1. 引言
明清时期“援医入易”思想达到高潮，诸医家将易象思维进一步融入各自理论与临床治疗中阐发，极大促进中医学发展。傅山为全真道龙门派第六代弟子，师承尤精于《易》的郭静中，医学思想以人体“水火互藏”说为基础[1]。《傅青主女科》是其所作经典妇产科专著，书中种子篇对不孕诸症阐述详尽，篇首节明确提出“既济卦”治疗身瘦不孕，而基于此探究其十之半数无不立足于坎离关系进行的临床治疗。傅山善于取象比类，诸多著作围绕《周易》之卦论述观点，故从易经坎离关系入手探讨傅山种子篇的治疗思路对临床极具指导意义。
2. 坎离卦始，水火易象
《周易·系辞》云：“一阴一阳之谓道”，阐释了由混沌天地演变成阴阳两仪、八卦基于阴阳而生的过程。八卦中乾天之卦和坤地之卦始生，将其相同位置的爻逐一交换后得另六卦，分示天、地、水、火、风、雷、山、泽八物。坎、离二卦为乾、坤中爻交互而生，在《易经》中这两卦象征着水、火性质及其相关的事物。自此坎、离的象征意义被逐步引入中医学，用以类比和解释人体的生理、病理现象，并指导疾病的诊断与治疗。
2.1. 坎卦医解
坎卦主水，为两阴爻中合一阳爻，呈一阳抱二阴之势。阳爻在中，真阳寓于水间，无根无系，至精至纯。然初生之火其势不足破水而出，故蒸腾水中，此火又称相火、龙雷之火。坎卦象为阳纳于阴，寓夫妻交媾、阴阳和谐之义，生理层面与肾主生殖相应。
《内经博议》认为肾合坎寓水火两象于内、藏命门真火于至阴之间[2]。阳生阴中，静极而动，能升阴精上济于心，有言升坎填离之妙，故肾为先天本源。《医理真传》注解坎水中有真阳寓内，中之一爻恰如天一生水，在人身应肾，故评曰人立命之根，真种子也。
2.2. 离卦医解
离卦主火，为两阳爻间合一阴爻，呈二阳寓一阴之象。两阳爻于外有温煦散达之势，一阴爻在内含润滋之功。外部之火即使明丽，若不依薪柴终成无根之火，如烛之无芯、火则将熄。
离卦在脏腑应心与心包之性。李中梓认为：心为火，火中生液可称之真水，正是阴中存阳、阳中寓阴。心阴居内涵濡心火，心阳守外温煦阴血并散布于身，互根而互用。心包经属厥阴而又为心外包膜，顾护心脏、助心化赤。共成君火之象，温热四布却不刚烈炙热。
3. 坎离交泰，女子孕育
坎中真阳与离中真阴的相交，体现了阴阳互根、水火既济的动态平衡。这种交合不仅是生命源流之要枢，也为生殖功能的原动力。《素问》：“法则天地，顺理阴阳，交媾坎离，济用水火，所以交其气也”，指出水火交泰互运为天地之道，亦与人生命活动各环节息息相关。《医法圆通》有云：“人自乾坤颠倒化育以来……乾破为离，坤孕为坎……先天纯粹之精，升于人身，浑然一气”，体现生命孕育基于先天而进一步互根交融，育成此身。
清代医家亦借坎、离卦象对孕育生子的相关过程进行描述。王秉衡谓女子应离中虚之象故能孕，如天地生机在于灵空，脂满于胞则难有妊。黄元御认为怀胎为精气交感的过程，男作乾女为坤，各以中爻相交为坎离，生男生女，俱从此出。虽存其局限，但足见诸医于生育环节对坎离的重视。
4. 坎离失济，胎孕难成
明清医家善用坎、离关系解释相关生理、病理。单凭先天阴阳五行阐说抽象而单纯，易为阴阳之理，卦应变化之方，爻示阴阳之动，坎离二卦的独特性以及中爻的相对性能较好体现出“阳欲上而阴引之”互根互用下动态均衡之势，故以后天坎离继之。心肾相交理论源自《周易》坎、离二卦[3]。《傅青主男科》言心肾分别为水火二脏，然虽相克而实相须[4]，于《周易》基础上强调克中有生。心肾相合，阴阳交体，则水火得以互藏。一旦二脏水火不济、神智有乱，则子难得也。《女科经纶》提出心神驰外或肾劳精亏，可致君火失降、肾水难升最终难以成孕。
《傅青主女科·种子》篇提出“火在水上之未济卦”示水火不济病理，该卦为六十四卦之末，离上坎下，水火相背，天地不交。离中阴爻为两阳爻独包于上，乃肾水不升心火独亢于上之象。离中阴亏，心火失其依附而妄动将脱，火愈煎灼心阴。坎中阳爻独生于两阴爻中，无心火温煦而肾水难升。真阴亏虚无以制坎中真阳，如水浅而不养龙，龙雷之火破水而出，即相火妄动虚火上冲，进而恶性循环。未济体现在种子上则应书中“不能受孕，即偶尔受孕必致逼干男子之精”，正是上下未交，水火难媾，子难得之。
5. 坎离相济，种子有道
《傅青主女科·种子》篇多次强调水火关系，易之卦理以先天为体、后天为用，而八卦中惟坎离于先后天中得独居正位。《傅青主丹亭真人问答集》亦曰“后天卦位，退乾坤于至尊无用之地，而以坎离代之”，足见傅山临床尤重坎离。
《傅青主女科》点明胞胎系于心肾之间，为“交接之官”，故阴中有阳，阳中有阴。心肾交、坎离济则阴阳有化，始能孕子。傅山种子之道在使坎离济，应水在火上之既济卦。此时离位下，寓心火下行之象；坎在上，得肾水上行滋润心阴之义。其阳爻处初、三、五阳位，阴爻居二、四、六阴位，不论卦、爻均得正位。坎中真阳上升而济心之火，心中真阴下降而生肾水。胞胎原即为男女坎离之气而合，故坎离交立返本归元之效。
坎离互济不仅限于心肾两脏水火相交，亦包括心肾自身阴阳水火平衡，以及心肾与他脏的既济关系。傅山在女科治疗中构建出“心–心包–胃–脾–命门–肾”关系轴，坎离的卦象结构决定了心肾相交的必然性，而脾胃、命门等则是这一过程的调控中枢。傅山诸多著作中含有丰富的道教内丹思想，其内丹水火理论又在其行医中运用。道医以脾为“黄婆”、“黄庭”，中宫之土掌握枢机运气，居坎离之间故为心肾交济之媒。道教言婴儿并姹女，相逢在黄庭。黄婆营运，心肾交遘，坎离既济，方可成胎[5]。种子篇中傅山提出心肾交与脾胃枢转、肝之疏泄等都有密切关系。坎离水火互藏而阴阳互倚，坎水之阳、离火之阴欲待升降，终难逆本身至阴至阳之性，故需他脏升降枢纽作用居中协助[6]。另心为神主，肾为气根，脏腑之性能常运亦赖心肾为总司。
5.1. 壮水之主，以制阳光
“骨蒸夜热不孕”篇为肾水亏虚，髓热灼阴，水火不济无以成孕。傅山创清骨滋肾汤以滋养肾阴、清退虚热。方中地骨皮、丹皮除骨蒸退虚热，沙参、麦冬、元参滋阴清热，水气得旺，则火气自平。白术安中化生气血。傅山认为五味之酸以生肾水，则肾能益带。五味子益气生津，补益肾阴又兼养心，滋阴亦敛浮烁之阴，固肾水之源，标本兼治，使水火得济、胞胎受养。诸药共用而滋肾阴之效著，补真水以制火，而非用苦寒之品灭火，解骨中之热并不损胞胎，妙治阴虚火旺之证。正是壮水之主，肾水满溢，以制阳光，虚热自退。方成坎离既济、种子易成之态。
5.2. 益火之源，水火同生
“下部冰冷不孕”篇言胞胎寒凉系心肾二火衰微，予温胞饮。方中巴戟天温肾暖宫而无燥热之弊，盐水浸渍增强其补肾助阳之功却不伤阴，既补元阳又益阴水。种子篇用其十之有半。白术补气健脾、滋养化源，两者为君共温先后天之火。臣杜仲、附子助以益肾壮阳，人参、山药协白术健脾补气。菟丝子、山药味辛甘平，补阴填精，伍桂附、巴戟天，得阴中求阳之义。芡实为佐，补益收涩，得水土之阴抑桂附耗气伤精之性。补骨脂暖水脏，阴中生阳；肉桂入心肾，补真火益心阳，二者为使，令心包与命门之火相通。全方温补心肾、养精益气，傅青主评此方妙乃“补心而补肾，温肾而即温心”。《辨证录》云：“火非水不生……所谓无阴不能生阳”。火不独补而水中补之，互根互用，既济相生，方显极妙。其方剂中巴戟天、补骨脂等药，既补命门之火，又滋肾阴，体现了坎离交媾的平衡思想。
“便涩腹胀足浮肿不孕”以化水种子汤治疗脾肾阳虚所致水液停聚。巴戟天与肉桂温肾阳，补先天之虚兼助膀胱气化，予车前共利胞宫水湿。白术、茯苓、人参健脾补气，菟丝子补肾益精，芡实健脾益肾而长于收涩止泻，共达温补脾肾、化水祛湿之效。方义利水暖胞，在于补肾气、壮肾火。傅山言本方妙在非补肾之水而在补肾之火。尤其巴戟天、肉桂温肾阳，菟丝子、芡实固肾精，正合“坎中填离”之旨。此方体现“益火之源以消阴翳”，贵在补坎中之阳。火之根位下，坎中为真阳，故坎中一阳不损，则真气得存，胎孕由生。
5.3. 滋水涵木，交合水火
“身瘦不孕”篇中傅山提出肾精亏损、阴虚火旺不能受孕之证，称火在水之上卦，方以养精种玉汤，此方大补肾水兼平肝木。君药熟地被《本草分经》赞曰“为壮水之主药”，同时亦为补精血之妙药。熟地为生地黄所炮制，传统做法经木甑瓦锅九蒸九晒，地黄本阴，久久蒸制后味由苦转甘，得太阳之真火而为阴中之阳，可补肾中之元气[7]，如坎得中之一点真阳。山茱萸禀火之气，《本草乘雅》云其色赤味酸入肝之体，《本草发挥》评曰“阳中阴也”。杨时泰论其火用而肝体，故能涩阴固阳，益髓填精，有取坎填离之象[8]。肾水虽非酸不生，然酸温津润合从水藏之精液非自力所及，《本草新编》言“非得熟地之甘温，山茱萸亦不能独生肾水也”[9]。一者味酸生精，一者甘温制酸，配合得宜如水乳交融、夫妇好合，成坎离交济之功。当归补血使精充血足，配白芍之酸敛，柔肝阴平肝火，又抑当归辛窜。全方大补精血，血旺而火消，成水在火上卦，如此坎离既济，得有子之道。
5.4. 心肾交中，枢机得运
“胸满少食不孕”篇乃心肾阳气虚无以温化脾胃，化物失司难养胞胎，气机失常又表现为胸满少食。用温土毓麟汤以巴戟天、覆盆子温命门兼心包络之火，白术山药同人参健脾益气，以滋化源，神曲醒胃以畅纳谷之用。全方补心肾之火而兼脾胃，以脾胃经药配心肾药中，似黄婆媒合婴姹，显生制之理，如王子接所言“非神曲无以使水火既济”[10]，奏四经并治之妙。心肾相辅相成，先后天之火温养脾胃，则运化有度、水谷得养，进而精充血足，胞胎有孕。此方中傅青主将坎离之道转化为具体补气以生血，合“离火需坎水滋养”之理，同时又显诸脏既济，枢机和调使心肾相交。
傅山言非心火胃土不生，非肾火脾土不化。后天八卦中土行所属象为坤土、艮土，且坤土居于离火之次，坎水先于艮土之位。明清多医家用卦象细分五行时认为：脾属艮土得先天坎中未生化之阳而成，胃属坤土为离火生而藏味化谷。故傅山提出欲温脾胃须补心肾二经之火[11]，此时脾胃化物之要在坎离，所以补胃必兼补心，益脾不忘益肾。
6. 小结
不论温补经火、滋水涵木，抑或枢机畅达，皆寓水火沟通之理，可知种子之道不得与坎离互济相远。除种子篇外，调经、妊娠等篇多处提及“既济之义”、“既济之欢”，调经篇中经水数月一行里亦点明“坎中真阳不损”，全书多言水火，实暗含坎离既济之妙[12]。现今医易研习的过程中需要取之精华、去其糟粕，坎离关系在不孕诊治中的内涵需继承丰富，因此傅山运用坎离之理的思路在当今不孕症临床辨证论治各环节中值得深入学习发展。