1. 引言

“淋”之病名，始见于《内经》，书中指出淋证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金贵要略》中称其为淋秘，将其病机归为热在下焦。《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类雏形 [1] 。唐代《备急千金药方》《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种 [1] [2] 。而现代医学之泌尿系结石以小便内偶有砂石，排尿艰难，或排尿突然中断，少腹拘急，或伴有腰腹部绞痛，痛可累及外阴部，小便中带血等为主症 [1] ，与石淋病症状相同，至此可知，现代医学之泌尿系结石，即为古之石淋 [3] 。泌尿系结石是临床多发病，因湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，尿中晶体煎熬，聚为沙石而发 [1] 。主要表现为尿中夹沙石，排尿涩痛，或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚或牵及外阴，尿中带血。李智杰教授系湖北中医药大学硕、博士研究生导师，二级教授，主任医师，中华医学会脑病分会委员，曾获武汉市有突出贡献中青年专家、武汉市中青年中医名师、湖北省中青年知名中医、武汉市“213人才”等称号，主持参与国家级、省市级科研项目十余项。李教授从事中医临床和科研工作30余年，对泌尿系结石的诊治经验丰富，见解独特。笔者有幸跟从李师学习，现将其诊疗思路及处方经验记载如下。

2. 治疗经验

2.1. 因结石之大小论治

泌尿系结石大小不一。中医治疗通常以0.8 cm与1 cm为界限。结石直径小于0.8 cm根据其症状、体征、舌脉辨别其证型属湿热型、气滞型、血瘀型或脾肾亏虚型，对证施治以清热利湿、行气导滞、活血化瘀、补脾益肾，使结石随尿液排出体外。结石直径0.8~1 cm之间则需根据病情谨慎使用中医疗法。若患者疼痛不甚，病情进展缓慢，其治疗可在上述辨证施治的基础上，通过扩张输尿管、增加输尿管蠕动排出沙石。李师根据多年临床经验运用地龙扩张输尿管、重用清热利湿药物增加输尿管蠕动以排泌尿系结石常可见良效。地龙属虫类药物，为血肉有情之品，性善走窜，搜风剔络。具有清热定惊、通络、平喘、利尿功效，归肝、脾、膀胱经 [4] 。叶天士云：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类” [5] 。均证明地龙具有舒筋活络以扩张输尿管，清湿热邪之效。现代药理研究表明清热利湿药具有增加输尿管蠕动作用 [6] 。故辨证施治基础上用地龙扩张输尿管、重用清热利湿药增加输尿管蠕动可排出0.8~1 cm泌尿系结石。若患者疼痛较甚，病情较急，可予外科碎石治疗后中医药辅助排石。结石较大，超过1 cm时，亦建议外科碎石治疗后辅助中医药疗法排出砂石。

2.2. 因结石之部位论治

泌尿系结石根据位置分上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石包括肾结石、输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石 [7] 。相比较而言上尿路结石发病率高于下尿路结石 [8] 。泌尿系结石所处的不同位置决定了不同治疗方案。肾结石分肾盂结石、上盏结石、中盏结石、下盏结石。肾盂结石一般采用超声波、钬激光外科碎石治疗后中医药辅助疗法使结石随尿液排出体外。上、中盏结石无法自行排出者可通过中医辨证施治，予清热利湿、行气导滞、活血化瘀，排出结石，病程较久伤及正气，补脾益肾以标本兼治，驱邪不伤正。无法通过单纯中医治疗排出体外的上、中盏结石，可通过外科碎石治疗后中医辅助治疗助石排出。肾下盏位置较低，且为深深的洞状，结石不易排出，为碎石后结石残留的好发部位。肾下盏结石可在中医排石治疗基础上通过改变体位(如倒立)而改变肾下盏的相对位置，使结石随重力及尿液排出 [9] 。输尿管结石、膀胱结石、尿道结石可引起尿路梗阻，进而导致剧烈疼痛、肾积水、尿路感染和肾功能不全 [10] [11] [12] 。其治疗原则是最大程度的消除结石以解除尿路梗阻，缓解上尿路扩张和尿液积聚，同时控制感染进展，保护肾功能 [13] [14] 。使用中医疗法清热利湿、活血化瘀。现代药理研究表明，活血化瘀药物具有抗菌、消炎作用，且可影响结石结构；清利化湿药可增加输尿管蠕动 [6] 。配伍紫花地丁清热解毒，消炎止痛；酌加行气导滞药疏通气机。诸药合用以使结石随尿液排出体外。

2.3. 排石的时机选择

泌尿系结石因肾与膀胱气化不利，湿热蕴结下焦，煎熬尿液日久聚沙成石。初起结石较小时多无明显不适症状，仅在体检中发现存在结石，此期可通过生活习惯的调整，运动饮食配合使结石排出体外，无需特殊治疗。当结石逐渐变大，阻滞尿道，则出现结石所处部位疼痛不适感，此时体内结石处于活动期，为结石治疗的最佳时期。

2.4. 运动饮食之配合

泌尿系结石成分主要以草酸钙为主 [15] 。故患者在选择食物方面，适当减少高草酸食物、高嘌呤食物的摄入，如菠菜、土豆、豆类、动物内脏等，这些食物可能会导致尿液中草酸盐、尿酸盐含量升高，加速病程进展。多饮水、多食蔬菜、水果。其次需患者保持良好的进食习惯，规律饮食，在日常进餐过程中，尽量细嚼慢咽，可以帮助食物研磨，利于食物消化吸收，减轻消化系统负担。泌尿系结石的发生，和饮水量少存在一定的关系，尿液浓缩后，尿沉渣可能形成结石。多喝水，多小便，可以促进一些尿沉渣排出，减缓泌尿系结石发展。嘱患者以药代茶，频频口服，药物作用的基础上促进新陈代谢，增加尿量，以助结石排出体外。嘱患者适当运动，利用重力及肌肉的蠕动促进结石的排出。

2.5. 经方化裁，特色用药

石淋之为病，因湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，煎熬尿液，日积月累结为沙石。其治疗以八正散为基础方加减。以八正散之瞿麦、萹蓄为君，清热利水通淋。臣以石淋要药“三金”——海金沙、金钱草、鸡内金清热利湿化石。根据现代药理研究证明，三金之金钱草、海金沙、鸡内金，具有清热利湿排石之功。而生鸡内金又兼具化石之效，如《医学衷中参西录》曰：“鸡内金为鸡之脾胃，中有瓦石铜铁皆能消化，其善化有形瘀积” [16] 。此外常佐以肉桂，辛甘大热，助膀胱气化；地龙，通经活络，扩张输尿管；结石易导致泌尿系黏膜损伤，配伍白及，收敛止血，消肿生肌，用于保护泌尿系黏膜；桔梗、杏仁取其宣肺之功，以“提壶揭盖”。如吴鞠通所言：“启上闸，化肺气，宣上即利下”。肺居高位，为华盖，主气，主行水，通调水道。宣肺也是为了如打开壶盖一样，使气机升降如常，则水自通 [17] 。同时须仔细辩证，患者临床表现有腰腹部闷胀疼痛，情志抑郁或暴躁易怒，或尿流中断，点滴而出，小腹膨隆，舌淡红，苔薄黄，脉弦数，等气滞之象，加厚朴、枳实行气化滞；表现为腰腹刺痛，固定不移，或可触及肿块，尿血紫黯，或夹有血块，舌紫黯或有瘀斑瘀点，脉涩，有血瘀之象者，加桃仁、红花活血化瘀；气滞、血瘀二者兼而有之，加川芎、延胡索活血行气化瘀；表现为小便淋漓不已，赤涩疼痛不甚，时轻时重，时发时止，腰膝冷痛，神疲乏力，病程缠绵，舌淡，脉细弱，为病程日久损及脾肾，加太子参、肉苁蓉健脾补肾。

3. 经典病例

初诊：患者李某，男性，50岁。2022.07.20首诊。正值大暑，自诉左侧腰部胀痛2周，加重2天。患者诉2周前无明显诱因出现左侧腰部胀痛，活动后加重，未予重视。2天前出现排尿涩痛感，尿道窘迫疼痛，大便秘结，纳一般，夜寐安，自诉既往肾结石病史。舌苔黄厚腻，脉滑。泌尿系彩超：双肾结石，左肾多发(0.4*0.8 cm)。处方：瞿麦10 g，萹蓄10 g，海金沙10 g，金钱草10 g，鸡内金10 g，泽泻10 g，桃仁6 g，地龙10 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，白及6 g，太子参10 g，桔梗10 g，枳实10 g，肉桂3 g，茵陈10 g，紫花地丁10 g。中药汤剂7付，日1付，水煎取汁400 mL，饭后代茶饮，频频温服。并嘱患者进行适当跳绳等运动。

复诊：2022.08.01复诊，自诉服药一周后，再未出现腰部疼痛及排小便不适感，大便每日一解，纳一般，夜寐安，舌红，苔黄厚，脉微滑。泌尿系彩超：未见异常。处方：上方去海金沙、金钱草、鸡内金、紫花地丁、仙鹤草、加巴戟天10 g。中药汤剂7付，日1付，水煎取汁400 mL，饭后分两次温服。嘱患者3个月后复查泌尿系彩超。

三诊：2022.10.28就诊，复查泌尿系彩超：未见异常。

按语：本案患者病发于暑热季节，又常年生活在武汉长江中游地区，气候湿润，夏季酷热，暑热蒸腾，湿热交结，侵袭人体，易导致湿热邪气蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，津液排出不畅，尿液潴留膀胱，湿热之邪煎熬之而生砂石，发为石淋。又因石阻气机，气机不畅，血行淤滞，气滞血瘀，不通则痛。患者为中年男性，未见虚象，且腰部疼痛急迫，急则治标，故治以通淋化石，清热利湿。首诊以瞿麦、萹蓄为君药，清热利尿通淋；臣以三金——海金沙、金钱草、鸡内金通淋化石，泽泻、茵陈、白茅根助君药清热利湿通淋；佐以肉桂助膀胱气化，桔梗宣肺，取提壶揭盖之意，再以枳实行气导滞，桃仁活血化瘀，地龙舒筋通络以扩张输尿管，白及保护黏膜，仙鹤草收敛止血以防止出血，紫花地丁清热解毒，消炎止痛，太子参益气健脾，驱邪而不伤正，诸药合用共奏清热利湿，通淋化石之功。二诊时泌尿系彩超示结石已排出，故去排石药海金沙、金钱草、鸡内金；未见疼痛遂去消炎止痛之紫花地丁；未见出血，去收敛止血药仙鹤草；患者纳一般，舌苔黄厚，脉微滑，体内仍留湿热之邪，故留瞿麦、萹蓄、泽泻、白茅根、茵陈等清热祛湿之品，加巴戟天温补肾阳以巩固疗效。李教授以清热利湿，通淋化石为基本大法，随证加减，调理半月后，患者恢复健康。三个月后复查泌尿系彩超，未见结石。

4. 结语

随着生活方式的改变，石淋已成为现代常见病、多发病，本病致死率不高，但其产生的剧痛及不良反应严重降低了患者的生活质量。李教授结合自身多年临床经验，根据石头的大小、部位、是否处于活动期运用不同的治法。通过中医药治疗清热利湿、行气导滞、活血化瘀、健脾补肾；药食结合，适当运动，结合李师多年临床经验，运用地龙扩张输尿管，桔梗、杏仁宣肺以“提壶揭盖”，白及保护泌尿系黏膜，仙鹤草收敛止血，紫花地丁清热解毒止痛，诸药合用使气机顺畅、管道通利，砂石才可顺利排出。

参考文献