1. 引言

跟腱断裂是常见的运动损伤，断裂后如被误诊、漏诊或患者自身延误，不能得到有效而及时的治疗，会导致慢性疼痛影响生活的陈旧性损伤，Ingliss，Jahss等[1] 报告有20%~30%的病例发生漏诊、误诊，陈旧性跟腱断裂治疗比较困难，常需手术治疗，且因肌肉挛缩等原因而导致修补效果往往不及新鲜跟腱断裂。我院2013年06月收治1例陈旧性跟腱止点断裂患者，经采用经骨隧道Krackow法钛缆手术修复和早期功能锻炼治疗，效果良好，现报道如下。

2. 临床资料

患者男性，43岁，因“摔伤致左侧足跟部疼痛，乏力9月余”于2013年06月24日收入我院运动损伤骨科。患者9月前不慎摔伤出现左侧足跟部严重肿胀疼痛，无法正常活动，遂入当地医院治疗，拍片示：左侧踝关节骨质未见明显异常，行活血化瘀类药(具体不详)外用保守治疗，病情好转，此后未行系统治疗，且长期运动，近1月足跟部小腿下1/3后侧出现反复疼痛，乏力，影响上下楼，自行膏药处理，未见明显好转，遂来我院就诊。患者既往体健，否认长期心肺及肝脏等慢性病史。有长期运动史，查体：患者生命体征平稳，左侧足跟部轻度肿胀，跟腱跟骨止点压痛(+)，Thompson试验(±)，提踵试验(±)，足背动脉搏动可，余(−)，MRI示左侧跟腱陈旧性损伤(图1)。

3. 方法

3.1. 手术方法

患者俯卧位，术野消毒，铺巾，驱血后上充气止血带止血。作跟腱S形切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，保护腓肠神经及小隐静脉，切开跟腱腱鞘用缝线牵拉保护，可见跟骨结节上方约3 cm处断裂的跟腱残端，远端大量瘢痕，切除残端瘢痕组织，跟腱游离，适当近端松解，跟骨原附着处清理，开骨槽，爱惜邦5号线编织跟腱，1.3毫米钛缆Krackow法缝合，跟骨跟腱附着处定位在跟骨结节上后方打骨隧道，直径1.5 cm，钻孔穿出拉紧固定，再应用两枚铆钉加强缝合，探查张力可，冲洗，关闭切口，刀口内置引流条一根(图2)。

3.2. 术后处理

术后常规使用抗生素，预防感染，患侧长腿石膏管形固定膝关节于屈曲30˚，踝关节极度跖屈位，定期开天窗常规换药，2周后拆线，3周后改为踝关节中立位短腿石膏托固定；术后第2天开始进行足趾的背伸和跖屈活动及股四头肌等长收缩锻炼；3周进行膝关节屈曲活动；6周拆除石膏后开始逐渐加强踝关节功能锻炼，循序渐进，并行中药外洗以活血化瘀治疗，术后3月全足平地行走，并逐渐慢跑训练，6月后开始跳跃练习。

4. 结果

4.1. 疗效标准

采用Arner-lindholm评定法[2] ，优:患者无明显不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1 cm，背伸或跖屈角度减小≤5˚；良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5˚~10˚，跖屈度减少5˚~15˚；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3 cm，背伸角度减小在10˚以上，跖屈度减小>15˚。

4.2. 治疗结果

本组术后两周刀口局部出现少量液体渗出，予以马黄酊湿敷，症状有所好转；随访半年，行走偶有不适，提踵有力，肌力未见明显减弱，小腿围度减小约2 cm，背伸角度减小约10˚，跖屈度减少约5˚，随访期间未发生再断裂、下肢深静脉血栓及深部感染的并发症。

5. 讨论

5.1. 跟腱的解剖特点

跟腱是人体最强大的腱性组织之一，始于小腿中部，约70%腱束源于比目鱼肌，其余部分源自腓肠肌，跟腱由上自下逐渐变窄，至跟骨结节近端约4 cm处又逐渐展宽直至跟骨结节后面中点的附丽点。跟腱的内侧有其相同走向的跖肌腱与其伴行，并止于跟骨结节内侧。Langergren和Lindholm的血管造影揭示，跟腱跟骨附丽近端2~6 cm为血运最薄弱处。

5.2. 陈旧性跟腱断裂的原因

结合相关文献及本组患者主要表现在以下几个方面：1) 早期跟腱损伤肿胀严重，以致跟腱损伤处的凹陷和局部空虚感不明显，常常被误认为软组织损伤；2) 依据跟腱独有的解剖特点，损伤常发生跟腱跟骨附丽近端2~6 cm处，对于附着点处的损伤常容易忽略；3) 由于腓肠肌、跖肌腱及腱膜的跖屈踝关节的作用，加之陈旧性跟腱跟腱断裂处的瘢痕连接，导致查体不明显或Thompsons征假阴性；4) 缺乏相关的专业知识，未行系统检查，忽略其损伤而延误治疗，亦为陈旧性跟腱断裂的一大原因[3] 。

5.3. 术后并发症

陈旧性跟腱断裂手术修补很难进行，且并发症发生率较高，Paavola等[4] 报道陈旧性跟腱断裂术后并发症为11%，严重影响踝关节的功能恢复。1) 切口感染皮肤坏死：本组患者术后两周出现刀口局部液体渗出，考虑其原因可能为跟腱位于皮肤和薄层皮下组织之下，位置表浅，原发损伤及手术创伤，手术必要的剥离可破坏皮肤的血供；另外本组患者跟腱固定时使用大量缝线，周围切口内缝线反应，造成脂肪的液化；加之修补后断端增粗,缝合切口张力增大等。2) 跟腱修复后，踝关节功能欠佳。影响因素有：①陈旧性损伤肌肉挛缩，端端吻合跟腱修补术后的张力较大；②陈旧性跟腱断裂断端周围瘢痕较多，且瘢痕组织内部血运较差，肌腱弹性降低，康复训练难度大；③肌腱愈合过程中，局部炎性反应，周围渗出增多，组织机化，加之陈旧性断裂手术时间较长，周围创伤较大，切口组织层次不清，致使踝关节轻度粘连，功能受限；④术后的功能锻炼不当，是踝关节功能受限的又一大原因。

5.4. 陈旧性跟腱断裂的治疗

1) 手术中注意尽量锐性剥离，彻底清除，避免粗暴，同时保护跟腱血运和腱膜，腱膜是跟腱血供的主要来源和跟腱修复的组织部分[5] ；2) 跟腱愈合早期的生物力学强度主要依靠缝线，故缝合宜选择用强度大、抗拉伸强且组织反应小的慢性吸收线；3) 修补时应注意尽可能恢复其正常张力，缝合过程中仔细缝合腱膜及深筋膜，注意分层缝合，减少术后组织粘连；4) 术后定期复查，严格按照合理的康复计划进行，循序渐进的锻炼。

NOTES

^*第一作者。

参考文献