1. 现代医学对CVA的认识

1.1. CVA的简述

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)是一种以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、呼吸困难等症状或体征，又称其为咳嗽型哮喘或隐匿性哮喘[1]-[3]，但存在气道高反应性，CVA的临床表现主要表现为刺激性干咳，其咳嗽通常较为剧烈，并以夜间咳嗽为显著特征。此外，感冒、冷空气、灰尘及油烟等因素易于诱发或加剧咳嗽症状。该病是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，其特征为反复性、持续性和刺激性咳嗽，往往与变应原接触、冷空气、运动等触发因素相关。此类咳嗽对传统的抗炎和止咳治疗反应欠佳，然而，按照哮喘的治疗方案进行治疗则表现出显著疗效。国内研究表明，CVA在慢性咳嗽患者中的比例达到32.6%，而在日本，这一比例更高，为44% [4]。另外，据相关文献报道，50岁及以上的CVA患者中，女性患者数量居多[5]。同时，国内外的研究普遍显示，CVA约占慢性咳嗽常见病因的约三分之一[6]-[9]。由于CVA不典型的临床表现，常易被忽视，导致漏诊，延误诊断和治疗。

尽管CVA的主要临床表现是咳嗽，但古代医学文献中并未记载CVA这一特定病名，导致古代医学无法像现代医学那样对CVA进行精确识别。深入探究CVA的发病机制将促进我们对该疾病的更全面理解，从而实现更为精准的治疗。近年来，随着医学技术的持续发展，中西医结合治疗在多个疾病领域中的优势日渐显著，尤其CVA的治疗上取得了显著成果，引起了医学界的广泛关注。鉴于此，本文旨在全面综述中西医治疗CVA的最新研究进展。

1.2. CVA发病机制

CVA作为一种哮喘的特殊亚型，其确切的发病机制尚未得到充分阐明。在临床实践中，普遍观点认为CVA的发病与气道高反应性、慢性反复性气道炎症、气道结构重塑以及家族遗传因素紧密相关。

1.2.1. 气道高反应性

气道高反应性(Airway Hyperresponsiveness, AHR)定义为气道对于多种刺激因素呈现异常的敏感状态，其特征表现为过早或过度的收缩反应。AHR的出现与气道炎症、气道重塑以及气道平滑肌数量的增多紧密相关[10]。据研究[11]所示，支气管平滑肌细胞的增殖与肥大，以及细胞外基质蛋白的增多，构成了气道高反应性的致病因素之一。气道炎症与AHR之间存在密切联系；长期的炎症刺激可导致气道黏膜损伤，增加黏膜层及其下层的渗出。多种炎性介质和细胞因子直接作用于平滑肌细胞，增强气管收缩反应，进而诱发AHR。Lin等研究者[12]通过乙酰胆碱激发试验对气道高反应性进行了验证。研究结果显示，与正常人群相比，CVA患者的气道反应性显著增加，且CVA患者的AHR导致由支气管收缩引起的咳嗽反应更为剧烈。近期研究[13]。通过比较CVA患者与典型哮喘患者在辣椒素刺激试验中的反应及咳嗽评分，发现CVA患者中由支气管收缩引发的咳嗽反应显著增强，而在典型哮喘患者中则表现出减弱的趋势。Lai等研究者[14]发现，慢性咳嗽患者的咳嗽阈值降低，使得气道收缩时更易出现反复咳嗽症状。此外，AHR的发生与Th1/Th2细胞平衡失调、一氧化氮合酶(Nitric Oxide Synthase, NOS)/精氨酸酶平衡紊乱以及嗜酸性粒细胞的增多等因素紧密相关[15]。

1.2.2. 气道慢性炎症

CVA的发生与许多慢性炎性因子有关，如白介素(interleukin, IL)-5、IL-6，肿瘤坏死因子a (tumor necrosis factor alpha, TNF-a)、神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、嗜酸性粒细胞(eosinophil, EOS)等[16]。现有研究指出，CVA者的主要病理特征是肺部从中央到外周气道均出现嗜酸性粒细胞炎症的改变，这一病理特征在临床观察中尤为突出。进一步地，通过支气管黏膜活检、支气管肺泡灌洗液以及诱导痰液检查，均观察到嗜酸性粒细胞计数的增加[16]。此特征在诱导痰液、支气管黏膜活检以及支气管肺泡灌洗液样本中均表现为嗜酸性粒细胞数量的显著增加。近期研究揭示中性粒细胞亦参与哮喘的炎症过程，并且中性粒细胞的计数对于哮喘的治疗具有指导性价值。Rybka-Fraczek等[17]对45例患有不同炎症类型的CVA患者进行了吸入性糖皮质激素治疗的研究。研究结果表明，当痰液中中性粒细胞计数超过46%时，可以预测CVA患者对哮喘治疗的反应将会不佳。气道炎症明显时，可能导致呼出气一氧化氮(FeNO)水平升高。FeNO主要来源于气道上皮细胞，由一氧化氮合成酶(NOS)在呼吸道中合成，是反映气道炎症的重要生物标志物[18]。慢性炎症对气道的持续刺激会导致气道中咳嗽受体数量的增加。研究表明，在慢性炎症的影响下，潜在的瞬时受体香草酸亚型1 (TRPV1)的密度显著增加，TRPV1是呼吸道中的一种感觉神经受体。这表明变异性咳嗽哮喘(CVA)患者的慢性咳嗽可能是由气道长期炎症诱导的气道咳嗽受体表达增加引起的[19]。

1.2.3. 气道重塑

气道重塑的主要诱因是气道炎症损伤后的修复机制，该过程可引起血管结构、气道基底膜、气道管径以及杯状细胞面积的改变[20]。Matsumoto H等[21]利用CT扫描技术对气道壁厚度进行量化分析，从而证实了CVA患者中存在气道重塑的现象。研究推断，CVA患者在CT图像上观察到的整个气道壁增厚，可能是由于血管数量的增加、血管尺寸的扩大以及杯状细胞数量的上升所导致。研究显示，神经生长因子与基质金属蛋白酶-9在CVA患者气道重塑的发生与发展中起到协同作用，二者可作为评估CVA患者气道重塑状态的无创性生物标志物[22]。

1.2.4. 遗传因素

既往研究文献指出，CVA患者往往具有家族哮喘病史或其他呼吸道过敏性疾病史[23]。CVA与典型支气管哮喘共有一致的免疫遗传机制，但在特定等位基因的表达上展现出差异[24]。尽管如此，对于CVA与典型支气管哮喘之间遗传特征相似性的深入认识，仍需开展更为广泛的研究与观察。

1.3. 西医治疗

治疗CVA的基本原则与典型哮喘的治疗策略相一致[25]。遵循指南建议，标准治疗方案包括吸入性糖皮质激素与支气管舒张剂的联合应用，通常建议持续治疗周期为8周。治疗过程中，应定期评估患者的治疗反应，并根据个体情况适时调整治疗方案以优化疗效。针对那些伴有严重气道炎症或对吸入性糖皮质激素治疗反应较差的患者，建议采用口服低剂量糖皮质激素或超微颗粒吸入制剂进行治疗。然而，长期口服糖皮质激素治疗并不受推荐[26] [27]。对于吸入性糖皮质激素治疗无效的少数患者，可以考虑使用白三烯受体拮抗剂作为替代治疗选项[28]。

2. 祖国医学对CVA的研究

2.1. 中医病名概述

咳嗽变异性哮喘在中医学中无相应的病名记载。在《内经》提到：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而克之，则为肺咳”；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明外邪的侵袭，五脏的失调，均可导致肺气失宣发生咳嗽。宋代陈无择撰写的《三因极一病证方论》一书中认为内因、外因和不内外因是咳嗽的病机。《景岳全书·咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”，“但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳”，将咳嗽分为外感、内伤两大类。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中记载“风舍于肺……则咳”，论述了风邪致咳的病机[29]。杨士瀛《仁斋直指论方》：“所以咳嗽者，痰塞胸脘，气逆不下，冲击而动于肺耳”，认为病机不外乎“气、痰”所致。《诸病源候论》论述了十种咳，“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”。明末医家秦景明[30]所说：伤风咳嗽，即咳嗽的一种，首次提出“风嗽”。根据疾病特点，结合中国现代民族医学方面对该病的研究综合分析，多数专家认为其归属于“久咳”、“顽咳”“肺痿”“肺痹”“痉咳”“喘证”等疾病的范畴中进行论治。经众医家长期临床研究结合中国传统医学大多医家将CVA归属于“咳嗽”这一疾病范畴内[31]-[33]。

2.2. 中医病因病机

现传统医学认为CVA的病因病机主要与外邪犯肺、宿痰伏肺、肺络瘀阻等因素相关。《素问·阴阳应象大论篇》载：“风胜则动。”说明风邪致病具有发病急骤、变化无常、善动不居、动摇不定的特点。CVA的临床表现为剧烈的刺激性干咳、突发突止、难以抑制、咽干咽痒、咽痒即咳，与风邪致病特点相符，故晁恩祥从风论治CVA，体现了“风盛则挛急”“风邪之为病，善行而数变”的特点。提出风咳诊断，指出风邪犯肺为主要病因。确立疏风宣肺、缓急止咳的治法[34]。薛汉荣[35]认为CVA以风寒犯肺最为多见。杨红梅等[36]结合广西地理位置及气候特点认为风热犯肺型合并感染的CVA在当地更为多见。廖志峰[37]提出，位于高原地区的西北地区，由于气候条件、饮食习惯等多方面因素的影响，CVA的发作往往与感受风燥邪气有着密切的联系。此外，尚有部分医家认为CVA的病机关键是“伏风”。汪受传[38]指出伏风内潜是CVA发时难解、止后易复的内因。郝宏文等[39]、叶振宇等[40]持有相似的病机观点。《证治汇补·哮病》载：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。王烈[41]认为CVA的病因病机与哮喘相似，均为内有伏痰，外有诱因相触而发。王孟清[42]认为，CVA患儿普遍具有伏痰体质的特点，并呈现出家族聚集性。这种特禀体质是CVA反复发作和病情持续难愈的根本因素。当外邪侵袭并与体内伏痰相结合，引起痰阻肺络、肺失宣降，此为最常见的病因病机。贾六金[43]提出，CVA与哮喘在多个方面具有相似性，可视作哮喘的一种特殊形式。顽痰内伏不仅是CVA发病的病理基础，同时也是咳嗽长期不愈并最终演变为哮喘的关键病理因素。叶天士《临证指南医案》指出“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”。唐容川《血证论·咳嗽》载：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不行升降，是以壅为咳。”韩明向[44]强调CVA乃久病顽疾，瘀血是导致该疾病发生发展的重要因素，临床治疗本病不仅要重视辨痰治痰，还要重视通利肺络、活血化瘀相关中药的使用。余小萍[45]认为“风邪蛰伏络脉”及“痰瘀阻于肺络”，是该病的病因病机关键所在，在临床上，应灵活运用虫类药物，利用与善于走串的特性，来达到搜风刮络，祛风散瘀的目的。刘贵颖[46]认为，肺为巢囊之穴，痰聚碍血，血行瘀滞，则瘀血乃生，痰瘀交阻，深伏肺络，成为CVA反复发作的病理基础。

2.3. 中医辨证分型

现代医家认为咳嗽变异性哮喘可参照由中华中医药学会肺系病分会，世界中医药学会联合会肺系病专业委员会编制的《咳嗽中医诊疗专家共识意见》[47] (2021)进行辨证分型论治。

2.3.1. 风寒袭肺证

证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒外束，内袭于肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减。

2.3.2. 风热犯肺证

证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉燥痛，咯痰不爽，痰黏黄稠，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红、苔薄黄，脉浮数或浮滑。病机：风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮(《温病条辨》)加减。

2.3.3. 燥邪伤肺证

证候：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红、苔薄黄，脉小而数。病机：燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤(《温病条辨》)加减。

2.3.4. 风盛挛急证

证候：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽干咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。治法：疏风宣肺，解痉止咳。方药：苏黄止咳汤(晁恩祥经验方)加减。

2.3.5. 邪壅肺窍证

证候：咳嗽并伴有鼻塞咽堵，鼻腔、咽喉分泌物增加，鼻后、咽喉部黏液附着或鼻咽后滴流感。由过敏引起的鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、眼痒等。鼻窦炎表现为黏液性或脓性浊涕，常伴咽喉不利，可有疼痛(耳面部痛、头痛)、嗅觉障碍等。病机：风邪留伏，邪气上逆于肺窍。治法：疏风宣肺，止咳通窍。方药：苍耳子散(《严氏济生方》)合止嗽散(《医学心悟》)。

2.3.6. 痰湿蕴肺证

证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减。

2.3.7. 痰热郁肺证

证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红、苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤(《医学统旨》)加减。

2.3.8. 胃气上逆证

证候：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦弱。病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累。治法：降浊化痰，和胃止咳。方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。

2.3.9. 肝火犯肺证

证候：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红、苔薄黄少津，脉弦数。病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法：清肺泄热，化痰止咳。方药：黄芩泻白散(《症因脉治》)合黛蛤散(《中华人民共和国药典》)加减。

2.3.10. 肺阴亏虚证

证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消痩，神疲，舌质红、少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。

2.4. 中医治疗

2.4.1. 中成药治疗

仇中叶等研究者[48]对67例CVA患者进行了固本止咳颗粒治疗，研究结果表明，该药物治疗CVA的效果显著，并且治疗后复发率较低。晁恩祥教授以益气疏风、清热解毒散风为治法，根据临床经验研制苏黄止咳胶囊治疗CVA 140例，总有效率96.9% [49]。樊长征等[50]对27例肺热阴虚型咳嗽变异性哮喘患者实施了润肺喘咳胶囊治疗。研究结果显示，该治疗方案在缓解CVA患者的临床症状、降低气道高反应性、调节免疫失衡以及改善细胞调节因子水平方面均表现出积极的疗效。

2.4.2. 经方加减治疗

李艳等研究者[51]选取了96例小儿CVA患者，治疗组接受加味射干麻黄汤治疗，而对照组则接受孟鲁司特治疗，两组的总治疗周期均为4周。研究结果表明，治疗组的有效率(89.58%)显著优于对照组(75.00%)，并且治疗组的不良反应发生率低于对照组。王锋等研究者[52]将86例风寒犯肺证的咳嗽变异性哮喘患者进行了随机分组，分为对照组与治疗组，对照组接受沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，而治疗组在对照组的治疗基础上额外应用麻黄汤合止嗽散加减治疗。研究结果显示，治疗组的临床总有效率(93.0%)显著高于对照组(72.1%)，并且治疗组在肺功能激发试验转阴率方面也优于对照组。

2.4.3. 中西医结合治疗

在一项研究中，张纯及其团队张纯[53]发现，在西药治疗的基础上辅以中药穴位贴敷疗法，能够显著改善CVA患者的临床症状。团队通过研究，在西药治疗的基础上，联合中药穴位贴敷治疗后发现CVA患者的临床症状明显好转。在毛礼艇等研究者[54]开展的一项针对50例小儿CVA的研究中，采用了中西医结合的治疗策略。研究者根据患儿的病情严重程度，适量应用具有宣肺清肺、祛风解表、止咳化痰作用的中药，并与西药治疗相结合。研究结论显示，中西医结合治疗小儿CVA不仅疗效显著，而且能够有效降低复发率。喻敏等研究者[55]进行了一项研究，共纳入60例咳CVA患者，并将其分为对照组(30例)和观察组(30例)。对照组接受了吸入布地奈德联合口服孟鲁司特钠的常规治疗方案，而观察组在对照组的治疗基础上额外给予了射干麻黄汤。研究结果表明，观察组的肺功能指标、中性粒细胞比例以及咳嗽症状评分均显著优于对照组。此外，观察组中Th1/Th2比例的升高亦更为显著。

2.4.4. 自拟方治疗

郑萍红等研究者[56]进行了一项研究，其中40例CVA患者接受了自拟的三拗止嗽散治疗。研究结果显示，在3个月的随访期间，治疗组的复发率为28.2%，显著低于对照组的50.9%。这一数据表明，治疗组在远期疗效上优于对照组。

2.4.5. 中医特色治疗

穴位敷贴法[57]：具体药物为：苏子20 g，生白芥子40 g，莱菔子40 g等。选取天突、双侧定喘穴、膈俞穴等。对于防治儿童咳嗽变异性哮喘具有较好疗效。

埋线法：张艳梅等研究者[58]对209例小儿CVA患者进行了临床观察，随机分为对照组(105例)和治疗组(104例)。对照组给予麻杏石甘茶联合孟鲁司特钠咀嚼片的口服治疗，而治疗组在对照组的治疗基础上额外实施了穴位埋线疗法。经过9个月的随访，治疗组在改善症状明显基础之上，此外，治疗组在免疫球蛋白IgG、IgE、IgA水平以及血小板活化因子(PAF)水平方面也表现出优于对照组的趋势。

穴位注射法[59]：采用中西药针剂通过穴位注射治疗CVA32例，总有效率94%。

2.4.6. 中医护理治疗

林天珍[60]对35例小儿CVA患者实施了中医护理方案，该方案涵盖了情志护理、饮食调理以及推拿护理等综合措施。研究结果表明，该中医护理方案的总有效率为100%。据此，可以得出结论：基于中医辨证理论采取的多样化护理手段，能够显著提高CVA的临床治疗效果，并有效减少疾病的发病率和复发率。此项发现为中医护理在CVA管理中的应用提供了实用性和有效性的有力证据，并展示了其在临床推广中的潜力。

3. 总结

在探索咳嗽变异性哮喘的治疗之路上，中西医各自展现了独特的优势与潜力，并日益呈现出融合发展的趋势。西医通过现代医学的理论和技术手段深入研究气道炎症与气道高反应性的病理生理机制，开发出了一系列以支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素为核心的治疗方案，有效缓解了患者的咳嗽症状，降低了疾病发作频率。而中医则依托其整体观念和辨证施治的原则，运用中药方剂、针灸、穴位贴敷等多样化治疗手段，不仅调节了患者的体质，还显著改善了生活质量，减少了西药使用带来的副作用。鉴于中西医在治疗咳嗽变异性哮喘方面各有优劣，越来越多的临床实践表明，中西医结合治疗能够发挥两者的优势，提高治疗效果。例如，在急性发作期采用西医药物迅速缓解症状，在缓解期则采用中医方法进行长期调理和预防复发。此外，一些中西医结合的研究也显示，如采用半夏厚朴汤联合孟鲁司特治疗咳嗽变异性哮喘，能够有效改善患者临床症状，且不良反应较少。综上所述，中西医在治疗咳嗽变异性哮喘方面各有其独特的疗效和优势。患者应根据自身病情和体质，在医生的指导下选择合适的治疗方案。对于部分患者而言，中西医结合治疗可能是一种更为理想的选择。未来，我们有理由相信，咳嗽变异性哮喘的治疗将迈入一个全新的阶段，为患者带来更大的福音。在此过程中，加强国际合作、推动研究成果的临床转化，将是推动这一领域发展的关键所在。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献