1. 引言

近年来，妇科手术飞速发展，单孔腹腔镜一跃成为新的热点，在临床中广泛开展。单孔腹腔镜的出现，是妇科手术理念、手术技巧、手术器械不断发展的必然结果。它进一步发扬了“以更小的创伤换取更多健康”的原则[1]。相比多孔腹腔镜操作，单孔腹腔镜手术切口少，恢复快，是多孔腹腔镜技术的发展和有益补充，也为经阴道自然腔道内镜手术的发展积累了经验与教训[2]。子宫切除术是妇科常见手术之一，随着多孔腹腔镜下全子宫切除术、经阴道腔镜全子宫切除术和经脐单孔腹腔镜全子宫切除术对妇科疾病治疗价值得到广泛的肯定和开展[3]，国内外越来越多的随机对照试验比较经脐单孔腹腔镜子宫切除术(single-port access total laparoscopic hysterectomy, SPA-TLH)和传统多孔腹腔镜下全子宫切除术(multi-port access total laparoscopic hysterectomy, MPA-TLH)的临床疗效和长期随访结局。本荟萃分析收集了2010年1月至2024年7月有关经脐单孔和传统多孔腹腔镜下全子宫切除术比较的前瞻性随机对照试验共12项研究，以探讨经脐单孔腹腔镜技术在近十余年的发展中在临床疗效中展现出新的优势。

2. 资料与方法

本荟萃分析是使用系统综述和荟萃分析的首选报告项目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)声明中的核心工具PRISMA流程图来报告文献筛选的全过程[4]。在PubMed、PubScholar、Cell Press、新英格兰医学期刊、中国知网和中华医学期刊网检索了从2010年1月至2024年7月的随机对照试验。使用以下搜索词：“子宫切除术”，“全子宫切除术”，“腹腔镜手术”，“单孔腹腔镜手术”。

2.1. 纳入排除标准

纳入标准：(1) 前瞻性随机对照试验；(2) 因妇科良性疾病需行子宫切除术，比较经脐单孔腹腔镜下子宫切除术和传统多孔腹腔镜下全子宫切除术的临床安全性和有效性的研究；(3) 研究测量了本文需要的结果；(4) 在重复出版物的情况下，只包括规模最大和信息量最大的研究。排除标准：(1) 非前瞻性随机对照试验，如回顾性研究等；(2) 社论、信函、评论、案例报告；(3) 手术方式涉及机器人辅助子宫切除术或经阴道自然腔道内镜手术；(4) 没有统计价值的或可计算的数据的研究。

2.2. 关注指标

以下观察指标用于比较经脐单孔腹腔镜下全子宫切除手术和传统多孔腹腔镜下全子宫切除术。关注主要指标：术后疼痛评分、排气时间；次要指标：并发症发生率、转换率、手术时间、输血、估计失血量、住院时间。

2.3. 数据提取

使用标准的数据提取表从符合条件的研究中提取数据。期间有疑问的数据通过研究组成员讨论解决。表1提取的各项研究的基本信息包括第一作者姓名、发表年份、资料来源、样本量、年龄、体重指数(Body Mass Index, BMI)、随访时间。对于计量资料的数据计算通常使用样本量、平均值和标准差。而当研究报告的是中位数、最大值、最小值或四分位数间距，则对该研究的平均值和标准差进行估算[5] [6]。没有提供标准差或范围信息的研究被排除。对于计数资料中的二分类数据，需要每组患者的样本量和相应事件发生率。

2.4. 数据分析

荟萃分析使用STATA16进行。采用加权平均差(Weighted Mean Difference, WMD)分析连续结局(术后疼痛评分、手术时间、估计失血量、排气时间和住院时间)，采用风险比(Relative Risk, RR)分析二分类结局(术中术后并发症发生率、转化率、输血)。所有结果均以95%置信区间(Confidence interval, CI)报告。不同研究中的参与者、干预措施和干预结果的差异和多样性，或者研究间的内在真实性的变异被统称为统计学异质性。对纳入的数据检测是否存在异质性，也可检测异质性的程度[7]。若I² < 50%、P > 0.1，可认为各研究之间异质性较小。数据可采用固定效应模型或者随机效应模型计算合并效应；相反，则表示异质性较大，适用随机效应模型。当各研究之间异质性较大时，应分析异质性来源。对主要结局指标进行敏感性分析以评估统计结果的稳定性[8]。

2.5. 偏倚分析

随机对照试验的设计或者实施不严谨、不合理会造成偏倚，偏倚将直接影响随机对照试验结论的准确性。因此使用权威的评估工具对随机对照研究进行严格的偏倚风险评价尤为重要[9]。采用Cochrane协作网随机对照试验偏倚风险评价工具(Version 2 of the Cochrane tool for assessing risk of bias in randomized controlled trial, RoB2)进行分析[10]。

3. 结果

3.1. 文献筛选结果

在国内外数据库中搜索中文和英文检索词：“子宫切除术”，“全子宫切除术”，“腹腔镜手术”，“单孔腹腔镜手术”，共检索9219篇文献(其中PubMed3521篇，PubScholar737篇，Cell Press606篇、新英格兰医学期刊600篇，中国知网3605篇，中华医学期刊150篇)。精读全文最终确定12篇文献被纳入。文献筛选流程图，见图1。纳入文献的基本特征见表1。

Figure 1. Literature screening flowchart

图1. 文献筛选流程图

Table 1. Basic characteristics of included studies

表1. 纳入研究的基本特征

BMI: body mass index.

3.2. 偏倚分析

Cochrane偏倚工具总体评估显示有6项研究偏倚风险是中风险，另外六项研究偏倚风险较低(见图2)。绘制漏斗图评价发表偏倚。荟萃分析中纳入的研究关于失血量这一关注结局在漏斗图的两侧显示出对称分布，表示偏倚的可能性较低。而其他关注结局超出漏斗图的95% CI，表明可能存在发表偏倚或小样本效应[11] (见图3)。

Figure 2. Risk of bias graph

图2. 风险偏倚图

Figure 3. Funnel plot of outcome measures

图3. 观察指标漏斗图

3.3. 关注指标

3.3.1. 术后疼痛评分

疼痛程度一定程度上可以反映手术创伤的大小，术后不同时间视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分的比较，对比两种手术方式术后患者的疼痛程度。9项研究[12]-[20]通过使用VAS评分报告了患者术后12小时的疼痛评分，6项研究[12]-[15] [18] [19]使用VAS评分报告了患者术后24小时的疼痛评分，3项研究[12] [13] [15]使用VAS评分报告了患者术后48小时的疼痛评分。分析数据得到的结果是术后12小时和术后24小时的疼痛评分在SPA-TLH组和MPA-TLH组有统计学差异(术后12小时评分MD = −0.95，95%CI [−1.56, −0.33]，P < 0.001；术后24小时VAS评分MD = −1.31，95%CI [−2.30, −0.32]，P = 0.010)，但是术后48小时的疼痛评分结果无统计学意义(MD = −0.07, 95%CI [−0.70, 0.56], P = 0.82)，见图4。术后12小时和术后24小时疼痛评分的统计结果异质性较大，以研究发表年份进行亚组分析(见图5)，结果显示表明亚组内存在显著异质性，亚组间差异检验(P = 0.02)表明，时间可能是异质性的重要来源。2019~2021年亚组的效应量(Cohen’s d = −1.85)显著高于2011~2015年亚组(Cohen’s d = −0.27)，结合敏感性分析(见图6)提示近年来SPA-TLH的术后疼痛感可能有所下降。

Figure 4. Comparison of postoperative pain scores between SPA-TLH and MPA-TLH

图4. SPA-TLH和MPA-TLH术后疼痛评分对比

Figure 5. Subgroup analysis of postoperative pain scores at 12 h and 24 h

图5. 术后12 h和24 h疼痛评分亚组分析

Figure 6. Sensitivity plot of postoperative pain scores for SPA-TLH and MPA-TLH

图6. SPA-TLH和MPA-TLH术后疼痛评分敏感图

3.3.2. 术后肛门首次排气时间

6项研究[12] [16] [17] [19] [21]关注了术后肛门首次排气时间，对纳入研究分析提示：SPA-TLH组与MPA-TLH组相比术后肛门排气时间更短，且有统计学差异(MD = −0.30, 95%CI [−0.55, −0.04], P = 0.02)，见图7。图8提示荟萃分析结果较为稳健可靠。

Figure 7. Comparison of postoperative flatus time between SPA-TLH and MPA-TLH

图7. SPA-TLH和MPA-TLH术后排气时间对比

Figure 8. Sensitivity plot of flatus time for SPA-TLH and MPA-TLH

图8. SPA-TLH和MPA-TLH排气时间敏感图

3.3.3. 并发症

8项研究[12] [13] [15] [16] [19] [21] [22]探索了围术期及术后随访的并发症的发生率，并发症包括贫血、发热、肠梗阻、伤口感染、残端血肿等。统计数据分析显示，SPA-TLH组和MPA-TLH组之间的并发症发生率无显著差异(RR = 0.81, 95% CI [0.47, 1.43], P = 0.47)。异质性检验提示未检测到统计学显著异质性(I² = 29.10%) (图9)。

Figure 9. Comparison of complications between SPA-TLH and MPA-TLH

图9. SPA-TLH和MPA-TLH并发症对比

3.3.4. 手术转换率

3项研究[12] [21] [22]报告了手术方式转换率，SPA-TLH组227位患者其中有8位患者转换手术方式，转换率是3.5%，MPA-TLH组232位患者其中有3位患者转换手术方式，转换率是1.2%。单孔LH组的转换率高于多孔LH组，但差异无统计学意义(RR = 2.30, 95% CI [0.52, 10.13], P = 0.27) (图10)。

Figure 10. Comparison of surgical conversion rates between SPA-TLH and MPA-TLH

图10. SPA-TLH和MPA-TLH手术转换率对比

3.3.5. 手术时间

12项研究[12]-[23]均报告了手术时间，所以手术时间的数据最为完整。统计分析存在显著异质性(I² = 86.27%)。使用随机效应模型分析数据，SPA-TLH组手术时间与MPA-TLH组手术时间相比有显著的统计学差异，在手术时间的比较中SPA-TLH组时间更长(MD = 0.60, 95% CI [0.25, 0.95], I² = 86.27%, P < 0.001) (图11)。统计结果异质性较大，按照发表年份进行亚组分析，发现亚组内异质性均较大，亚组间差异检验(P = 0.73)表明时间对手术时间的影响无显著差异。尽管亚组间差异无统计学意义，但2019~2021年亚组的效应量(Cohen’s d = 0.68)略高于2011~2015年亚组(Cohen’s d = 0.53) (图12)，提示近年来SPA-TLH在缩短手术时间方面可能有所改进。

Figure 11. Comparison of operative time between SPA-TLH and MPA-TLH

图11. SPA-TLH和MPA-TLH手术时间对比

Figure 12. Subgroup analysis of operative time

图12. 手术时间亚组分析

3.3.6. 估计失血量

有10项研究[12]-[15] [17] [19]-[23]描述了估计失血量，统计结果显示SPA-TLH组与MPA-TLH组术中估计出血量无显著差异(MD = −0.06, 95%CI [−0.24, 0.12], P = 0.48)。有3项研究[13] [15] [20]同时比较了患者术前及术后血红蛋白的水平，数据表明SPA-TLH组与MPA-TLH组术前血红蛋白数值无显著差异(MD = 0.07, 95%CI [−0.18, 0.32], P = 0.59)，术后血红蛋白数值也无显著差异(MD = 0.01, 95%CI [−0.34, 0.35], P = 0.98) (图13)。

Figure 13. Comparison of blood loss and hemoglobin levels between SPA-TLH and MPA-TLH

图13. SPA-TLH和MPA-TLH失血量和血红蛋白水平对比

3.3.7. 输血

有4项研究[13]-[15] [22]比较患者住院期间是否输血治疗，SPA-TLH组与MPA-TLH组相比差异无统计学意义(RR = 0.80, 95% CI [0.33, 1.92], P= 0.62) (图14)。

Figure 14. Comparison of blood transfusion rates between SPA-TLH and MPA-TLH

图14. SPA-TLH和MPA-TLH输血对比

3.3.8. 住院时间

4项研究[12] [16] [18] [19]比较了两组患者的住院时间，合并统计量结果提示SPA-TLH组与MPA-TLH组住院时间无显著差异(MD = −0.11, 95%CI [−0.32, 0.11], P = 0.34)，见图15。

Figure 15. Comparison of hospital stay duration between SPA-TLH and MPA-TLH

图15. SPA-TLH和MPA-TLH住院时间对比

4. 讨论

全子宫切除术是妇科治疗子宫良性病变和女性生殖系统早期恶性病变最常见的手术方式[24]，全球每年有超过6万例子宫切除手术在各医疗机构得以实施，手术路径包括传统开腹、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜、经阴道手术和机器人辅助下腹腔镜手术等多种方式[25] [26]。开腹手术为最传统的手术方式，但具有术后疼痛明显、对肠道干扰多、住院时间长、恢复慢、盆腹腔粘连发生率高、术后瘢痕明显等劣势。随着腹腔镜技术的迅速发展和日益成熟，临床外科已经进入腹腔镜微创时代，大量临床实践显示，腹腔镜手术具有手术侵入性小、术后康复快、腹壁切口小且美观、术后疼痛轻、住院时间短、肠粘连及肠梗阻发生率低等优势，已成为治疗妇科疾病的主要术式[27]。多孔腹腔镜手术一般在患者腹部作3~4个穿刺孔，每个穿刺切口长约0.5~1.2 cm，手术医师通过穿刺切口进行手术操作，目前已在各级医院广泛开展。但是，如何更大程度地减少手术创伤、提高美容效果一直为外科医生的追求[28]。

随着腹腔镜技术的快速发展和另一项关键创新加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的出现，人们对手术实践提出了更高的要求[29]。由于大量证据证明微创技术可以最大程度地减少手术创伤，有利于术后恢复，临床医生正在探索除传统腹腔镜手术之外的多种微创技术[30] [31]。在妇科领域中，继开腹手术及多孔腹腔镜微创手术之后，近年来兴起了新型的腔镜介入诊疗技术经自然腔道内镜手术[32]和经脐单孔腹腔镜技术[33]。经脐单孔腹腔镜手术其脐部切口长约1~2 cm，可被脐孔皱襞掩盖，使手术几乎不留痕迹，具有突出的美容优势，也是对多孔腹腔镜技术发展的有益补充[34] [35]，因此，越来越受到医患双方的青睐。目前，经自然腔道内镜和经脐单孔腹腔镜下全子宫切除手术在妇科领域发展迅速，且多数应用于女性生殖系统良性病变和早期恶性病变。

本荟萃分析收集了有关经脐单孔和传统多孔腹腔镜下全子宫切除术比较的前瞻性随机对照试验共12项研究，我们将术后疼痛评分和术后首次肛门排气时间设为主要关注指标，是因为它们是妇科肿瘤ERAS指南[36]主要包括的综合指标之一。在2016年Weimin Xie等人的荟萃分析中，两种手术方式在术后疼痛方面无统计学差异[37]。在本荟萃分析中，术后疼痛评分分析显示两组在术后12小时和24小时疼痛评分存在显著差异，单孔组的患者术后疼痛评分低于多孔组。术后疼痛主要来源于盆腹腔脏器切除后的损伤和腹壁切口肌肉损伤。由于脐部没有肌肉组织，所以可以最大程度避免腹部肌肉损伤带来的术后疼痛。但是两组在术后48小时的疼痛评分无统计学差异，这可能是术后镇痛药物的使用对疼痛评分的影响，由于我们纳入的研究对镇痛药物的使用种类、时间、剂量、频次、给药途径以及镇痛泵给药频率的不一致，本研究无法分析两组患者术后镇痛药物的使用差异，也难以进一步明确单孔组术后12小时和24小时疼痛评分优势是源于单孔腹腔镜手术本身还是镇痛药物的使用。但在Yi-Jen Chen等人的研究中单孔腹腔镜手术组与多孔腹腔镜手术组相比，单孔组的疼痛评分低，对镇痛药物的需求也低[12]。

手术后出院的一个重大障碍是胃肠道功能的延迟恢复。患者术后排气提示着肠道功能恢复[38]。在2016年Weimin Xie发表的荟萃分析中因仅有2项研究涉及术后排气时间[37]，所以没有进行统计学分析。我们的研究中有五项研究涉及术后排气时间，我们的数据更为丰富，术后排气时间的统计分析显示，单孔组明显优于多孔组，差异有统计学意义。术后尽早下床活动可以刺激胃肠蠕动缩短术后排气时间，我们分析阻碍患者下床活动的一部分原因是患者术后疼痛，疼痛评分更低的单孔组患者也许更早下床活动，在活动的过程中腹壁单个切口相较多个切口对皮肤的牵拉更小，不适感更低，他们也许更愿意下床活动，加速术后康复。

本荟萃分析显示两组在术中术后并发症，手术转换率、估计失血量、术前术后血红蛋白水平、输血、住院时间方面无显著差异。单孔腹腔镜手术的特点就是将人体解剖结构相对薄弱、仅有鞘膜层、没有肌肉组织的脐部作为手术切口，所以脐部切口疝也是受关注的术后并发症之一。有文献报道单孔腹腔镜手术的切口疝高于多孔腹腔镜手术[39]。我们纳入的研究中M Li等人的研究随访时间最长，是2年，在他们的研究中有涉及切口疝数据的统计：不管是单孔组还是多孔组都没有发生切口疝[21]，也许是随访时间较短对于切口疝的数据统计不准确。其余的研究随访时间都更短，未涉及切口疝的数据统计。在检索阅读文献的过程中我们发现关于经脐单孔与传统多孔腹腔镜下全子宫切除术临床疗效随机对照研究，普遍存在随访时间短的不足之处，这提示我们延长术后随访时间可以获得更多有效的临床数据。

安全性是评价一项新技术的最重要指标。手术时间也是麻醉时间，手术时间越长，麻醉风险相对越高，对术者的考验也越大。本荟萃分析结果显示单孔组的手术时间长于多孔组。单孔腹腔镜“直线视野”、“筷子效应”、“拥挤效应”的手术操作特点是关键原因[40]，增加手术经验可以有效缩短手术时间。

经脐单孔腹腔镜手术的最突出的优点是美观，脐部小切口隐蔽在脐窝，科学恰当地缝合，切口愈合后体表瘢痕隐蔽于脐窝，不易看到。但在我们的荟萃分析中每个研究对腹壁切口满意度的评分标准不一致，所以无法进行统一分析。但就涉及手术瘢痕满意度调查的研究，并不像我们想象中的单孔腹腔镜手术有绝对的优势，在Tae-Joong Kim等人的研究中，术后1周和术后2月的患者与观察者瘢痕评估量表评分两组无差异[22]。

5. 结论

综上所述，尽管经脐单孔腹腔镜下全子宫切除手术时间相对较长，但在术中术后并发症，手术转换率、估计失血量、术前术后血红蛋白水平、是否输血、住院时间方面与传统多孔腹腔镜下全子宫切除术无差异，两者安全性相当。单孔腹腔镜下子宫切除手术在减轻术后疼痛、加快排气时间方面有明显优势，临床效果佳。对于评价切口美容效果、患者对手术切口满意度、镇痛药物的使用每个研究制定的评价标准存在一定差异，所以无法进行分析，同时研究随访时间均较短，缺失对远期并发症数据的统计，是本荟萃分析的不足之处，提示需要进一步的长期随访的大型前瞻性随机对照试验来探索经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术临床疗效方面的优势。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献