1. 引言

结直肠息肉是常见的消化系统疾病，是结直肠癌癌前病变 [1] ，结直肠癌作为全球危害性的消化系统癌症，其早期诊断和治疗方法至关重要，因此，早期内镜下切除结直肠息肉可以降低结直肠癌发病率，能够显著减少结直肠癌的患者数量 [2] ，这也被广泛认同，并且正在被越来越多的医疗机构采用，努力探索出更加科学、安全、高效的治疗方法，从而减少结直肠癌的患者数量，正在成为当前的社会热点。

结直肠癌的转归及预后，与病变分期密切相关。结直肠癌局部进展期5年生存率约为70%，若发生远处转移，结直肠癌晚期5年癌症生存率仅为12%，且生活质量低。早期结直肠癌大多数可获得良好预后，5年生存率达90% [3] ，并且大部分进行结肠镜治疗可获得根治。大多数结直肠癌的演化都会按照“腺瘤–癌变”的规律来推演，但是癌症的早期阶段可能会持续5~10年，因此，早期的诊断和治疗就显得尤其关键 [4] 。根据腺瘤–癌序列，腺瘤性息肉已被确定为导致CRC的主要癌前病变 [5] [6] 。研究表明，使用粪便潜血试验(FOBT)或结肠镜进行筛查可将癌症的发病率由30%降低至8% [7] 。因此，目前预防结直肠癌的最有效策略是在结肠镜检查时筛查并切除癌前息肉 [8] 。

随着医疗事业的飞速发展，内镜下息肉切除技术日新月异。根据息肉的大小、部位、形态及不同的病理组织学类型，内镜下息肉切除术主要有以下几种：冷圈套器切除术(Cold snare polypsectomy, CSP)、热圈套器切除(Hot snare polypsectomy, HSP)、内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)、内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submuc osal dissection, ESD)、活检钳夹术(Cold forcep biopsy polypsectomy, CFP)、活检钳夹术氢离子凝固术(Argon plasma coagula tion, APC)等。热圈套器息肉切除术是结直肠息肉常用的治疗方法。但高频电切采用高频电流原理，会造成电凝损伤，电凝术后造成的伤口属于烧灼伤，可累及黏膜下组织，会导致组织细胞变性坏死，进一步可能发展为迟发性出血、穿孔等术后严重并发症 [9] ；对于不同类型的息肉，对内镜医师的电外科学通电模式等相关知识及经验要求较高，会因切除经验及水平不足导致内镜治疗时间过长等 [10] ；同时电切易造成切除病变电灼损，导致切除标本的质量欠佳，进而影响病理组织学评估，在术后指导相应的处置时易发生偏差 [11] 。研究发现，冷圈套器息肉切除术因其完整切除率高、迟发性出血及迟发性穿孔发生率低、操作简单(不需电凝甚至黏膜下注射)、耗时短、伤口愈合快，抗凝治疗的患者发生并发症低等诸多优点，目前已较广泛应用于临床 [12] 。冷圈套器息肉切除术已广泛被西方国家应用于(微)小结直肠息肉切除治疗，且欧洲胃肠镜学会(ESGE)指南明确指出1~9 mm结直肠小息肉采用冷圈套器息肉切除术 [13] 。在美国指南当中对于10~19 mm无蒂息肉，建议使用圈套器息肉冷切或电切除术(有或无黏膜下注射) [14] 。未明确指出用冷切除术。显然，在未来，冷切技术将成为内镜下息肉切除手术的主流方法。

2. 结直肠息肉及息肉冷切除术分类

结直肠息肉是非黏膜下病变，起源于上皮组织，是一类从肠道黏膜表面突出到肠腔内的隆起。其分类及分型方法：1) 形态学分型：巴黎分型(见表1)，根据息肉内镜下的形态学特征分类；2) 病理组织分类：分为腺瘤性息肉(管状、绒毛状、管状绒毛状)、广基和传统锯齿状息肉、息肉增生性息肉、炎性息肉等；3) 性质分型：即NICE分型(见表2)，根据NBI下息肉颜色血管结构、表面结构、病理类型四项进行分型 [10] 。

结直肠息肉冷切除术可分为单纯型结直肠息肉冷切除术(冷活检钳夹术和冷圈套息肉切除术)、复合型结直肠息肉冷切除术(活检钳夹术联合黏膜下注射(Cold forcep biopsy Endoscopic mucosal resection, CF-EMR)和圈套内镜黏膜冷切除术(Cold snare Endoscopic mucosal resection, CS-EMR)。

3. 冷圈套器息肉切除术现状及进展

早期试验证实，冷圈套器息肉切除术是一种安全有效的方法，可用于切除小息肉 [15] [16] ，冷圈套器息肉切除术开始流行，现在在日本和西方国家广泛用于微小息肉和小息肉(即≤10 mm)切除，即使息肉较大(平均大小为20 mm)，冷圈套器切除术也具有良好的安全性 [17] 。

1992年，冷圈套器息肉切除术首次被报道为一种无需电切术即可切除结肠小息肉的新技术 [18] ，且息肉切除率高 [19] 。多项调查研究显示，由于内镜医师对冷圈套器息肉切除技术的认识尚不全面且操作习惯各不相同，因此冷圈套器息肉切除术在临床并应用并不广泛，相关研究统计显示仅在切除结直肠小息肉时占比26.6%~55.2%的患者使用了CSP。为了深入探究冷圈套器息肉切除技术的最新发展，本文将对其在临床实践中的应用情况进行全面总结：

3.1. 结直肠微小息肉(≤5 mm)及结直肠小息肉(6~9 mm)

有研究显示结直肠镜检查过程中发现的结直肠息肉近90%为微小息肉，且在这些微小息肉中有49%为腺瘤 [19] 。目前，对于微小息肉的冷切除技术有冷活检钳除术和冷圈套器切除术。多项研究显示CFP切除微小息肉的完全切除率偏低，在39%~75.9%之间 [20] 。荟萃分析包括所有比较CSP和CFP的随机对照试验，表明CSP的完全切除率明显高于CFP [21] 。因此2020年USMSTF推荐结直肠微小息肉(≤5 mm)首选CSP，仅在部分技术上CSP切除较困难或不可行的 ≤ 2 mm息肉可考虑CFP [22] 。

近年来，冷圈套息肉切除术(CSP)在日本、欧洲和美国被广泛用于治疗 < 10 mm的结直肠息肉。有许多关于CSP和热圈套器息肉切除术(HSP)的比较研究，并检索了四份荟萃分析报告 [23] [24] [25] [26] 。经过系统的分析，CSP组与HSP组在完全切除率、术后出血及息肉恢复率上没有显著的差异，而且CSP组的手术时间更加短暂，这表明CSP技术可以有效地治疗小于10 mm的结直肠息肉。日本的一项前瞻性研究报告了使用CSP切除307个结肠腺瘤性息肉(<10 mm)，并通过切除伤口和周围1~3 mm的正常黏膜来评估CSP的疗效。结果显示，CSP的不完全切除率仅为3.9%。回顾性研究也证实，CSP没有延迟性出血或穿孔并发症，只有3.4%的术中出血需要内镜干预才能轻松处理。这是一种安全有效的治疗小型结直肠息肉(<10 mm)的措施。此外，研究报告称，CSP的治疗时间明显少于HSP，组织学显示，在粘膜下血管损伤中，CSP明显少于HSP，延迟出血率也低于HSP。因此，美国和欧洲内镜学会建议CSP作为 < 10 mm无蒂结直肠息肉的首选治疗方法 [22] 。

冷圈套内镜黏膜切除术(cold snare Endoscopic mucosal resection: CS-EMR)无需使用高频电而直接利用圈套器机械切割组织，是一项新的结合了黏膜下注射水垫的冷圈套切除技术。2018年，一项研究发现，采用CSP技术切除6~9 mm结直肠腺瘤息肉的成功比常规热圈套内镜黏膜切除术更加优异，其成功切除比例为8.5%，远远低于1.5%。

Ito等人做了相关研究 [27] ，比较CSP与HS-EMR切除 < 9 mm结直肠息肉术后标本，评估其切除深度与层次，结果发现CSP与HS-EMR比较，在完全切除的标本当中，切除层次达到黏膜下层的分别占9%和92%。可见CSP与HS-EMR相比，切除深度较浅，不完全切除率较高。当年，Papastergiou等 [28] 人进行的一项前瞻性随机对照非劣性研究，比较了CS-EMR和HS-EMR治疗6~10 mm结直肠无蒂息肉的疗效，结果表明，两种方法的总体组织学完全切除率相近(92.8%比96.3%)，而术中即刻出血的情况则没有明显的统计学差异(3.6%比1.2%)，这一结论为临床提供了一种有效的治疗方法。经过CS-EMR治疗，6~10 mm结直肠无蒂息肉的疗效显著优于HS-EMR，且无延迟出血和穿孔的发生。研究显示在CSP基础上使用黏膜下注射能否提高完全切除率 [22] 。

3.2. 无蒂结直肠大息肉(≥10 mm)

Hewett等 [29] 学者曾提出冷圈套息肉切除术对于息肉大小有没有限制这一疑问，他们认为随着冷切除技术的发展，即使对于较大的病变，也可能不需要高频电切除。Chandrasekar等 [30] 对于 > 10 mm无蒂结直肠息肉冷切除的研究，纳入八项研究包括522个息肉(平均17.5 mm)的汇总分析显示，冷切除的术后出血率为0.5%，完全切除率为99.3%，总体复发率为4.1%，综合分析结果显示冷切除对于 > 10 mm无蒂结直肠息肉有良好疗效。尽管分片CSP对于 > 10 mm有一定的临床价值，但Hirose等 [13] 回顾性分析1006例经CSP切除的结直肠息肉，≥10 mm息肉与 < 10 mm息肉比较，组织学提示边缘不确定的发生率显着升高(40.6% vs 27.7%, P = 0.007)，可见CSP在组织学完全切除率存在一定的局限性。与HSP相比，CSP完全切除率具有相似的完全切除率，还可减少延迟出血，缩短手术时间，越来越多的用于无蒂结直肠大息肉(10 mm~15 mmIs, Isp)的切除 [23] 。

4. 冷圈套器息肉切除术(CSP)的有效性与安全性

尽管冷圈套器息肉切除术通常导致少量的立即出血，出血通常来自毛细血管，因为小息肉通常不包含大血管，而且几乎总是快速自发地停止。与热圈套器息肉切除术或内镜黏膜切除术相比，冷圈套器息肉摘除术还可减少延迟出血 [31] [32] ，缩短手术时间 [31] [32] [33] [34] 。然而，冷圈套器息肉切除术后息肉取出失败和收集过程中小样本碎裂可能会引起对切除是否完整的担忧 [35] [36] 。

最近有几个关于CSP与HSP相比的安全性和有效性的报告。尽管CSP延迟出血的发生率较低，但完全切除率较低已成为近期关注的问题 [37] 。较低的完全切除率可能会增加局部复发率，这可能需要较长的侵入性手术才能进行充分治疗。不用说，整个胃肠道的息肉切除术需要R0切除术，定义为病理边缘为阴性的整体切除术。关于安全性，HSP后延迟出血的发生率 < 1%被认为是不可避免的 [38] 。

比较HSP和CSP的疗效和安全性的主要观察指标包括完全切除率、息肉取出率、延迟出血、穿孔、术后炎症反应和手术时间等。

4.1. 完全切除率和息肉取出率

Shinozaki等人比较了冷热圈套器息肉切除术的息肉取出率和完全切除率，作为荟萃分析的主要结果指标 [38] 。七项研究 [33] [33] [34] [35] [36] [37] 中包括息肉取出率，其中四项研究涉及完全切除率 [33] [36] [37] 。比较热圈套器息肉切除术和冷圈套器息肉切除术，前者的息肉回收率接近97% (97%:97%, P = 0.60)，而后者则没有显著差异 [38] 。

两项研究 [38] [39] 将“完全切除”定义为息肉切除部位边缘的阴性活检。其余四项研究将“完全切除”定义为病理边缘为阴性的整体切除(R0切除率)。比较热圈套器息肉切除术、冷圈套器息肉切除术，虽然它们的完整切除率基本一致(94%:95%, P = 0.31)，但是它们在细节上存在显著的差别。这种差别的产生，主要是由于它们在息肉的尺寸、圈套的选择、烧灼的深浅及完整切除的概念上存在着显著的区别。

4.2. 延迟出血或穿孔

Shinozaki等人也在7项研究的荟萃分析 [24] 中比较了冷圈套器息肉切除术和热圈套器息肉摘除术的延迟出血率。七项研究中只有两项在热圈套器息肉切除术后发生延迟出血 [31] [32] 。尽管热圈套器息肉切除术的延迟出血率高于冷圈套器息肉摘除术，但无统计学显著差异(患者基础：0.8% vs. 0%，P = 0.06，息肉基础：0.4% vs. 0%)。在抗凝患者中，我们前瞻性地比较了冷圈套器息肉切除术和热圈套器息肉摘除术治疗结肠息肉(直径达10 mm)的出血风险 [31] 。尽管继续使用抗凝剂，但冷圈套器息肉切除术未发生延迟性出血。相比之下，热圈套器息肉切除组有5名患者(14%)需要内镜止血(P = 0.027)。这种差异可能是由于组织学上的存在表明，与热圈套器技术相比，冷圈套器对粘膜下层动脉的损伤明显较少(22%对39%，P = 0.023)。结果显示，1.2% (2/172)的患者接受了两种冷圈套器息肉切除术，其中一种治疗结直肠息肉的直径小于10 mm，另一种治疗结直肠息肉的直径小于0%，而传统圈套器的直径小于2% (2/100) (P = 0.63) [40] 。经过本次研究，当息肉直径介于6~10 mm之间时，采用专用冷圈套器处理黏膜下动脉的损伤比传统方法低出(4.1% vs. 16%, P = 0.009)。由此可知，冷圈套器息肉切除术在延迟出血方面对于服用抗血栓药物的患者比热圈套器息肉摘除术更安全。关于病理分析的相关研究也支持这样一种观点，即冷圈套器息肉切除术对更深的黏膜下层造成的损伤较小，不涉及更多的大血管，从而降低了冷圈套器切除术后出血的发生率 [41] 。

最近，直接口服抗凝剂在日本和西方国家普遍使用。然而，患者通常在接受结肠镜检查时停止直接口服抗凝剂。因此，在直接口服抗凝剂的患者中，可能很难获得冷圈套器息肉切除术后延迟出血的可靠数据。冷圈套器息肉切除术后穿孔尚未报道。

5. 结语及展望

对于小于10 mm的结直肠息肉，尤其是4~10 mm范围的结直肠腺瘤，应考虑采用冷圈套器息肉切除术。对于8~10 mm息肉的切除，与使用传统圈套器相比，使用专用圈套器的冷圈套器息肉切除术提供了更好的结果。尽管冷圈套器和热圈套器息肉切除术具有相似的回收率和完全切除率，但热圈套器切除术的延迟出血率更高，尤其是服用抗血栓药物的患者。最近，宽视野逐段冷圈套器息肉切除术已应用于无蒂大结肠息肉，无论是否有粘膜下注射 [42] [43] [44] 。在未来，结直肠息肉冷切除术不仅用于直径 ≤ 10 mm小息肉治疗，也将会普遍用于10~15 mm息肉的切除治疗。

经过近年的研究，冷息肉切除术已经成为一种治疗结直肠息肉患者的安全有效的治疗手段，它具备动作简单、耗时短、副反射小、疗程短、安全系数高的优点，已经被全球范围的内镜医生广泛采用，为结直肠息肉患者带去更加安全、有效的诊疗结果。随着冷息肉切除术的普遍应用，息肉的整体切除率、息肉的回收技术、切除息肉的器械的优化、并发症的早期识别、早期干预、早期干预措施的实施，都成为当今临床实践中的重点。因此，为了更好地实现冷息肉切除手术的效果，内镜医生应当持续努力，持续探索，持续更新。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献