒性，现医家往往用之畏如蛇蝎，其实不然，蜈蚣作为血肉有情之品，《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，痛甚适当加蜈蚣、全蝎等飞灵之类，辅效若神。
三诊见患者痰饮虽减但尤盛，咽部有痰，有无形转为有形之势，须用豁痰去饮之力更强的瓜蒌薤白半夏汤，祛痰兼开胸并治。瓜蒌皮、瓜蒌子合用可代替瓜蒌实，瓜蒌一类性寒，能行气导滞，清肺化痰；薤白、半夏性味辛温，能温阳散结、燥湿化痰、宣畅胸中气机，同制瓜蒌寒性；三者“寒温并用”，以“温”为主，使胸中阳气得通，痰饮得化，瘀血得散，胸闷得解。
病久寒郁化热，热邪上冲，熏发眼睑而致眼眵附着，呈“上热”之象，然胸闷轻度发作、小腿水肿轻等“下寒”症状虽减但尚未消失，前方清热之力尚不能够，四诊转而改用柴桂姜合真武清上热、温下寒，当归、红花养血活血、散瘀止痛，蜈蚣通络消肿止痛。关于桔梗一味，《本草经疏》有云：“伤寒邪结胸胁，则痛如刀刺，辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸症自退矣”，临床使用桔梗主治外感咳嗽、咽喉肿痛、肺痈吐脓为多，但它在治疗胸满胁痛、痢疾腹痛等方面的功用不可忽视，桔梗性味辛温，归肺、胃经，主升发调气，可散邪止痛，擅治邪结胸胁之疼痛、闷胀不舒等 [7] 。
正虚邪进，正胜邪退，患者水湿之邪深重，而正气又尚未完全鼓动，水湿固着，难以速去，故患者水肿症状易反复，阳虚不能温煦故足凉，继服真武汤温助肾阳，加量白芍、茯苓、白术，增强祛湿化饮的功力。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，……，枳实薤白桂枝汤主之”，前诊运用瓜蒌薤白半夏汤治疗胸闷因其程度不重，范围局限，而今胸闷部位下移，范围扩大，又胃痛，考虑为中虚有寒停饮所致，用枳实薤白桂枝汤温补脾胃，驱散水饮，平冲降逆，更为合拍。
六诊可见口苦、眼眵等半表半里少阳证，又见胃痛、胸闷、足凉、便稀、脉沉等虚寒证，半表半里少阳证并见虚寒证则为半表半里厥阴证，呈现一派寒热错杂、上热下寒之象。患者高龄，经治日久，虚寒症状仍存，一症虽消，一症又起，可谓沉寒痼冷，迁延难愈。乌梅丸为平调寒热，燮理阴阳，疏调气机之方，较柴桂姜汤更适于下寒尤重、机能沉衰的患者，颇有疗效。“病痰饮者，当以温药和之”，附子、干姜、细辛、花椒、桂枝等一众辛温药温中温下，驱散寒饮、振兴机能；黄连、黄柏苦寒清上热；当归、党参养血补虚，助正气来复；最妙在于乌梅，其酸甘化阴以补益养阴，酸敛柔平以固脱降逆，又能御辛温药之悍耳，防大汗伤津液矣；因患者体内水饮较重，故加用茯苓、苍术利水渗湿，红花、赤芍活血止痛；炙甘草补益心脾、缓急止痛、调和药性；诸药合用，寒热并调，确为“有是证，用是方，用是药”也。
5. 小结
由此可见，临床证情纷繁复杂，须“求同存异”，善于总结规律，才能举一反三，触类旁通。中老年人的PHN中医多认为是气滞血瘀，不通则痛或气血虚损，不荣则痛，“瘀血”该致病因素受到诸医家重视，可用瓜蒌红花散对应治之。程钟龄在《医学心悟》中载其“治肝气躁急而胁痛，或发水疱” [8] ，孙一奎在《医旨绪余》中也盛赞瓜蒌红花散治疗带状疱疹有佳效 [9] 。瘀血、水饮等病理因素确为辨方证的重要武器，然不可仅依靠病因辨证，宜先辨六经，继辨方证，同时结合病因辨证，切忌“舍本逐末”。临床可察，老年人免疫功能低、体质更弱或基础疾病多，更易罹患此病，且初诊即可表现为阴证，多为三阴三阳合病 [10] ，易兼夹瘀血、寒饮等邪，局部表现为红斑、丘疹、结痂、疼痛、灼热、瘙痒等，整体可表现为疲倦乏力、四肢厥冷、身重水肿等阴证，亦或是口干口苦、恶心呕吐、口不欲食等阳证，用药须寒温并用，切勿囿于PHN多为毒邪羁留、热毒为患的观念，一并使用寒凉药清热解毒，则挫伐正气，邪更深入，易生变证矣。由于中老年人机能沉衰为多，附子、干姜、桂枝等温阳振奋的药物不必惧用，既可温化痰饮，又能振奋机能、恢复阳气、开表外出，如此正气既复，邪气得清，诸症自愈。
目前西医治疗PHN的主要手段为抗病毒、止痛、抗抑郁、营养神经、激素治疗、调节免疫等 [11] ，但是容易产生嗜睡、恶心、呕吐、乏力、震颤等诸多副反应，且只是以缓解疼痛、提高生活质量为要着，不能完全治愈。而中医从经方理论、六经辨证论治的角度，往往屡获奇效，为其得以彻底根治提供了实践可能。老年人PHN的辨证论治须以“扶正祛邪”为核心理念，忌陷入“治标不治本”的胶柱鼓瑟中，表证为多须使“营卫和调”，阴证为多需让“机能复兴”，同时要注意固护脾胃，保存津液，留得生机。经方的运用绝非止于其条文的机械套用，其方证相应的理念移至皮病常取效如响。身处临床，我们应发仲景经方之精微，将局部辨证和整体辨证相结合，不拘泥于眼前所见，审证入微，于整体中把控机转，随证化裁，方能投之精准也。