1. 引言
结节性痒疹(Prurigo nodularis)是皮肤科神经精神障碍性皮肤病之一，其发病的病因及确切机制尚不明了[1] 。近年来研究表明，IgE参与了变态反应的发生，但是否参与结节性痒疹中的作用还不清楚[1] -[5] 。5-羟色胺(5-Hydroxytrptamine,serotonin, 5-HT)是神经递质、炎症介质、血管活性胺类物质，集“三位一体”，我们曾报道5-HT通过5-羟色胺受体与神经精神障碍性皮肤病相关[1] -[5] 。单胺氧化酶(Monoamine oxidase, MAO)作为5-HT代谢限速酶，是否参与其中?目前尚不清楚[1] -[7] 。为此，自2013年1月至2015年1月，我们对结节性痒疹患者血清总IgE，MAO含量进行测定，探讨其在结节性痒疹发病中的作用机制及临床意义。现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 病例
90例均为我院随机选取的门诊患者。所有患者均具有典型临床表现[1] ，诊断及分型符合<
<赵辨中国临床皮肤病学>
>诊断分型标准[1] 。急性型诊断标准：病程在二月内，皮疹初呈红色丘疹，剧烈瘙痒，最特征性的损害是结节好发于四肢，呈半球形结节，黄豆至绿豆大小，顶端角化明显，成疣状外观，表面粗糙，触之有坚实感。慢性型诊断标准：病程在二月以上(含二月)，结节好发于四肢，尤以小腿伸侧为著，剧烈瘙抓，皮疹出现出血，血痂，呈红褐色或黑褐色，有时呈条状排列，伴色素沉着或苔藓样变。
所有患者均无糖尿病，SLE，肺结核病等系统性疾病，治疗前1周内未使用过糖皮质激素或抗组胺药物；无妊娠哺乳期妇女，无肝炎、肝硬化，血小板数量异常，前列腺肥大，青光眼患者；排除婴儿结节性痒疹、麻风结节性痒疹。90例患者中：男42例，女48例，年龄18~65岁，平均36.5岁，病程12天~15年，平均55.5月。轻型52例，中型35例，重型2例，严重型1例。正常对照组随机选择身体健康的志愿者90例，男44例，女46例，年龄20~65岁，平均35.9岁，两组在性别，年龄方面无显著差异，具有可比性。
病例分型
见表1。
2.2. 治疗方案
采用口服地氯雷他定片(呋必叮)5 mgQd，西替利嗪糠浆10 ml，qn；对中型加用复方雷尼替丁胶囊0.26，Bid；1个疗程(6d)未能治愈者继续进行下一个疗程：采用口服依匹斯叮胶囊10 mg，qd，氯雷他定分散片10 mg，Qn (第二疗程); 采用口服咪唑斯叮缓释片10 mg，qd，左西替利嗪胶囊5 mg，Qn (第三疗程)；对重型，严重型则加用静滴地塞米松针10 mg，好转后改为口服强的松片，并逐渐减量。外涂卤米松软膏10 g/支(限外用6d)，1个疗程(6d)未能治愈者继续进行下一个疗程，混合外涂氟芬那酸丁酯(布特)软膏10 g/支及莫米软膏5 g/支(第二疗程)，混合外涂氧化锌硫软膏20 g/支及哈西奈德软膏10 g/支(第三疗程)。直到痊愈为止。
2.3. 评分标准 [1]
为了解血清总IgE，MAO与结节性痒疹临床表现间的关系，制订以下评分标准：结节性痒疹严重度的评分标准[1] ：按红丘疹、结节、瘙痒程度，皮损多少，以多级评分法作记录：A，淡红色丘疹、结节(约可见)，结节数量≤10个，轻微瘙痒，分别记1分。B，红色丘疹、结节，结节数量>10个~20个(含20个)，瘙痒明显、但不影响睡眠，分别记2分。C，红色丘疹、结节，结节数量>20个~50个(含50个)，瘙痒难忍、影响睡眠，常伴有出血，血痂，分别记3分。D，泛发红色丘疹、结节，结节数量>50个，剧烈瘙痒、常常伴有出血，血痂，苔藓样变，皮疹呈疣状，分别记4分。累积1~4分者为轻型结节性痒疹，5~8分为中型结节性痒疹，9~12分为重型结节性痒疹，13~16分为严重型结节性痒疹。在90例结节性痒疹患者中，轻型52例，中型35例，重型2例，严重型1例。
2.4. 血清MAO含量测定
早晨8点采取静脉血2 ml，采用全自动生化分析仪(试剂由中美合资苏州艾杰生物科技有限公司生产)采用连续监测法测定患者治疗前血清及正常对照MAO。
2.5. 血清总IgE含量测定
采用化学发光免疫分析仪(试剂来源于美国Bayer公司)采用直接化学发光法测定血清总IgE，同时对 90例正常人也进行了血清总IgE测定。
2.6. 统计学处理
数据以
表示，组间比较 采用方差分析，Student t检验，使用Excel软件进行分析。
3. 结果
3.1. 血清总IgE，MAO含量测定结果
患者组及健康对照组血清总IgE，MAO含量(见表2)。患者组及健康对照组血清总IgE，MAO含量可以看出：各型结节性痒疹患者血清总IgE含量高于健康对照组(P < 0.05或P < 0.01)，有统计学意义。各型结节性痒疹患者血清MAO含量高于健康对照组(P < 0.01或P < 0.05)，有统计学意义。
3.2. 血清总IgE，MAO含量与皮损严重度关系
血清总IgE，MAO含量与皮损严重度关系(见表3)。
Table 1. Nodular prurigo cases clinical classification
表1. 结节性痒疹病例临床分型
Table 2. Nodular prurigo patients serum total IgE, MAO content (plus or minus S)
表2. 结节性痒疹患者血清总IgE，MAO含量(
)
备注：*代表有统计学意义，**代表无统计学意义。
Table 3. Light, medium, heavy, serious patients with nodular prurigo blood MAO, total IGE level (+ S)
表3. 轻、中、重、严重型结节性痒疹患者血MAO，总IGE水平(
)
上述四型比较：对各型结节性痒疹患者的MAO，血清总IgE分别进行组间比较，经方差分析，分别是F = 0.57，F = 0.32，各组间差异无显著性(P > 0.05)。说明MAO，IGE与结节性痒疹的严重度无明显关联。但是，MAO组病情严重度与积分比较作相关性检验，相关系数 = 0.9338，t = 3.68，P < 0.05，有统计学意义，说明MAO与结节性痒疹的严重度有明显关联；在IGE组病情严重度与积分比较作相关性检验，相关系数 = −0.1776，呈负相关性，t = 0.045，P > 0.05，说明IGE与结节性痒疹的严重度无明显关联。
4. 讨论
本研究发现各型结节性痒疹患者血清MAO含量高于健康对照组，有统计学意义。对各型结节性痒疹患者的MAO分别进行组间比较，各组间差异无显著性，MAO组病情严重度与积分比较作相关性检验，发现MAO与结节性痒疹的严重度有明显关联。有报道酮替芬(5-HT2受体拮抗剂)治疗结节性痒疹有效，说明5-HT可能与结节性痒疹有关联[8] 。目前有认为是机体可能被蚊虫、臭虫或其他虫类叮咬之后发病，病理上显示棘层肥厚、真皮增生、形成假性上皮瘤状，真皮内显示非特异性炎症浸润、神经组织增生等[1] [9] 。
MAO是一种含铜的酶，广泛分布于体内各组织器官，尤其在肝、肾、胰、心和结缔组织中。血清中的单氨氧化酶主要来源于结缔组织中。其生理功能因不同组织而异[2] -[7] 。MAO是5-HT合成及代谢的关键酶，相应的基因与疾病的关系受到国内外研究者的关注[2] -[7] 。MAO为含黄素类的单胺类氧化酶，存在于细胞的线粒体外膜上，催化单胺类物质被氧化脱氨，生成过氧化氢、氨和相应醛。过去一直认为血浆MAO升高，主要发生于肝脏纤维化、肢端肥大症。最近，MAO的作用逐步得到重视，深入。MAO导致细胞间基质中5-HT浓度的变化，而5-HT是一种重要的神经递质和炎症介质，影响血管的渗透性，尤其是中性粒细胞，淋巴细胞的浸润渗出，导致周围组织的炎症，红丘疹，结节，瘙痒[1] -[9] 。所以，MAO在结节性痒疹发病中有一定的作用。
本研究发现各型结节性痒疹患者血清总IgE含量高于健康对照组 ，有统计学意义。对各型结节性痒疹患者的血清总IgE分别进行组间比较，各组间差异无显著性;IgE与结节性痒疹的严重度无明显关联。有研究发现采用特异性免疫治疗结节性痒疹有效，这说明免疫在结节性痒疹中扮演重要作用[10] -[12] 。最近还发现年青的结节性痒疹患者具有特异质(Atopic)，多与特异性皮炎有一定关联[10] -[12] 。IgE作为一个免疫分子，在免疫系统中发挥作用。由此可见IgE可能参与了结节性痒疹的发病。
综上所述，我们认为①，当致敏原(如蚊虫、臭虫或其他虫类叮咬等)刺激时，Langerhans细胞递呈，启动免疫级联反应，联接IgE抗体，5-HT与5-HT抗体结合，在MAO参与下分解5-HT，由此启动﹑造成中性粒细胞，淋巴细胞的浸润渗出，导致周围组织的炎症，红丘疹，结节，瘙痒，出现结节性痒疹；②，当体内发生自身免疫反应时(比如在下列条件的诱导下：患者具有特异质(Atopic)，等)，IgE联接的自身抗原谱参与其中的免疫反应，第三个系统——芳香胺类系统(catecholamines, CAs)，CAs由免疫细胞合成(包括MAO，5-HT)，调节许多免疫功能从而也参与了其中的免疫反应，出现结节性痒疹；③，我们认为MAO，5-HT，IgE共同参与了结节性痒疹的发病过程，为临床诊断及治疗提供了科学依据。本次研究缺陷是治疗好转后患者血清MAO，IgE测定者太少，以至无法进行对比观测，将来可在这方面进行深入细致研究。