摘要: 目的：探讨1例罕见的原发性胼胝体变性病例，旨在提高临床医生对原发性胼胝体变性的识别度，提升诊断准确性，降低该病的漏诊和误诊率。方法：回顾性分析1例62岁女性，原发性胼胝体变性患者的临床和影像资料，与大多数原发性胼胝体变性患者慢性酒精中毒的病史不同，此例患者仅少量饮酒，并非长期酗酒者，其主要临床表现为抽搐、意识不清；影像检查MRI示：胼胝体、双侧大脑半球白质区及白质纤维束见片状、大片状稍长T1、稍长T2信号，T2-Flair序列呈稍高信号，DWI序列呈稍高信号，ADC图呈稍低信号，增强扫描未见明显强化，边界模糊。符合原发性胼胝体变性影像改变。结合病史及MRI等检查，考虑原发性胼胝体变性可能。结果：入院后予激素、控制抽搐、改善认知、降同型半胱氨酸、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗，一周后患者病情好转，行动力较前改善，临床最终诊断为原发性胼胝体变性可能性大。结论：原发性胼胝体变性的MRI表现具有一定特征性，这对于临床医生评估病情、诊断疾病和制定治疗方案具有重要意义。
Abstract: Objective: To explore a rare case of primary corpus callosum degeneration, aiming to enhance clinicians’ recognition of this condition, improve diagnostic accuracy, and reduce the rate of missed and misdiagnosis. Methods: A retrospective analysis was conducted on a 62-year-old female patient with primary corpus callosum degeneration. Unlike most patients with primary corpus callosum degeneration who have a history of chronic alcoholism, this patient only consumed a small amount of alcohol and was not a long-term heavy drinker. Her main clinical manifestations were convulsions and unconsciousness. MRI showed patchy and large patchy slightly long T1 and slightly long T2 signals in the corpus callosum, bilateral cerebral hemispheres white matter areas, and white matter fiber tracts. The T2-Flair sequence showed slightly high signals, the DWI sequence showed slightly high signals, and the ADC map showed slightly low signals. There was no obvious enhancement on enhanced scanning, and the boundaries were blurred. These findings were consistent with the imaging changes of primary corpus callosum degeneration. Combined with the medical history and MRI and other examinations, primary corpus callosum degeneration was considered possible. Results: After admission, the patient was treated with hormones, convulsion control, cognitive improvement, homocysteine reduction, nerve nutrition, and maintenance of water and electrolyte balance. The patient’s condition improved a week later, and her mobility was better than before. The final clinical diagnosis was highly likely to be primary corpus callosum degeneration. Conclusion: The MRI manifestations of primary corpus callosum degeneration have certain characteristics, which are of great significance for clinicians to assess the condition, diagnose the disease, and formulate treatment plans.
1. 引言
原发性胼胝体变性(Primary Marchiafava-Bignami Disease，简称MBD)，是一种罕见的脱髓鞘疾病，主要为胼胝体受累，其病因及发病机制不明。这种疾病多见于长期酒精中毒者，病变通常局限于胼胝体。MBD临床表现上缺乏明确特征，在诊断上存在一定难度[1]。
2. 病例资料
患者女，62岁，因“抽搐半天余”于2024年7月6日入院。患者入院前1天下午聚会饮酒后出现头昏、肢体无力、意识欠清，持续约1小时，后全身抽搐、意识不清，共抽2次，第1次抽搐约5分钟，第2次抽搐约2分钟，伴有意识障碍、大小便失禁。当地卫生院予输液、能量支持等处理，患者无抽搐、意识不清无好转，有精神躁动，遂转入我院，予地西泮、苯巴比妥等镇静治疗，患者有时可呼唤解小便，语不合作，精神躁动。既往常有疑似低血糖发作，含服糖块后可缓解，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
辅助检查：急诊生化+急诊心肌酶谱血清：*尿素8.71mmol/，葡萄糖9.58 mmo1/L，*钾3.22 mmol/L，肌红蛋白79.40 ng/mL。急诊肝功能 血清：*总蛋白 87.8 g/L，白球比1.35 g/L，*γ-谷氨酰基转移酶61 UL。血浆氨血浆：血氨 32.00 umo1/。血常规 + CRP全血：0-反应蛋白19.63 mg，嗜酸性粒细胞百分数 0.00%，嗜酸性粒细胞绝对值0.00*109/L。电解质常规测定 血清：*氯94.4 mmo1/L。血脂常规检査 + 血脂补充检査 血清：同型半胱氨酸 25.3 umo1/L，载脂蛋白E 68.8 mg/L。
(2024-07-08)颅脑增强MRI + DWI示(见图1(a)~(d))：胼胝体、双侧大脑半球白质区及白质纤维束见片状、大片状稍长T1、稍长T2信号，Flair序列呈稍高信号，DWI序列呈较高信号，ADC图呈较低信号，未见明显强化，边界模糊。矢状位上，胼胝体中层变性，呈特征性的“三明治”征，符合MBD的MRI表现，考虑：MBD可能。
(a) (b) (c)
(d) (e) (f)
(g) (h)
注：(图1(a)~(d))示：治疗前：胼胝体、双侧大脑半球白质区及白质纤维束见片状、大片状稍长T2 (图1(a))、(图1(b))信号，矢状位上，呈特征性“三明治”征(图1(b))，DWI序列(图1(c))呈较高信号，ADC图(图1(d))呈较低信号。(图1(e)~(h))治疗后：胼胝体、双侧大脑半球白质区及白质纤维束异常信号范围较治疗前明显缩小。
Figure 1. MRI data before and after treatment
图1. 治疗前后MRI检查资料
诊断：本例患者仅有少量饮酒史，临床表现主要为抽搐、意识不清，结合患者病史及辅助检查，主要诊断考虑：MBD可能性大。
治疗：入院后予激素治疗、控制抽搐、改善认知、降同型半胱氨酸、营养神经(补充维生素B12、维生素B6)、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情好转，神志清楚，无抽搐，行动力较前改善。治疗一周后(2024-07-15)复查MRI检查提示：胼胝体、双侧大脑半球白质区及白质纤维束异常信号范围较前明显缩小(见图1(e)~(h))。提示按MBD治疗有效，临床最终诊断：MBD可能性大。
3. 讨论
Marchiafava-Bignami disease (MBD)是一种非常罕见的疾病，其特征是胼胝体脱髓鞘和坏死[2]。此病主要为胼胝体受累，也可累及周围脑白质、基底核团[3]。该病多发生于40~60岁男性，患者临床表现多为急性精神异常，定向力障碍，认知功能缺失及癫痫。其病因及发病机制不明，目前大多数学者倾向于认为该疾病的发生可能与慢性酒精中毒以及营养不良状况有关[4]。1903年两名意大利病理学家Ettore Machiafava和Amico Bignami首次解释此病[5]。但近年有文献报道称非酒精中毒患者，如糖尿病病人因血糖控制不佳可导致MBD [6]，此外，曾有报道称恶性疟原虫感染和患镰状细胞病后也可致此病[7]。本例患者仅有少量饮酒病史，提示病因可能与慢性酒精中毒关系不大，此患者是否为少量饮酒所致的MBD，尚且不明。原发性胼胝体变性的病理学特征主要表现为胼胝体中层少突胶质细胞显著减少或完全消失，进而引发脱髓鞘现象，这是其核心病理改变之一。随着病情的进展，病变区域可能进一步发展为软化灶，并伴随有胶质细胞的反应性增生，形成瘢痕样组织。胼胝体的损害范围可以局限于部分区域，也可能累及整个胼胝体结构，呈现出不同程度的病理改变。尽管脱髓鞘现象较为明显，但轴索的损害相对较轻，通常表现为轴索的保留或仅有轻微损伤[6]。
MBD可分为急性期，亚急性期，慢性期。MRI检查诊断MBD具有一定特异性，在急性型和亚急性型患者中，胼胝体可正常或呈对称性肿胀，T1WI呈稍低信号，T2WI、Flair以及DWI呈高信号。而在慢性型患者中，胼胝体病变部位出现囊变及萎缩，T1WI呈低信号，T2WI高信号。增强扫描急性期病变边缘可强化，亚急性期和慢性期可无强化。在矢状位成像上，胼胝体中层变性，呈特征性的“三明治”状改变[8]。MBD需与以下疾病相鉴别：胼胝体梗死：多见于老年患者，常有高血压，糖尿病病史，病灶常呈偏侧性分布，其解剖学基础为胼胝体前部由大脑前动脉供血、后部由大脑后动脉供血，二者呈独立血管支配模式。MRI表现为单侧局灶性病灶，符合特定动脉供血区域分布。而MBD以广泛累及胼胝体为特征，病灶多呈对称性分布且累及全层胼胝体结构。多发性硬化：是一种中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病，多见于中青年，病情缓解复发并进行性加重，与病毒感染或自身免疫相关，临床发作-缓解交替出现，病变区域主要累及脑室周围及幕下结构，多呈不对称分布，病灶多呈圆形或椭圆形，T1WI呈等或低信号，T2WI高信号，特征性表现为病灶长轴垂直于侧脑室，为“直角脱髓鞘征”，而MBD病灶呈对称分布。可逆性胼胝体压部病变综合征：由多种病因(如感染、代谢异常、癫痫等)诱发的临床–影像综合征，以胼胝体压部短暂性、孤立性且可逆的局灶性病变为特征。主要临床表现为急性或亚急性起病的非特异性症状(如发热、头痛、呕吐)，部分患者有前驱感染史。MRI典型表现为胼胝体压部椭圆形病灶，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描无明显强化。通常在数周内完全消失，具有自限性[9]。Wernicke脑病：特征性临床表现为经典的三联征，包括眼外肌麻痹、精神障碍及共济失调。该疾病在颅脑MRI检查中，病灶多呈现沿中线结构对称性分布的典型征象，且主要累及乳头体、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质区以及第三脑室、第四脑室周围区域，而MBD则表现为胼胝体局灶性或弥漫性病变[10]。
目前对于MBD的治疗，因缺乏特异性治疗方法，包括戒酒等最基础治疗外，还应及时补充大剂量B族维生素以及营养支持等对症治疗。近有报道称可用大剂量糖皮质激素治疗原发性胼胝体变性[11] [12]，本例患者采用激素和补充维生素B6、维生素B12等治疗后病情得到明显改善。
4. 结论
综上所述，MBD是一种罕见的脱髓鞘疾病，由于临床表现缺乏特异性，且并非所有MBD患者均有长期酗酒或营养不良病史，因而诊断该病存在难度，需要临床医生更加注重对此病的认识和理解，结合患者病史、临床表现以及影像学检查结果等综合分析，以减少漏诊和误诊率。随着神经影像学技术的不断发展(如扩散加权成像、表观扩散系数，以及超高场强7T MRI和扩散张量成像等)，MBD的早期诊断成为可能[13]。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。