1. 引言

手足口病(hand foot and mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的儿童传染病，以柯萨奇A组16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)多见，学龄前儿童是本病的主要感染人群，以1~5岁发病率最高，占感染人群的90%以上，主要症状为发热和手、足、口腔以及臀部等部位的疱疹、丘疹、疱丘疹或溃疡 [1]。一般情况下，手足口病患儿可在发病后1周内痊愈 [2]，预后良好。少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿，部分地区病死率高达2.95% [3]，手足口病亦合并多种并发症，最常见的是心肌炎 [4] [5]，因此，手足口病的早期诊断对患儿的治疗和预后具有重要意义 [6]，因此，我们对我院于2019年1月~2020年12月收治的122例手足口病患儿的临床及实验室数据进行回顾性分析，分析血常规、心肌酶谱和血糖动态等检测指标在治疗前后的变化，探讨各项指标检测在该病诊治中的临床应用价值，为本病的早期诊断及愈后提供临床依据 [7]。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选择2019年1月至2020年12月在西安交通大学第一附属医院感染科治疗的手足口病患儿122例作为观察组，患儿均有发热、典型的手足部皮疹、口腔疱疹等，同时伴有不同程度的乏力、嗜睡、纳差、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等。纳入标准：均符合《手足口病诊疗指南(2018年版)》 [8] 中的手足口病诊断标准：患儿既往体健，排除既往患先天性心脏病、病毒性心肌炎及心肌病、合并脑炎、严重肝肾疾病及糖尿病患儿。122例患儿中男86例，女36例；年龄9个月至8岁，平均(3.08 ± 1.4)岁；病程4~72小时，平均(42.62 ± 15.08)小时；住院天数2~12天，平均为(4.9 ± 1.9)天。选择同期在西安交通大学第一附属医院健康体检门诊体检的无发热及其他疾病的健康儿童100例做为对照组，其中男70例，女30例，年龄6个月至9岁，平均(2.90 ± 1.16)岁。两组研究对象在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，该研究经医院伦理委员会批准。

2.2. 治疗方法

患儿入院后治疗遵循手足口病诊疗指南(2018年版) [8] 和肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)标准 [9] 观察组患儿给予利巴韦林注射液抗病毒治疗；给予极化液营养心肌治疗；同时给予维生素C、维生素B6营养对症支持治疗；合并神经系统症状的重症患儿，给予甘露醇脱水降颅压，地塞米松以及丙种免疫球蛋白治疗；合并高热者给予布洛芬悬液退热治疗；合并有感染者给予抗生素抗感染治疗。除2例患者自动出院，其余均痊愈出院，无1例死亡或遗留严重后遗症。

2.3. 检测方法

2.3.1. 标本采集

所有观察组患儿均于入院后第2天清晨空腹采集静脉血3 mL，使用普通试管，分离血清，及时进行心肌酶谱学检测和血糖检测 [10]；采集静脉血2 mL，EDTA-NA2抗凝进行血常规检测。对照组采血条件及采集内容同观察组。观察组在出院前进行上述检测项目复查，并与入院时进行比较。

2.3.2. 心肌酶谱，血常规，血糖检测

心肌酶谱和血糖检测使用本院全自动生化分析仪，检测项目包括：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、葡萄糖(GLU)；使用Beckman五分类血球分析仪检测血常规，检测项目包括：红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数(LYMPH#)、单核细胞计数(MONO#)、中性粒细胞计数(NEUT#)、淋巴细胞百分比(LYMPH%)、单核细胞百分比(MONO%)、中性粒细胞百分比(NEUT%)等。

2.3.3. 参考值范围

RBC 3.8~5.1 × 10¹²/L，HGB 115~150 g/L，PLT 125~350 × 10⁹/L，WBC 3.5~9.5 × 10⁹/L，LYMPH# 1.10~3.20 × 10⁹/L，MONO# 0.10~0.60 × 10⁹/L，NEUT# 1.80~6.30 × 10⁹/L，LYMPH% 20.0%~50.0%，MONO% 3%~10%，NEUT% 40.0%~75.0%；GLU 3.6~6.1 mmol/L，LDH 109~245 U/L，HBDH 95~250 U/L，CK 24~195 U/L，CKMB 0~24 U/L，AST 0~40 U/L。观察组和对照组测定值超过相应参考值范围即为异常。

2.4. 统计学处理

所有数据使用Excel 2007录入，应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用均数 ± 标准差( $\bar{X}\pm S$)表示，采用t检验，组内治疗前后的比较采用配对t检验，计数资料用百分率表示，采用χ²检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 观察组治疗前后与对照组心肌酶谱和血糖检测值比较

观察组患儿治疗前血清AST、LDH、HBDH、CK、CK-MB及GLU水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。与治疗前比较，观察组患儿治疗后AST、LDH、HBDH、CKMB及GLU均显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，CK虽比治疗前下降，但差异无统计学意义。观察组患儿治疗后LDH、HBDH、CKMB水平下降，但仍比对照组高，差异有统计学意义(P < 0.05)，GLU、AST、CK水平比对照组稍高，差异无统计学意义(P > 0.05)。AST、CK指标异常率在治疗前后以及与对照组两两比较差异均无统计学意义(P > 0.05)；而GLU、LDH、HBDH、CKMB指标异常率在治疗前与对照组比较以及治疗前后对比，差异均有统计学意义(P < 0.05)，而在治疗后与对照组比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表1，表2。

3.2. 观察组治疗前后与对照组血常规检测值比较

观察组患儿治疗前WBC、MONO、NEUT计数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，LYM计数稍高于对照组，RBC计数、HGB水平稍低于对照组，但差异无统计学意义(P > 0.05)；与治疗前比较，治疗后患儿WBC、MONO、NEUT均显著下降，而LYM显著增高，差异有统计学意义(P < 0.05)；治疗后WBC、LYM、MONO仍高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，余指标差异无统计学意义(P > 0.05)。观察组患儿治疗前血常规各项指标异常率显著高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；与治疗前比较，治疗后各指标异常率均显著下降，差异有统计学意义(P < 0.05)；观察组患儿治疗后各指标异常率虽然高于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表3，表4。

备注：1) “t₁值”、“P₁值”、“^*”分别表示治疗前与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；2) “t₂值”、“P₂值”、“^#”分别表示治疗前、后比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；3)“t₃值”、“P₃值”、“^※”分别表示治疗后与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)。

备注：1)“ ${\chi }_1^2$值”、“P₁值”、“^*”分别表示治疗前与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；2)“ ${\chi }_2^2$值”、“P₂值”、“^#”分别表示治疗前、后比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；3)“ ${\chi }_3^2$值”、“P₃值”、“^※”分别表示治疗后与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)。

备注：1) “t₁值”、“P₁值”、“^*”分别表示治疗前与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；2) “t₂值”、“P₂值”、“^#”分别表示治疗前、后比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；3) “t₃值”、“P₃值”、“^※”分别表示治疗后与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)。

备注：1) “ ${\chi }_1^2$值”、“P₁值”、“^*”分别表示治疗前与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；2) “ ${\chi }_2^2$值”、“P₂值”、“^#”分别表示治疗前、后比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)；3) “ ${\chi }_3^2$值”、“P₃值”、“^※”分别表示治疗后与对照组比较的检验统计量值、统计学差异值、差异有统计学意义(P < 0.05)。

4. 讨论

手足口病是临床儿科常见传染病，该病传播速度快，传染性较强，常常呈现爆发性流行，多数情况下本病轻症呈自限性，但近年来，手足口病在东南亚流行呈上升趋势且伴随着较高的病死率，尤其是2008年以来，全国发病率呈现上升趋势，多处有死亡病例报道，引起了国内外专家的高度重视和社会的广泛关注 [11]，因此，早期诊断及治疗是挽救患儿生命的关键。

血糖升高是早期发现手足口病重症病例的重要线索之一 [12] [13]，空腹血糖升高的机制尚不清楚，有研究表明，机体受到了各种应激原和损伤因子的刺激，交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多，并通过多种途径拮抗胰岛素作用，使血糖升高 [14]。本研究结果显示，观察组治疗前空腹血糖水平及异常率比对照组明显升高，经合理治疗后，观察组血糖水平及异常率较治疗前明显下降，其治疗后血糖水平及异常率与对照组相比无显著性差异。提示血糖升高对手足口病病情判断有重要的临床意义，同时提示血糖升高是短暂的，经合理治疗后，随病情好转，渐趋正常。

手足口病可引起心肌损害，重症患儿如果未得到及时治疗，病情发展较快，可并发暴发性心肌炎，甚至危及患儿生命 [15]。手足口病心肌损伤的发病机制尚不明确，目前普遍认为可能是病毒直接作用于心肌细胞，病毒毒素使心肌细胞坏死和炎性细胞的反应或T淋巴细胞介导的机体变态反应加剧了心肌的损害，两者共同作用导致心肌内酶释放 [16] 临床上常用心肌酶谱中的CK、CKMB、AST、LDH、HBDH生物化学酶学指标反应心肌损害，这些指标中CK、LDH、HBDH、AST都是存在于心肌中比较敏感的酶，但其广泛地存在于骨骼肌、心肌、肝脏、肾脏等组织器官中，特异性较低，其增高不只见于心肌损伤的疾病，而CK-MB属于CK三大同工酶之一，主要存在于人体的心肌细胞中，心肌以外的组织含量甚微，具有较高的敏感性和特异性，作为心肌损害的敏感指标。心肌酶属于胞浆酶，组织损伤时便释放到血液中，小儿心肌细胞对感染中毒和缺氧较为敏感，当受到损害时，心肌酶会进入到血液，局部组织缺氧是心肌损伤的重要原因。本研究显示，观察组患儿治疗前心肌酶谱活性均高于对照组，异常率除CK、AST外也均高于对照组，提示手足口病患儿心肌较易受到侵犯，与同类研究结果类似 [17] 与治疗前比较，观察组治疗后心肌酶谱各项指标均下降，异常率也降低，CK活性及CK、AST异常率无显著性差异，LDH、HBDH、CKMB活性及异常率有显著性差异，提示手足口病患儿的心肌损害并不严重，经过积极有效治疗后其心肌酶各指标均显著下降，观察组治疗后与对照组相比，LDH、HBDH、CKMB活性水平仍未降至正常水平，有显著性差异，但是其异常率无显著性差异，提示经积极有效治疗后，心肌损害有所恢复，但完全恢复尚需一定时间。陆敏 [18] 等对因手足口病死亡的患儿尸检发现，患儿心肌细胞和心肌纤维未见明显病变，提示手足病患儿心肌损害可能是心功能失代偿引发的暂时性急性心功能受损，而不是心肌不可逆的实质性损害。但心肌损伤仍要引起足够的重视，有报道显示1689例手足口病患儿中有3例死于暴发性心肌炎 [19]，如果早期应用适量营养心肌的药物，可达到良好的预后。因此，手足口病患儿在治疗前后进行心肌酶谱检测，对患儿的临床诊断、判断早期心肌细胞损害以及预后有重要的临床意义。

红细胞通过细胞膜上受体来识别、存储、提呈抗原，发挥清除免疫复合物，促进吞噬细胞功能等免疫作用，其自身还存在完整的自我调节控制系统，是机体免疫系统的重要组成部分 [20]。我们的研究发现，手足口病患儿RBC、HGB未见明显变化，这与文献报道不一致 [17] 提示可能本研究中重症病例少，病程较短，尚不能引起血红蛋白合成障碍，进而导致红细胞免疫功能受损，因此，红细胞参数在手足口病病程演变中所起的作用相对较小。白细胞升高是自主性神经系统功能失调的表现之一，CoxA16、EV71病毒及其他肠道病毒均可引发患儿的自主神经系统功能失调。本研究结果显示手足口病患儿治疗前WBC、NEUT和MONO明显升高而LYM明显降低，经积极有效治疗后，随着病情恢复，WBC、NEUT和MONO下降而LYM相对升高，与同类文献报道相似 [21] 结果为观察组治疗前与对照组，治疗前后以及治疗后与对照组比，WBC、MONO、LYM和NEUT均有显著性差异，提示治疗前全身炎症反应重，其原因为手足口病病情越重细胞免疫功能越低，机体更多地通过体液免疫及非特异性免疫功能代偿，通过以上三者之间的相互作用与调节，达到机体抗病毒免疫功能的相对平衡与稳定，但应首先除外WBC、NEUT合并细菌感染，LYM计数减少可能与肠道病毒直接或者间接诱导的细胞凋亡相关。随着病情好转，全身炎症反应减轻，但完全恢复正常尚需一定时间。观察组治疗前WBC、MONO、LYM和NEUT异常率均显著高于对照组，治疗后各项指标异常率接近对照组，无显著性差异，提示肠道病毒直接侵犯组织后，激发全身变态反应，导致该病的发生，随着病情好转，全身变态反应减轻，逐渐恢复正常，手足口病患儿白细胞各项参数异常是机体处于应激状态所致。因此血常规各项参数水平的高低对于儿童手足口病病情的危重程度判断及治疗具有一定的指导意义，临床医师在进行诊治时应当加强对患儿血常规水平的监测。

5. 总结

综上所述，心肌酶谱可辅助诊断手足口病患儿是否存在心肌受损及其程度。心脏是人体的重要器官，其损伤会影响到泵血功能，危害性较大，临床医生应对手足口病患儿并发心肌损害予以重视，早期进行心肌酶的检测，早期发现，及时对患儿进行保护性治疗及干预。同时空腹血糖、血常规各项参数与手足口病的预后密切相关，临床上不但要重视心肌酶谱的变化，还应重视血糖及血常规的变化。因此，血常规、心肌酶谱和血糖动态变化可以作为手足口病患儿病情和预后的参考指标。

作者贡献

弋锐田：进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据的收集以及分析，结果的分析与解释，撰写论文，论文的修订；郭利涛：进行文章立意、分析数据、论文指导、经费支持；孙婧婧：进行统计学处理；赵英仁：进行文章立意、分析数据、论文指导、经费支持；牛迎花：负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献