摘要:目的：探讨同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)逐级扩张导管、乳头小切开、T管双导管(T形管 + 两根裁剪后的鼻胆管导管)捆绑支撑引流(LCTBS)治疗肝左外叶及胆总管结石的临床应用体会。方法：回顾性分析成都市第二人民医院2005年12月至2018年9月期间，符合入选标准的15例患者的临床资料。结果：腹腔镜下切除肝左外叶、胆总管探查胆管镜取石15例，切除胆囊7例。采用逐级导管扩张左肝管和乳头、内镜乳头小切开并留置T形管 + 乳头部双导管支撑引流73.3% (11/15)，逐级导管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置T形管 + 乳头部双导管支撑引流20.0% (3/15)，逐级导管扩张左肝管、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置T形管 + 左肝内胆管双导管支撑引流6.7% (1/15)。术后左肝内胆管残石1例(6.7%)，胆汁漏1例(6.7%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、急性胰腺炎等并发症，无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为13.3% (2/15)。结论：对本医院有限病例进行初步研究发现，只要病例选择合适，LCTBS治疗肝左外叶及胆总管结石是可行、有效和安全的。
Abstract:Objective: To explore the surgical technique and clinical effect of laparoscopy, choledochoscopy, duodenoscopy, step by step dilatable catheter, the small incision of papillary sphincterotomy, T tube + double biliary catheter bundling and supporting drainage (LCTBS) of the corresponding period for the treatment of the left lateral lobe hepatic duct and common bile duct stones during the course of therapeutic laparoscopy. Methods: The clinical data of 15 cases of the left lateral lobe hepatic duct and common bile duct stones undergoing LCTBS were analyzed retrospectively from December 2005 to September 2018 in the Second People’s Hospital of Chengdu. Results: It was in 15 cases removed the left hepatic lateral lobe and exploration of common bile duct, in 7 cases re-moved the gallbladder by laparoscopy. Through step by step dilatable catheter expanded left he-patic duct and duodenal papilla, the small incision of papillary sphincterotomy, indwelling T tube + double biliary catheter drainage of duodenal papilla was in 73.3% (11/15). Through step by step dilatable catheter expanded duodenal papilla, the small incision of papillary sphincterotomy, in-dwelling T tube + double biliary catheter drainage of duodenal papilla was in 20.0% (3/15). Through step by step dilatable catheter expanded left hepatic duct, left hepatic duct plastic surgery, the liver round ligament repairing the defect, indwelling T tube and double biliary catheter drainage of left hepatic duct was in 6.7% (1/15). Residual stone of the left medial lobe hepatic duct occurred in one case (6.7%). Bile leakage occurred in one case (6.7%). No cases had perforation of intestine and bile duct, bleeding, acute pancreatitis. No perioperative reoperation and death. Total postoperative complication formation rate was 13.3% (2/15). Conclusion: From preliminary results of limited cases in our hospital, if patients are suitable, LCTBS for treatment of the left lateral lobe hepatic duct stones and common bile duct stones is safe and effective.
1. 引言
我院于2005年12月至2018年9月有选择地采用同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)、逐级扩张导管、乳头小切开、T管双导管(T形管 + 两根裁剪后的鼻胆管导管)捆绑支撑引流(Laparoscopy, Choledochoscopy, Duodenoscopy, Step by Step Dilatable Catheter, the Small Incision of Papillary Sphincterotomy, T Tube and Double Biliary Catheter Bundling and Supporting Drainage, LCTBS)治疗肝左外叶及胆总管结石15例。现报告如下。
2. 临床资料及方法
2.1. 一般资料
2.1.1. 纳入标准
胆总管内径0.9~3.0 cm者，肝左外叶及胆总管的结石、并且主要梗阻或狭窄位于十二指肠乳头部者。术前磁共振检查、术中胆管镜探查、术中逐级导管测定存在不同程度的胆总管末端梗阻或狭窄，并行术中逐级导管乳头扩张术的病例。
2.1.2. 排除标准
主要梗阻或狭窄位于肝内胆管者。未合并胆总管末端梗阻或狭窄者。高龄或体衰的患者。伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病患者。
2.1.3. 入选病例
2005年12月至2018年9月期间符合入选标准的患者共15例，男7例，女8例；年龄32~79岁，平均年龄53岁；入院检查7例(46.7%)有梗阻性黄疸及肝功能异常。择期手术14例(93.3%)，急诊手术1例(6.7%)。胆总管直径约0.9~3.0 cm，取出结石的数量约1~13枚，取出结石的直径约0.4~2.2 cm。15例均存在不同数量的胆色素性或混合性的肝左外叶肝管结石和下移至胆总管的结石，其中3例肝左内叶有少量的肝管结石；2例有胆囊结石，5例胆囊无结石；8例胆囊已切除，其中6例曾经胆总管探查取石术。诊断主要依据生化检验指标，B超，CT，MRI，MRCP等。主要器械：采用Storz电视腹腔镜系列，强生腔镜超声刀等，泰科腔镜切割闭合器等，Olympus胆管镜、十二指肠镜及取石网系列，普东冲击波碎石仪系列，Boston斑马导丝和鼻胆引流管等。Bard或Cook胆管逐级扩张导管(9.5 Fr，11.5 Fr和13.5 Fr经皮肝穿刺套件)等。本课题已经通过伦理委员会审批。术前此手术均经病人和家属签署医患沟通书、手术知情同意书等文件。
2.2. 手术要点
2.2.1. 手术步骤
首先，切除肝左外叶 [1] ；第二，在肝左外叶Glisson蒂部结扎线控制下，用Hem-o-lok夹闭、或prolene线缝合肝左外叶肝动脉和门静脉，敞开肝左外叶肝管开口，采用胆总管探查胆管镜取石术(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration, LCBDE)、腹腔镜胆管镜下冲击波碎石术(Laparoscopic Shockwave Lithotripsy, LSWL)或左外叶肝管开口与总管前壁切口的会师术 [2] ；第三，经左外叶或Ⅲ段肝管残端开口插入斑马导丝至总管前壁切口进入腹腔内，引导逐级扩张导管顺行扩张左肝管；经总管前壁切口插入斑马导丝进入肠腔，引导逐级导管行腹腔镜胆管镜下逐级导管乳头扩张术(Laparoscopic Duodenal Papilla Step by Step Dilatable Catheter Dilatation, LPSCD) [3] ；第四，将斑马导丝更换为输尿管导管插入肠腔，引导十二指肠镜行腹腔镜下内镜乳头切开术(Laparoscopic Endoscopic Papillary Sphincterotomy, LEST)；第五，将输尿管导管更换为双根斑马导丝插入肠腔，行腹腔镜下T管双导管捆绑支撑引流术；最后，切除胆囊。
2.2.2. 手术方法
LC、LCBDE、LSWL、LPSCD、LEST及胆管切口T管引流术操作方法和手术步骤参照文献 [3] - [8] 的方法进行。
2.2.3. 腹腔镜下T管双导管捆绑支撑引流术
1) 左肝内胆管支撑引流术：将合适外径(22~28 Fr)和长度的T管横臂上段(横臂上段腹侧剪2个约1.0 cm缺口)与合适外径(7.5 Fr，外径约2.5 mm鼻胆管)和长度(鼻胆管多侧孔园锥状头端约10 cm和鼻胆管中段约13 cm各一根)的鼻胆管捆绑连接，将鼻胆管的尾侧端套入T管横臂上段腔内，在腹腔外用10号丝线缝扎2次(使其在3个月后拔T管及鼻胆管时不会滑脱为准)，线结打在T管横臂上段腹侧缺口腔内，T管双导管经12 mm套管插入腹腔。在腹腔内，鼻胆管头侧端及T管横臂上段沿斑马导丝头端套入，将鼻胆管的头端及T管横臂上段插入左侧肝内胆管，从左外叶肝管开口或Ⅲ段开口退走斑马导丝。修剪合适的T管横臂下段置入总管腔内，缝合胆总管切口。缝合左外叶肝管开口或Ⅲ段开口，或留置T管。2)乳头部支撑引流术：胆管镜经胆总管切口插至乳头内口，长转换器前端抵达总管切口平面，术者固定胆管镜和转换器后端，取出胆管镜和转换器，用输尿管导管刻度测定转换器前端的胆管镜长度，加上1~2 cm即为胆总管切口至乳头外口的大致长度。a) T管与双导管捆绑法：将合适外径(22~28 Fr)和长度的T管横臂下段(横臂下段腹侧剪2个约1.0 cm缺口)与合适外径(7.5 Fr，外径2.5 mm鼻胆管)和长度(鼻胆管多侧孔园锥状头端约15 cm和鼻胆管中段18 cm各一根)的鼻胆管捆绑连接，将双导管的近侧端先后分别套入T管横臂下段腔内，双导管的近侧端须距T管长臂约1.0 cm以上。在腹腔外，用10号丝线在两缺口外先结扎鼻胆管，用此鼻胆管结扎线在两缺口内缝扎T管横臂背侧2次(使其在3个月以后拔T管及双导管时不会滑脱为准)，线结打在T管两缺口腔内，T管横臂上段对剖开并修剪合适。b) T管与双导管放置法：胆管镜通过剑突下12 mm套管内的10 mm转换器经胆管切口至胆总管下段监视，经胆管镜钳道内将两根斑马导丝头端插至胆总管末端乳头内口附近，两根斑马导丝头端贴近乳头内口反复多角度的试探并插过乳头约50 cm。经右肋缘下套管，助手持单胶弯钳在胆管切口平面可靠固定两根斑马导丝并保持其不后退。术者退走胆管镜和10 mm转换器，持镜手和手术护士在腹腔外将两根斑马导丝捋顺并分开。术者将两根斑马导丝尾端分别插入T管双导管的两个前端，斑马导丝尾端经双导管腔内、经T管横臂下段、经T管长臂穿出。手术护士继续牵引、盘曲、收拢两根斑马导丝尾侧段，术者将T管长臂、T管横臂下段及双导管经12 mm套管沿斑马导丝插入腹腔至胆管切口平面附近并将其全部放入腹腔内，术者外拉并捋直腹腔内盘曲的两根斑马导丝，双导管前端沿斑马导丝自动对位于胆总管切口下端。术者左手换持助手的单胶弯钳，助手紧捏12 mm套管外侧的斑马导丝。术者右手持腹腔镜弯钳经12 mm套管入腹腔并持稳T管横臂下段及双导管前段，助手将12 mm套管外侧的斑马导丝向腹腔内插入约20 cm后紧捏住。术者松开胆管切口平面固定斑马导丝的单胶弯钳，术者双手顺势将T管横臂下段及双导管放入胆总管切口下段，并沿两根斑马导丝将双导管下端经胆总管下端通过乳头插入十二指肠腔内并固定住T管横臂，助手退走斑马导丝。术者将T管横臂上段置入胆总管腔内，间断8字缝合T管上方胆总管切口，T管下方胆总管切口8字缝合一针 [4] 。
2.3. 随访
术后主要通过留置的T形管逆行胆道造影复查，3个月后拔T管支架时随访，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式约每3个月随访1次。随访时间3月~1年。
3. 结果
3.1. 总的完成手术的情况
腹腔镜下切除肝左外叶、胆总管探查胆管镜取石15例，切除胆囊7例。采用逐级导管扩张左肝管和乳头、内镜乳头小切开并留置T形管 + 乳头部双导管支撑引流73.3% (11/15)，逐级导管扩张乳头、内镜乳头小切开并留置T形管 + 乳头部双导管支撑引流20.0% (3/15)，逐级导管扩张左肝管、左肝管整形、肝圆韧带修补缺损并留置T形管 + 左肝内胆管双导管支撑引流6.7% (1/15)。术后左肝内胆管残石1例(6.7%)，胆汁漏1例(6.7%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、急性胰腺炎等并发症，无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为13.3% (2/15)。术后均从腹腔引流管引流出渗液约20~400 mL/d，于2~5天停止。术后第4~7天拔除腹腔引流管。手术时间140~320 min，本组平均手术时间约215 min。
3.2. 左肝管和左外叶肝管内径情况
左肝管扩张前内径：左肝管开口处内径约0.2 cm (通过6Fr输尿管导管)者1例，约0.32 cm (通过Bard 9.5Fr内导管)者1例，约0.38 cm (通过Cook 11.5Fr扩张导管)者1例，约0.50 cm (通过胆管镜先端)以上者12例。左外叶段肝管及其分支内径：约0.8~3.5 cm (根据MRCP等测定)，均明显大于其左肝管开口处内径。
3.3. 扩张术和双导管的放置情况
3.3.1. 左肝管扩张
Cook胆道逐级导管外导管通过左肝管顺利会师12例，Bard胆道逐级导管外导管通过左肝管顺利会师2例。会师失败1例，术中经切开左肝管开口狭窄整形修补缺损后成功放置左肝内胆管T管双导管1例。
3.3.2. 十二指肠乳头扩张
Bard逐级导管扩张乳头后顺利进入十二指肠腔1例，Cook逐级导管扩张乳头后顺利进入十二指肠腔1例，十二指肠镜乳头小切开后Cook逐级导管顺利进入十二指肠腔12例，成功放置乳头部T管双导管14例。本组15例T管双导管捆绑引流拔管时间为86~153 d。
3.3.3. 随访结果
经成功引流的T管双导管15例中，均行逆行胆管造影复查。15例患者中10例(66.7%)获得术后随访，随访时间为3~12个月，中位随访时间为6个月。随访期间10例患者中，1例乳头区狭窄影像，1例左肝内胆管残石。其余患者随访期内未见与本次手术相关的并发症。
4. 讨论
4.1. LCTBS的优点
肝左外叶及胆总管结石时，由于常有结石粘连、梗阻、或嵌顿于左肝管或壶腹部，胆管镜取石网期望通过左肝管结石逆向进入左肝管远端扩张段或通过壶腹部胆总管结石顺向进入肠腔均比较困难，也很难张网套稳左肝管或壶腹部结石 [5] [6] 。一旦经逐级导管行左肝管扩张术、会师术获成功后，左肝管结石就容易经扩张的左外叶肝管开口逆行取出或顺行通过扩张后的左肝管推挤至总管切口取出 [7] [8] 。一旦经逐级导管乳头扩张术联合内镜乳头小切开术获成功后，壶腹部小结石也可以顺行推挤入十二指肠腔，T管双导管也比较容易放置入肠腔 [9] [10] 。只要在腹腔镜下切除产生原发性肝管结石病变的肝左外叶、胆管镜直视下取净肝内下移的胆总管结石，则仅需做左肝管的T管上臂支撑术或乳头部的T管双导管捆绑支撑引流术即可 [11] [12] 。如此，可以尽量减少做左半肝切除术，或尽量避免做有损于十二指肠乳头解剖完整性和生理功能的内镜乳头大切开术 [13] [14] 。
4.2. LCTBS的手术应用范围
肝左外叶及胆总管结石者，主要梗阻位于胆总管远端者 [15] [16] 。此种胆总管远端的梗阻或狭窄，可能采用LEST小切开联合LCTBS解除者 [17] [18] 。
4.3. LCTBS与其他同类术式的比较
LCTBS与目前常用的腹腔镜肝左外叶切除、胆管镜探查T管引流术(LHCET)治疗肝左外叶及胆总管结石相比较，LCTBS能够在术中运用经皮肝穿刺的逐级导管会师技术处理一部分左肝管的梗阻性结石，或运用LEST小切开 + LCTBS处理一部分乳头部的梗阻或狭窄。T管双导管捆绑支撑引流技术比T管引流术处理范围更宽一些，扩大了T管引流术的应用范围和安全性 [19] [20] 。所以，近年来，我们倾向于采用LCTBS的同期三镜技术治疗肝左外叶及胆总管结石，采用逐级导管扩张会师技术处理合并的左肝管结石梗阻，采用内镜乳头小切开术联合T管双导管捆绑支撑引流技术处理乳头部的梗阻或狭窄。
NOTES
*通讯作者。