1. 前言

谵妄是一组急性、可逆的意识障碍综合征，特点为起病急、发展迅速 [1]，往往伴有注意力缺损、睡眠–觉醒周期混乱和不同程度的认知、情感障碍 [2]。已有研究表明，手术创伤、麻醉药物使用及ICU期间机械通气、镇静镇痛药、约束等，均为导致患者谵妄高发的危险因素，使患者血流动力学改变、脑内神经递质系统出现功能障碍，谵妄发生率高达87.0% [3] [4]。然而，患者一旦出现谵妄症状，住院时间和机械通气时间明显延长，死亡率增加 [5] [6]。此外，其康复进程必然受到影响，长期的照顾负担会严重影响其家庭 [7] [8] [9]，并导致庞大的医疗诊治成本 [10] [11]。

目前，国内外学者对谵妄防治已进行了充分的研究，主要措施分为非药物干预和药物干预，各大指南将多组分的非药物干预推荐为主要治疗手段，涉及两种或多种干预措施(即药物管理、定向策略、改善环境)的多组分预防已被证明可有效预防住院患者的谵妄。然而，利用家庭成员来预防或治疗谵妄往往被忽视。家庭成员熟悉患者的需求、意愿和一些医疗保健专业人员无法做到的照护方式。除此之外，家庭成员时常会注意到患者的意识认知和行为表情的细微变化。因此，有理由相信让家庭成员参与患者的谵妄护理(例如，协助进餐、自我护理和定向任务)可能是有价值的，可能建立起医护人员、家属和患者之间的融洽关系，可以改善患者的谵妄症状。世卫组织(World Health Organization, WHO)在第69届世界卫生大会上提出了“以人为本”的综合卫生服务体系，其中一项策略指出，要赋予家庭成员等非正规护理人员权力，使之能够参与病人疾病的防治和恢复工作 [12]。近年来，部分学者开始着重探讨家庭参与护理对患者谵妄的影响，但多数研究的样本量较小，干预措施差异性较大，研究结果存在一定差距。因此，本研究采用循证医学方法，分析报告了从各大数据库最初至2021年1月1日发表的关于家庭成员参与患者谵妄护理的文献结果。对患者谵妄发生率、机械通气时间、住院时间、负性心理及日常生活能力等进行了meta分析。通过进行这项系统性文献综述，我们旨在确定家庭成员对谵妄患者提供的干预措施，是否能改善患者结局，家庭成员的参与可否在所有环境中推广，进而为临床实施提供理论依据。

2. 资料与方法

2.1. 文献纳入与排除标准

2.1.1. 纳入标准

1) 研究类型：关于家庭成员参与患者谵妄护理的RCTs研究。

2) 研究对象：

纳入标准：患者及其家属；年龄均 ≥ 18岁并签署知情同意书者；家属承担患者主要照顾责任，并参与患者谵妄干预。

排除标准：现如今或过往患有其他部位恶性肿瘤；患有其他重症疾病(严重心脏病、高血压等)；患有精神疾病或认知缺陷；患有痴呆、药物或酒精戒断性谵妄；临终关怀患者；合并有严重感染者；因外伤、出血或梗死等脑部损伤者；慢性疾病损害到脑部神经系统功能者；拒绝参与者。

3) 干预措施：试验组采用家庭成员参与护理，如：家属探视、增加接触沟通、参与认知训练(告知回忆往事，自我定向力训练)、早期活动、生活照护护理(剃须、梳发、修剪指甲、擦浴、进食)、症状管理/观察(疼痛控制/观察评估谵妄体征)、提供感知刺激(如帮助/检查病人佩戴眼镜或助听设备)等；对照组采用常规护理，或采取相同的方式参与护理，但是参与时长和内容少于干预组。

4) 结局指标：谵妄发生率、机械通气时间、谵妄持续时间、谵妄严重程度评分、认知评分、住院时间、院内获得性感染发生率、出院后日常活动功能、认知及焦虑抑郁评分等，至少包含以上结局指标中的一个。

2.1.2. 排除标准

1) 干预不在医院进行，在养老院或社区进行者；2) 文章重复发表；3) 无法获取原文；4) 干预方法陈述不明；5) 数据不完整无法进行合并者。

2.2. 文献检索策略

计算机检索从建库至2021年1月1日，Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库和维普中文期刊数据库中有关于家属参与预防或干预患者谵妄的随机对照试验。中文检索词为“家属、家属(庭)参与、家属(庭)参与、家属(庭)支持、家属(庭)探视、家属(庭)关怀、家属陪伴、家属协作”、“谵妄、认知障碍、ICU谵妄、精神错乱、ICU综合征、术后谵妄、ICU获得性谵妄、急性脑综合征”。英文检索式：

“Delirium/Subacute Delirium/Delirium, Subacute/Deliriums, Subacute/Subacute Deliriums/Delirium of Mixed Origin/Mixed Origin Delirium/Mixed Origin Deliriu/Cognitive Dysfunction/Cognitive Impairment/Cognitive Disorder/Dementia/ICU Syndrome/ICU Syndrome/ICU Syndrom/ICU Syndrom/Intensive Care Unit Syndrom”，“Family Caregivers/Family Caregiver/ Relatives Caregivers/Spouse Caregiver/Family/Families/Relatives/Parents/Siblings/Caregiver/Caregivers/Spouses/Carers/Carer”。文献检索采用主题词和自由词相结合的方法，组合检索策略为：“谵妄、认知障碍、ICU谵妄、精神错乱、ICU综合征、术后谵妄、ICU获得性谵妄、急性脑综合征”AND“家属、家属(庭)参与、家属(庭)参与、家属(庭)支持、家属(庭)探视、家属(庭)关怀、家属陪伴、家属协作”。同时追随纳入文献的参考文献，确保纳入文献的全面性。

2.3. 文献筛选与数据提取

文献检索筛选分别由2名研究者独立进行，首先通过阅读题目和摘要进行初选，再通过阅读全文复选，分批次排除不符合纳入标准的文献。若2人有歧义，由另外第3名研究者分析仲裁或由研究小组成员共同商议决定。文献资料信息提取及交叉核对同样由2名研究者独立进行，提取的文献资料信息包括：① 基本信息(文献作者及发表年份)；② 随机分组；③ 样本量；④ 对照组及试验组干预措施；⑤ 结局指标等。

2.4. 文献质量评价

文献质量评价由双人按照Cochrane系统评价手册5.1.0的评价标准，对纳入文献进行评价。评价项目包括：随机分组方式、分配隐藏、对研究对象及实施者施盲、对结果测评者施盲、结果数据完整性、选择性报告偏倚和其他偏倚。对每篇纳入文献按照上述标准采用“低风险”“高风险”或“不清楚”进行逐个评价。文献质量分为A、B、C，3个等级。A级：低度偏倚，上述质量标准完全满足，其结果受偏倚影响最小；B级：中度偏倚，上述质量标准部分满足；C级：高度偏倚，上述质量标准完全不满足，将排除此类文献。2名研究者评价完成后进行讨论并达成共识，若双方有歧义，则由求助于第3名研究者进行分析仲裁或由研究小组成员共同商议做出决定。

2.5. 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行meta分析。计量资料采取均数差(mean difference, MD)及95%可信区间(95% CI)表示，计数资料(二分类变量)采取相对危险度(relative risk, RR)及95% CI表示。各研究间是否存在异质性通过χ²检验和I²指数判断，并对效应值进行异质性分析。若各研究间无异质性或存在较小异质性(P > 0.1, I²< 50%)，则采用固定效应模型；若各研究间存在较大异质性(P < 0.1, I²≥ 50%)，则采用随机效应模型进行效应量合并，并通过进一步的敏感性分析或亚组分析，判断其异质性来源。

3. 结果

3.1. 文献检索结果

数据库初次检索共获得1760篇文献，其中1248篇英文文献，512篇中文文献。采用NoteExpress文献管理软件剔除重复文献后剩余1418篇。随后，通过阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的1277篇文献。查找全文通篇阅读后，剩余文献141篇，进一步精读后排除了130篇文献，最后确定纳入11篇文献。同时，从纳入文献的参考文献中，通过滚雪球方式获得符合要求的英文文献2篇，通过后期实时定向跟踪方式获得符合要求的中文文献1篇，最终共纳入文献14篇(7篇英文，7篇中文)。共包括2003例患者，其中试验组1044例，对照组959例。

3.2. 纳入文献的基本特征

最终纳入2010年~2021年刊出的14篇文献 [13] - [26]。其中各研究随机序列产生方法如下：1篇 [13] 采用招募方式，1篇 [26] 采用非概率抽样方式，1篇 [24] 采用独立统计学家决定的方式，2篇 [21] [25] 采用随机数字表法，3篇 [15] [19] [20] 采用入院时间，3篇 [14] [17] [22] 采用计算机化数字法进行分组，剩余3篇 [16] [18] [23] 虽提及“随机分组”但具体随机方法不清楚。关于分配隐藏：所有中文文献 [15] [16] [18] [19] [20] [21] [25] 均未提到实施分配隐藏，5篇英文文献 [14] [17] [22] [23] [24] 提到使用密封不透明信封进行分配。纳入文献的基本特征见表1。

注：a为谵妄发生率；b为谵妄严重程度ICDSC评分；c为谵妄天数(持续时间)；d为家属满意度；e为住院时间；f为机械通气时间；g为焦虑评分；h为日常生活能力评定；i为感染发生率；j为非计划拔管发生率；k为住院期间严重谵妄的发生率；l为从住院到出院的认知功能改变；m为并发症数量；n为心理功能恢复评估；o为自我效能评分；p为完成率；q为跌倒发生率；r为从住院到出院的行走能力、步态平衡；s为抑郁评分。

3.3. 纳入研究的质量评价

纳入的14篇文献最终方法学质量评价见表2，其中质量评价等级为A级的文献5篇 [14] [17] [22] [23] [24]、B级9篇 [13] [15] [16] [18] [19] [20] [21] [25] [26]。多半研究未进行分配隐藏，且无法做到双盲，其中有2篇文献 [17] [24] 详细具体地介绍了对研究者使用密封信封进行分配隐藏。由于本研究对象包括患者和患者家属，无法实现对受试者实施盲法，因此该项评价结果的偏倚风险低；纳入研究的试验组及对照组在性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分等一般资料比较无统计学差异，基线资料具有可比性。

3.4. Meta分析结果

3.4.1. 谵妄发生率

10篇文献 [14] - [20] [23] [24] [25] 报告了家庭成员参与患者护理对住院患者谵妄发生率的影响。各研究间异质性较大(P = 0.001, I²= 67%)，因此采取随机效应模型进行分析。结果显示，试验组与对照组在住院患者谵妄的发生率上差异有统计学意义[RR = 0.44, 95% CI (0.31, 0.62)，P < 0.00001]，详见图1，试验组家庭成员参与患者护理后，患者谵妄发病率明显减少。因各研究间异质性较大，故采用逐一排除各研究的方法进行敏感性分析，结果显示，去除Mitchell 2017 [23] 后，I²值降为19%，各研究间异质性较小，因此采用固定效应模型进一步分析，结果变化较小，仍有统计学差异[MD = 0.37, 95% CI (0.30, 0.45), P < 0.00001]，见图2。表明本次meta分析结果较稳定可靠。

3.4.2. 谵妄严重程度

3篇文献 [13] [21] [24] 采用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评估家庭参与护理对患者谵妄严重程度的影响。各研究间无异质性(P = 0.52, I²= 0%)，因此采取固定效应模型进行分析。meta结果显示，与常规护理组相比，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者谵妄严重程度降低，两组结果在住院患者的谵妄严重程度方面差异有统计学意义[MD = −2.39, 95% CI (−3.87, −0.90), P = 0.002]，见图3。

3.4.3. 谵妄持续时间

3篇文献 [14] [23] [24] 报告了家庭参与护理对住院患者谵妄症状持续时间的影响。各研究间异质性较大(P = 0.10, I²= 56%)，因此采取随机效应模型进行分析。结果显示，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者谵妄持续时长虽有缩短，但两组结果在住院患者谵妄的持续时间上差异无统计学意义[MD = −0.08, 95% CI (−0.81, 0.65), P = 0.83]，详见图4。因各研究间异质性较大，故采用逐一排除各研究的方法进行敏感性分析，结果显示，去除Tanya 2017 [24] 后，I²值降为0，各研究间无异质性，因此采用固定效应模型进一步分析，结果仍无统计学差异[MD = 0.11, 95% CI (−0.30, 0.51), P = 0.61]，详见图5。表明本次meta分析结果较稳定可靠。

3.4.4. 住院时间

9篇文献 [13] [14] [15] [17] [18] [19] [20] [23] [24] 报告了家庭参与护理对住院患者住院时间的影响。各研究间异质性较大(P < 0.00001, I²= 91%)，因此采取随机效应模型进行分析。结果显示，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者平均住院时间显著缩减，试验组与对照组在住院患者的住院时间上差异有统计学意义[MD = −1.68, 95% CI (−2.87, −0.49), P = 0.006]，见图6。该指标结果合并后异质性异常偏大，考虑到纳入的所有研究中受试者疾病性质可能是引起异质性的原因，根据受试者干预前是否已发生谵妄进行亚组分析，其中，6篇文献 [14] [15] [17] [18] [19] [20] 报道了家庭参与护理对未发生谵妄的普通ICU患者住院时间的影响，Meta分析结果显示，家庭参与护理可降低谵妄患者的住院时间，差异有统计学意义[MD = −1.90, 95% CI (−3.21, −0.59), P = 0.005]，见图7；3篇文献 [13] [23] [24] 报道了家庭参与护理对发生谵妄患者住院时间的影响，Meta分析结果显示，家庭参与护理未能降低未发生谵妄的普通ICU患者的住院时间，差异未有统计学意义[MD = −0.73, 95% CI (−2.56, 1.10), P = 0.44]，详见图7。因此得出，干预前患者疾病谵妄严重程度会影响干预效果，故在研究实施前应准确掌握患者疾病情况。

3.4.5. 机械通气时间

2篇文献 [18] [20] 报告了家庭参与护理对住院患者机械通气时间的影响。各研究间异质性较大(P = 0.06, I²= 72%)，因此采取随机效应模型进行分析。结果显示，与常规护理组相比，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者机械通气时间显著缩减，两组结果在住院患者的机械通气时间方面差异有统计学意义[MD = −2.83, 95% CI (−3.39, −2.26), P < 0.00001]，见图8。

3.4.6. 焦虑

2篇文献 [13] [24] 报告了家庭参与护理对住院患者焦虑情绪的影响。各研究间无异质性(P = 0.22, I²= 34%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，与常规护理组相比，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者焦虑得分虽稍有降低，但两组结果在住院患者的焦虑情绪方面差异无统计学意义[MD = −0.62, 95% CI (−2.34, 1.11), P = 0.48]，见图9。

3.4.7. 日常生活能力

2篇文献 [13] [17] 采用巴赛尔指数评估了家庭参与护理对住院患者住院期间及出院后日常生活能力的影响。各研究间异质较大性(P = 0.05, I²= 73%)，因此采取随机效应模型进行分析。结果显示，与常规护理组相比，试验组家庭成员参与患者谵妄护理后，患者日常生活能力提高，试验组与对照组在住院患者的日常生活能力差异有统计学意义[MD = −14.50, 95% CI (−17.45, −11.56), P < 0.00001]，见图10。

3.4.8. 文献发表偏倚分析

以谵妄发生率为结局指标绘制漏斗图，结果显示各点基本对称，提示纳入文献发生偏倚的可能性较小。见图11。

4. 讨论

4.1. 家庭参与护理可降低重症患者的谵妄评分及其发生率

本研究结果显示，与常规护理组相比，家庭参与护理能有效降低重症患者ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)的谵妄评分及其发生率，改善患者的谵妄情况，这与Jessica McKenzie等 [27] 的荟萃分析结果一致。已有研究表明，住院期间患者若存在家庭成员缺失，其ICU谵妄发生率会明显升高，患者家庭成员作为患者最直接、最主要的社会支持来源，在患者的治疗康复过程中起着不可替代的作用 [28]。随着指南的推荐，近年来有系列研究表明 [12] [29] [30] [31]，家庭成员在患者谵妄防治方面发挥重要作用，家庭成员在接受医护人员培训的前提下，参与患者护理，如增加与患者的接触沟通，参与认知功能训练活动、生活照护护理、症状管理/观察(疼痛/谵妄)，为感知障碍的病人提供感知刺激等 [32] [33]，能及时准确地了解捕捉到患者病情变化的微表情和行为动作，可与医护人员进行有效、高质量的沟通，可以帮助医护人员及时做出有关问题的适当决策 [34] [35] [36]，及时发现并取消可能不适当的治疗措施，可以预防并及早干预患者谵妄症状，提高患者的治疗效率，缩短住院时间，并提高家庭成员的护理满意度 [37] [38]。齐甜甜等 [39] 研究结果也显示，缺失家庭成员的患者其谵妄发生率明显会更高，家庭参与护理能降低患者谵妄的发生率。家属参与能使患者及家属及时作出符合患者意愿的决策，促进医患有效沟通，使患者更好地适应医院陌生环境，提高治疗依从性 [40]，促进其康复预后。

但该项结局指标的meta分析结果显示存在较大异质性，分析其原因，由于纳入研究中患者疾病状态、干预频率和持续时间存在差异，且未进行详细描述，进而导致各研究间异质性较大。因此，针对该项指标进行敏感性分析，对可能引发I²值偏大的文献进行逐一剔除，最终剔除一项质量偏低、检验可行性的预实验研究 [23] 后，结果显示两组在降低患者谵妄评分及其发生率方面仍有统计学意义，结果较稳定可靠。这也提醒我们在对ICU患者采用家庭参与方式进行谵妄预防与护理过程中，需要明确患者的疾病状态和谵妄严重程度，针对个体疾病差异，制定个性化的干预方案，详细描述干预频率及时间等内容，做到个性化精准干预。

4.2. 家庭参与护理可缩短重症患者的住院时间

先前的研究表明，医护人员与患者家属之间沟通缺乏与患者的ICU住院时间延长有关 [41] [42] [43]。此外，ICU住院时间不必要的延长会造成的住院能力紧张，被视为以患者和家庭为中心护理的一个强大障碍 [44] [45] [46]。另一方面，通过组织良好的家庭会议进行有效的沟通，可以使家庭成员了解正在实施的干预措施，克服因信息缺乏而产生的恐惧，并与临床医生合作，共同做出决策，提高治疗效率，利于患者快速康复，缩短住院时间 [47] [48] [49]。本meta结果显示，与对照组相比，家庭参与护理能有效缩短重症患者的住院时间，这与Hyun Woo Lee等 [50] 的荟萃分析结果一致，该项荟萃分析结果显示，具有完善协议的家庭支持干预可以通过促进家庭成员与医护人员之间的有效沟通，帮助他们在良好、及时的决策上达成一致，从而降低患者的ICU住院时间约1天，平均住院时间约4天，这对ICU患者来说是非常有利的。

4.3. 家庭参与护理可缩短重症患者的机械通气时间

随着机械通气时间的延长，患者机体的血液灌注时间也越长，导致低心排量综合征、呼吸功能衰竭的概率升高，脑供血随之减少，从而极易导致谵妄发生。同时，通气过程中为防止意外拔管，常采用约束带固定，会进一步加重患者的焦虑、抑郁等负面心理，导致谵妄发生概率升高。大量分析谵妄影响因素的研究一致指出，大型手术后的重症患者易产生谵妄症状，其中发生谵妄患者中接受机械通气治疗者所占比例高达80%，尤其是通气时间 > 6 h的患者谵妄发生率更高。因此针对接受机械通气的谵妄患者，为促进患者尽早脱机，改善其谵妄症状，不仅要注意镇静镇痛管理，同时要加强对患者早期活动、心理护理等综合管理。本研究结果显示，与常规护理组相比，家庭参与护理能显著缩减重症患者的机械通气时间，该结果与江丽玲等 [51] [52] 的meta分析结论一致，该项结果提到，家属积极参与患者的早期康复治疗活动，与患者进行沟通并鼓励其间活动，可使患者的精神心理状况得到改善，提高了患者活动的积极性和配合度，有效降低谵妄发生率及病死率，缩短了机械通气时间，同时减少了非计划拔管的发生 [53]。

4.4. 家庭参与护理可改善重症患者的远期日常生活能力及其预后

患者一旦出现谵妄，其康复进展受阻，会导致患者预后不佳而增加死亡率等不良的临床结果，重者会发生ICU后综合征、痴呆、长期认知障碍等，致使其自理能力及活动能力降低，日常生活质量急剧下降等 [54]。本研究结果显示，与常规护理组相比，家庭参与护理能有效改善重症患者的远期日常生活能力及其预后，Mailhot等 [24] 开展的RCT结果显示，在延长探视时间的基础上，每日鼓励家庭成员参与患者护理，并实施集束化干预措施能改善谵妄患者的远期预后，即显著恢复患者出ICU后1个月的心理功能状况和日常生活能力。分析原因与家庭成员接受过系统培训后，能尽早准确地发现问题，并采取有效的干预措施进行应对有关 [31]。研究表明，单纯的镇静镇痛治疗不能完全解决谵妄患者的生理及心理问题。当早期进行有计划的康复治疗可有效预防和治疗谵妄，预防深静脉血栓及改善关节僵硬，减轻患者负面心理状态，并能一定程度上缩减镇静镇痛药物的用量，从而对患者康复起促进作用。若能有家属在医护人员的指导下，参与到床旁康复治疗，能更有效的改善患者心理状态及远期预后 [54] [55]。

除此之外，纳入本研究文献的结局指标中分析了患者干预后的日常生活能力 [13] [17]、认知 [17] 和心理恢复能力 [15] [24] 以及家属对护理的满意度 [13] [16] [19] [20] 等，但是因采取的测量量表不同，所以未能进行统一meta分析，但从单个研究结果可以看出，家庭参与护理，能有效改善患者的日常生活能力，减少焦虑、抑郁心理，促进心理健康，提高患者及其家属的自我效能感和护理满意度。但数据较单薄，仍需要开展、纳入更多的文献进行验证。

4.5. 本研究局限性与未来展望

本研究存在以下局限性：1) 因纳入文献数量较少，且均为公开发表的阳性结果，且多数文献质量等级为“B”，未纳入因阴性结果而未发表的文献，以及其他小语种文献，对结论可能会有一定影响。2) 纳入的部分原始研究结果的具体指标和报告格式不统一，且没有逐一描述漏斗图结果，发表偏倚较大。3) 多半研究在试验过程中未实现双盲，可能导致偏倚。

5. 结论

本meta分析结果表明，充分利用家庭成员来预防或治疗住院患者的谵妄，为住院患者提供家庭参与护理干预，可显示降低患者的谵妄评分及病发率、缩短谵妄发病时长、住院时间和机械通气时间，并有利于患者心理功能和身体机能的恢复，促进患者良好的远期预后。同时家庭成员参与患者谵妄防治一定程度上能减轻家庭焦虑等负性心理，提高家属护理满意度，有益于医患间合作，提高治疗依从性 [23] [56]。由于目前可用的文献有限，且国内重症监护室家属探视受限制，缺乏完善的家庭成员培养经验等局限性，该主题仍是亟需进一步研究的关键领域。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献