1. 引言

近年来，随着人工流产数量的不断增加，我国的人工流产率也在不断攀升 [1]。据世界卫生组织统计，全球每年的人工流产数高达4800万次，我国每年流产1300万次，居世界首位 [2]。据相关研究表明，人工流产会对女性的生殖健康产生一定的影响，无论是负压吸引术还是药物流产术，都会不可避免地对女性生殖系统造成损伤 [3]，同时，产后短期内发生意外妊娠会显著增加母婴并发症的发生风险，严重危害母婴健康 [4]。因此，及时有效地做好产后避孕工作，减少非意愿妊娠带来的伤害，一直是国内外关注的热点，也是计划生育工作的主要目的。

流产后关爱(Post-Abortion Care, PAC)是通过在医院建立标准化PAC服务模式，向流产后育龄女性宣传避孕知识，提供及时采取有效的避孕方法，从而避免重复流产的伤害。流产后关爱服务主要服务形式为规范化的一对一咨询和集体宣教，针对人工流产后及高危人流术后的女性进行避孕知识的健康宣教 [5]。目前产后避孕现状不容乐观，有研究表明，国内产后不足1年内女性发生非意愿妊娠和人工流产率增加，其中非意愿妊娠发生率约为10% [6]。因此，系统全面地运用流产后关爱服务不仅能降低重复流产率，及时落实避孕措施，而且对产后不足1年的女性提高避孕意识，减少对其自身的二次伤害，降低短时间内妊娠及重复流产率有重要意义。

2. 产后避孕现状及实施意义

2.1. 我国产后避孕现状分析

产后女性是需要被关注和重点提供避孕服务的人群，许多产后女性对避孕知识了解匮乏，加之使用不稳定的避孕措施，进而导致非意愿妊娠的发生。张祎 [7] 等人调查结果显示，上海市中心城区女性产后1年内非意愿妊娠发生率为6.22% (46/740)；李媚 [8] 等人调查结果显示，北京市密云地区女性产后1年内意外妊娠发生率为2.5% (91/3712)。同样，有研究表明，许多女性采取避孕措施时间晚于恢复性生活时间，致使产后1~2年内非意愿妊娠率高达12.9%，人工流产率也高于育龄期女性的平均水平 [9]。另外，如果在产后初期发生非意愿妊娠，不管是采取人工流产还是分娩的方式，发生并发症的风险都将明显增加，进而危害母婴健康。

2.2. 产后避孕实施的意义

首先，产后是避孕的重要时期，也是最容易被忽视的一个时期，合理的控制生育间隔，对产后女性来说至关重要，同时，过短的妊娠间隔也会增加女性及围产儿的病死率。由于产后女性生殖轴的紊乱，未建立规律的月经周期，加上避孕知识的缺乏和哺乳期的特殊性，导致产后1年内的人工流产率高于育龄期女性的平均水平 [10]。2005年，世界卫生组织(WHO)认为，应至少在活产儿生育2年后再次妊娠，来降低母体、新生儿、围产期胎儿发生并发症的风险 [11]。另外，Sridhar等 [12] 研究显示，美国30%以上的女性有短期生育间隔(<18个月)的经历，短期内再次生育增加了早产、胎儿生长受限、新生儿低体重及营养不良等风险。其次，可以减少疤痕妊娠的发生风险。剖宫产术后再次妊娠时胎盘种植和位置异常、产后出血、子宫破裂及新生儿窒息、死亡等风险显著增加。陈利琼 [13] 等研究表明，剖宫产疤痕妊娠发生率占同期异位妊娠的7.6%。因此，流产后关爱服务同样对指导剖宫产术后的随访及管理极其重要，更是对剖宫产人群及时做好有效避孕有重要意义。最后，大多数产后女性认为产后哺乳期、闭经期有性生活也不会导致妊娠，这种普遍的错误认知及对避孕知识掌握的不全面，都影响产后避孕措施的选择以及使用，进而使得产后1~2年内因意外妊娠而流产的比率高达10% [14]。因此医务人员应该加强宣教，同时让产后女性自己也要对产后避孕引起高度重视，然后依据每个产妇的自身情况，提供针对性的指导服务，进而减少产后意外妊娠的发生，提高产后避孕率。

3. 流产后关爱服务在产后避孕现状中的作用

3.1. 流产后关爱服务的发展进程

20世纪80年代国际社会上首次提出PAC理念，并在降低流产率方面取得了显著的效果。俄罗斯在推广PAC后，流产率下降了50% [15]。流产后服务国际联盟在2002年又进一步完善了PAC模式。2009年，中华医学会计划生育学会发出“科学避孕，远离人流”倡议书，并于2011年发布我国首部《人工流产后计划生育服务指南》 [16]。2011年09月，中华医学会计划生育学分会和中国妇女发展基金会联合发起了“关爱至伊·流产后关爱”项目，就此我国的PAC项目正式启动。

据有关文献表明，自2001年开始，全球先后有40多个国家和地区开展了PAC。现如今，PAC已然成为国际社会上生殖健康和计划生育优质服务的主流。一些发达国家的经验已充分表明，推行流产后关爱服务是降低人工流产率有效的方式。PAC主要是通过一对一和集体宣教的方式，向接受人工流产的妇女及其伴侣提供避孕知识，依据自身的情况采取有效的避孕方法，从而避免重复流产的发生 [17]。PAC服务主要包括三个部分：1) 流产并发症的治疗服务；2) 流产后计划生育咨询服务；3) 广泛的生殖健康服务。国际流产后服务联盟在2002年的时候将其分为了五个核心部分：1) 流产后咨询服务；2) 流产后计划生育服务；3) 流产后并发症的医疗服务；4) 流产后生殖健康综合服务；5) 流产后社区服务。其中流产后计划生育服务是最重要的部分，主要的关键点分为四个：强化“立即避孕”的意识、知情选择合适的避孕的方法、立即落实避孕措施和坚持正确使用。另外，PAC服务也是提高流产后妇女生活质量的一种优质服务，PAC的核心是产妇在相关服务者的帮助下，能够在产后获取及时有效的避孕知识和落实有效的避孕措施，并且通过持续的使用，避免重复流产带来的伤害 [18]。

3.2. 流产后关爱在产后女性中的作用

我国于2011年开展PAC，通过宣传避孕知识，提供有效的避孕措施，人工流产率下降了25.0%~50.0%。墨西哥在推行PAC后，有效避孕措施的使用率提高1倍 [19]。据美国相关研究表明，接受PAC服务的女性，在流产1年后仍正确使用避孕措施者达78.0%，再次意外妊娠者占5.0%，而没有接受PAC服务的人，正确使用避孕措施者仅占30.0%，再次意外妊娠者高达30.0% [20]。另外，有相关研究表明，通过流产后关爱服务可以帮助流产女性掌握有效的避孕方法，增加避孕药具的使用，指导女性生育间隔，防止非意愿妊娠，进而避免人工流产和不完全流产的发生 [21]。

现阶段，我国产后避孕宣教和指导严重不足，大多数产后女性虽被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效的避孕方法，导致意外妊娠的发生率居高不下 [22]。因此，进一步做好我国产后避孕工作是计划生育及妇幼保健的重中之重。流产后关爱服务项目的实施，可以让育龄期女性选择适合自己的有效的避孕方法，通过专业的途经获得专业的避孕知识，从而减少非意愿妊娠的发生。陈慕音 [23] 等人在进行流产后关爱服务模式对女性避孕方式干预的应用效果分析中表明，接受流产后关爱服务的观察组，与接受常规干预的对照组相比，观察组避孕率显著高于对照组，半年意外妊娠率明显低于对照组。有相关研究表明，孕妇在分娩后如果能够受到产后关爱服务，短期内非意愿再次妊娠率会明显降低。因此，在产后对女性进行集体的避孕知识宣教及单独的健康咨询，针对性的提供有效的避孕措施，能在很大程度上降低非意愿妊娠的发生率 [24]。

PAC对流产后女性降低非意愿妊娠意义重大，同样对于产后不足1年的高危人工流产患者也有重要意义，通过一对一的形式评估患者对流产知识和产后避孕知识的了解程度，特别是流产史、避孕方法和婚育史等，进而确定避孕失败原因，并对患者认知误区加以纠正，从而有效提高患者对避孕知识的认知度。因此，可以将流产后关爱服务模式运用到产后避孕中，对产后女性进行宣教，根据个体化差异选择合适有效的避孕的方法，落实避孕措施，并指导她们正确使用，强化“产后避孕”意识也是可行的。相关研究证明，产后长效可逆避孕方法(LARC)使用是安全有效的，可以减少快速和重复的意外怀孕，美国妇产科学等国家组织也支持常规使用 [25] [26]，研究表明，含铜宫内节育器、含左炔诺孕酮的宫内节育器、皮下孕激素植入物，具有较好的疗效，其中单独使用宫内节育器不会增加盆腔炎或不孕症的长期风险，左炔诺孕酮宫内节育系统也可以减少失血及防止子宫内膜增生。因此对近期非计划妊娠的女性建议根据自己的身体状况选择合适的长效避孕方法，并有效提高避孕的概率 [27]。另外，方芳等人认为，应把产后避孕宣教时间关口前移到孕期和产前，并抓住产后早期，同时向产妇提供避孕技术服务，这种循环重复式避孕宣教可大大提高产后女性使用避孕措施的可能性 [28]。所以，产后应尽早开展个体化干预以落实高效、长效避孕措施，在女性孕期、分娩住院及产后复查的整个过程中均可进行避孕指导，特别是对产后42天返院随访的患者做到与计划生育科的有效衔接，将流产后关爱服务完全运用到产后避孕中，并对其进行产后避孕管理，可全面提升我国女性生殖健康水平。

4. 展望

综上所述，国内产后避孕服务需求迫切，尚处于探索阶段，流产后关爱服务不仅适用于人工流产后及高危人流术后的女性，也同样对足月产后女性及剖宫产术后的女性降低非意愿妊娠率有重要意义。因此，期望通过借鉴人工流产后关爱服务经验，逐步建立规范化产后避孕服务模式，提倡在孕前、孕期及产后早期向女性提供避孕相关的咨询，指导其产后及时落实有效避孕措施，鼓励产后人群采取长效、可逆的避孕方法，建立产后避孕咨询指导的服务规范，从而降低非意愿妊娠的发生率及人工流产的发生。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献