1. 引言
随着社会的不断发展和生物–心理–社会医学模式的转变，人们更加认识到医学重知识技能和轻人文的现状及医学人文回归的重要性 [1]。临床护理思维作为护理专升本学生的一门必修课，对护生的临床核心能力的培养非常重要。其强调以病人为中心，应用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学来为病人提供有效的护理方案并解决问题，重视对病人护理过程中的人文关怀。目前临床护理思维课程教学主要以案例教学为主，强调对护生发现、分析、解决问题的能力的培养，但是往往忽视了对护生人文关怀能力的培养。叙事教育通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，记录反思日记等形式，并使专业教育与人文教育相融合，重视理论人文和交流沟通，有助于人文关怀品质的培养与提高，达到教与学的目的 [2] [3]。本研究尝试将叙事教育融入临床护理思维教学中，取得了一定效果。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
采用整群随机抽样的方法选取青岛市某民办高校2020级护理专升本4个班级共182名学生为研究对象，采用抛硬币方法抽取2个班护生为对照组(92人)，其余2个班为干预组(90人)。两组护生在性别、年龄、是否城市人口、是否班干部等一般资料方面比较，差异无统计学意义(p > 0.05)，具有可比性。两组学生所学过的基础课程、专业课程完全相同。
2.2. 方法
由研究者本人完成对两组护生的教学，具体方法如下：
2.2.1. 对照组
教学方法：依据学院护理专升本培养方案和《临床护理思维课程标准》等，教师撰写教学设计，严格按照教学计划实施教学。学院护理专业开设的临床护理思维课程，共32学时，选用中国医药科技出版社、薛梅主编的《护理临床思维及技能综合应用》为授课教材。通过分析案例和小组讨论，加深学生对知识的理解，及临床护理思维能力的锻炼，教师强调护理人文关怀的重要性。
2.2.2. 干预组
在案例教学的基础上采用叙事教育教学法。
1) 叙事教学素材的收集与处理。叙事素材可以是临床医生、护士及护理教师的工作或生活经验以及学生的照护经历等 [4] [5]，也可以是患者的自述、电影和文学作品、小说、散文、诗歌，摄影、美术作品等 [6] [7] [8]。教研室小组成员分工合作，通过文献调查法、网络调查法、深度访谈法等收集叙事素材。临床护理思维涉及到内、外、妇、儿的相关疾病内容，选择合适、匹配的叙事素材并加工处理，讨论素材的适用性，最终确定临床护理思维的叙事素材。
2) 教学组参考姜安丽 [9] 的叙事护理教学程序设计临床护理思维叙事教学，包括5个阶段：
① 课前发布资料。课前布置导学任务，发放学习任务单，教师针对重要知识点录制微视频上传至BB教学平台。推荐医学题材的课外读物如《医学的温度》、《医生的修炼》、《医生的精进》等。
② 课堂呈现素材。课中，教师通过深情的引导语渲染课堂气氛，以问题引入的方式，自然引出素材主题并呈现素材。
③ 启发讨论分享。教师在呈现素材后设置问题，引导学生对素材进行进一步的思考和解读，学生分组讨论，激发学生人文关怀情感。鼓励每一个学生自由抒发情感，发表各自的见解。学生积极讨论，每次由一名组员代表小组发言并做好记录。不断地表达观点、交换信息，促进感悟的生成，鼓励护生分享自己的亲身经历及感悟。
④ 实践升华理论。教师创造出一个类似于现实临床护理情境的教学场景，指导学生以小组为单位，进行角色扮演，完成对病人的临床护理。护生需要体会并表现病人的真实感受，运用所学的理论知识和方法完成在不同情境下对病人的护理。
⑤ 书写反思日记。教师鼓励护生书写反思日记，可以结合素材、课外读物、教学过程及自己的亲身经历等记录自己的所思所想及感悟，要求写出真情实感，不能浮于表面和流于形式。
2.3. 评价指标
2.3.1. 护生人文关怀能力方面
采用黄弋冰 [10] 编制的护生人文关怀能力评价量表，该量表共8维度45条目，包括了：灌输信念和希望(9条目)、健康教育(7条目)、人道利他价值观(6条目)、科学解决健康问题(4条目)、协助满足基本需求(4条目)、提供良好环境(5条目)、促进情感交流(5条目)、帮助解除困难(5条目)。各维度分数和总量表分数越高，人文关怀能力越强。分别在教学前后向两组护生使用问卷星发放调查问卷，分别对比两组护生教学前后人文关怀能力评分。
2.3.2. 分析干预组反思日记
阅读并分析干预组反思日记，提取主题。
2.4. 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行分析，采用均数 ± 标准差(
)表示，组间比较采用t检验，p < 0.05有统计学意义。
3. 结果
3.1. 护生人文关怀能力评价量表测评结果
共发放调查问卷182份,回收有效问卷182份，问卷有效回收率为100%。教学前，两组护生的人文关怀能力评价量表评分比较，差异无统计学意义(p > 0.05)见表1；教学后，干预组护生的人文关怀能力评价量表评分显著高于对照组，差异有统计学意义(p < 0.05)，见表2，结果显示叙事教育提高了护生的人文关怀能力。
Table 1. Comparison of student humanities and nursing ability scale scores between the two groups before teaching (
)
表1. 教学前两组护生人文关怀能力量表分数比较(
)
Table 2. Comparison of student humanities care ability scale scores between two groups after teaching (
)
表2. 教学后两组护生人文关怀能力量表分数比较(
)
3.2. 分析干预组护生反思日记结果
干预组每位护生完成5篇反思日记，共450篇，认真阅读并分析护生的反思日记，提取了4个主题。
3.2.1. 主题1：提高护生的沟通和表达能力
时代的发展要求护理人员具备更高的综合素质，护士的沟通和表达能力是必不可少的一项基本素质 [11]。临床护理思维培养护生在不同的临床情境下快速发现、分析、解决问题的能力，而所有的前提一定是建立在良好的沟通和表达之上的。有效地与别人沟通交流，有助于团多合作解决问题。叙事教育中，让护生角色扮演、情景模拟、分享交流等，都有助于护生沟通和表达能力的提高。有护生在反思日记中这样写道：“通过课程的学习，我不仅学习到如何用所学的知识解决临床问题，更重要的是我克服了自己不喜欢沟通、不敢表达的弱点。老师的鼓励，同学之间的热情交流使我很快融入到课堂氛围中，我变得喜欢表达自己的想法并愿意和别人沟通。”、“第一次上台分享自己的感悟，获得感远远超过了预想的紧张感，我慢慢喜欢上在公众面前演讲，也越来越自信，期待临床工作中与病人心灵走进心灵的沟通。”护生发自肺腑的感悟证实叙事教育潜移默化中提高了他们的沟通和表达能力。
3.2.2. 主题2：提高护生的职业认同
护生职业认同是指护生对护理这个职业的看法和态度，它会决定护生的职业行为倾向及其职业稳定性 [12]。职业认同感对护理人员的工作积极性和工作效率起着决定性的作用 [13]，所以在校期间护生职业认同感的培养非常重要。护生在反思日记中提到：“看到护理人员不顾自己安危，争分夺秒抢救病人，时刻将病人的生命和安全放在第一位，我被感动到热泪盈眶，也为自己有幸成为一名护理人员感到光荣和自豪。”、“病人再次获得了新生，医护人员和病人共同战胜了死神，此刻，神圣和自豪感油然而生，将来，我也一定要成为此战壕中的一员！”叙事教育中真实的临床经历及故事深深地感染和感动着护生，提高了护生的职业认同。
3.2.3. 主题3：提高学习兴趣
单纯的案例教学缺乏生动性和趣味性，而叙事教育的实施丰富了课堂形式，调动了护生的学习积极性。团队的分工合作、交流分享等不仅保证小组保质保量完成任务，还使护生收获自信和成就感，这些又反过来促进护生积极参与课堂，提高学习兴趣，形成良性循环。
4. 讨论
4.1. 叙事教育能提高护生人文关怀能力
护理的本质是关怀与照护 [14] [15]，护理人员在护理实践中要为病人实施人性化的关怀与照护，尊重病人权利，维护病人尊严，人文关怀能力是护理人员必备的核心能力之一 [16]。本研究的研究对象是护理专升本护生，在专科学习时已有8~10个月的实习过程,其中的所见所闻、触动和感悟非常丰富，此时的素材呈现与以前沉积的回忆有机结合，产生新的刺激，激发护生内在的关爱、同情等，有利于护生理解病人的感受，能站在病人角度共情,常怀仁爱之心尊重和敬畏生命，从而促进人文关怀能力的提高。同时基于护生自身经历的真实临床护理故事更具启发性和感染力，更能激起护生的人文共鸣，活跃课堂氛围，利于叙事教育的开展。
4.2. 叙事教育提高护生的沟通和表达能力、职业认同和学习兴趣
叙事教育的开展形式多样化，对护生的参与度要求高、体现学生为主体、注重教学体验，从而能够锻炼护生的沟通表达及团队合作能力；叙事素材的呈现，真实感人的情境之下，容易使护生置身其中，感悟深刻，提高职业认同；丰富的课堂形式，鲜活的叙事素材，活跃的课堂气氛，参与度高的学习氛围，打破了传统的教师填鸭式的授课方式，增加教师与学生之间的交流与互动，激发了学生主动学习的兴趣。
5. 小结
本研究表明，叙事教育能提高护生的人文关怀能力、沟通和表达能力、职业认同和学习兴趣。本研究在叙事素材的确定方面存在不足之处，如何在教学前确定学生叙事，以及学生呈现素材的选择方式方面有待完善。随着经验的积累，在以后的教学及研究中，逐步完善叙事素材及叙事教育实施方案，追求更好的教学过程及效果。
NOTES
*通讯作者。