1. 研究背景

20世纪初，北京协和医学院参照“霍普金斯医学教育模式”试行“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”[1]，这是我国住院医师规范化培训发展的雏形[2]。2013年，国家卫生计生委等七部委协同发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中指出，到2015年，各省(区、市)全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，形成较为成熟的住培政策和培训体系；“5 + 3”是住院医师规范化培训的主要模式，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，需在有资质的培训基地接受3年住院医师规范化培训(后续简称“规培”) [3]。不可否认的是在医疗体系不断发展完善的进程中，住院医师规范化培训成为培养合格医疗人才重要环节。然而事实上，规范化培训和适应的一些组成部分对住培学员的精神心理产生了意想不到的负面影响。

住院医师作为医疗体系的关键新生力量，正经历着严重的与工作相关的压力和倦怠[4] [5]。例如住培学员中的并轨专硕研究生除了有轮转各个科室培养临床诊疗能力的任务外，还要完成公共课、基础课、专业课、选修课的培训及考试；在平时，除了每周的组会外还有开题答辩、中期答辩及毕业答辩。与此同时，还要达到毕业要求的“四证合一”(即毕业证、学位证、执业医师资格证、规培证)。在此期间，微薄的津贴补助显然是杯水车薪，因此规培学员普遍产生“同工不同酬”“廉价劳动力”的感受，从而降低了专硕研究生的培训积极性。

职业倦怠是指个体由于长期面对工作上的各种压力而产生的一种身心疲劳和耗竭状态[6]。职业倦怠不仅可能导致身心健康问题，还会削弱职业认同感，损害医患关系和医疗服务质量，甚至提高医疗事故的发生概率[7]。职业倦怠的发生不仅会损害医务人员身心健康，还会导致工作效率和专业能力的降低。随着医疗卫生事件的频发，住院医师面临更高的工作要求和健康使命，极有可能成为职业倦怠的高发群体。职业倦怠存在于各行各业，医务人员更是职业倦怠的高危群体[8] [9]。目前国内对于医疗卫生人员职业倦怠的研究大多集中在工作多年的医师[10]-[13]、护士[14]等，而对于住院医师规范化培训学员的研究较少。本研究拟通过总结国内外医疗人员职业倦怠现状，探讨其职业倦怠形成原因，影响因素，为预防职业倦怠的发生及有效干预措施制定提供有利参考依据。

2. 住院医师职业倦怠现状

2.1. 国内职业倦怠研究背景和现状

国内职业倦怠的研究相比于发达国家稍有落后，职业倦怠在国内被广泛研究起始于上世纪90年代左右。国内对于医疗行业的职业倦怠调查显示，医护人员仍为高发群体，易出现倦怠情况。在国内医护人员职业倦怠的调查研究中，李超平等研究者发现医护人员情绪衰竭总检出率不及42.1%，工作怠慢为22.7%，成就感下降为48.6% [10]。随着研究工具与理论的不断完善，国内不同类型临床医生与各个领域医护人员也进行了职业倦怠研究。此外，女性医生通常比男性医生承担更多的家庭责任，这可能会导致职业倦怠[11]。2017年，宋智等研究者调查了北京市某三甲医院203名肿瘤科医生职业倦怠情况，发现肿瘤医生职业倦怠的比例高达40.9% [12]；2018年柳少华等多名学者对社区卫生服务机构医务人员进行职业倦怠调查，采用了MBI-GS量表，结果显示社区医务人员的职业倦怠发生率达61.53% [13]。关于住培学员的职业倦怠研究报道尚且不够充足，住培学员不仅面临临床工作的压力，且工作琐碎。有研究表明[15]，学历因素会加重职业倦怠感，临床医学专业硕士研究生住培面临着巨大的工作负担与学业压力，更容易产生职业倦怠。

2.2. 国外职业倦怠研究背景和现状

国外职业倦怠研究最早起始于1974年，随着科技逐步发展，医疗行业职业倦怠最早被提出，进而受到了广泛深入的研究。医师职业倦怠的流行程度已被广泛研究[16]，英国医学会于2019年调查显示[17]，80%的医生患有职业倦怠综合征。职业倦怠被从不同群体与层面各个角度定义，形成了多样的理论模型与调查量表。医护人员被认为是职业倦怠人群的高发群体[18]，研究表明当医生同时扮演教育者的角色时，这可能会使他们面临更高的倦怠风险[19]。更多的时间花费在行政责任的学术医生倾向于倦怠[20]。研究发现职业倦怠在年轻的工作者和年轻的医生中更为普遍[21] [22]。职业倦怠是一个全球性的问题，它会对个人的心理和身体健康以及整个组织产生有害影响[23]，会导致医疗质量降低，影响患者满意度；造成医护人员情绪疲惫，心神过劳，工作能力下降，有辞职倾向等。2008年，国外研究者在对家庭医生职业倦怠调查中发现，43%的参与者在情绪衰竭方面得分较高，人格解体为35%，个人成就感降低为32%，其中12%的调查对象在所有三个维度都有高倦怠评分，结果表明职业倦怠中情绪衰竭维度与工作不满意度有着密切的相关性[24]，说明情绪衰竭维度更能突出医护人员职业倦怠程度。

3. 产生原因

职业倦怠的产生是环境压力与个体应激相互作用的结果，其作用过程可能受到多种因素影响[25]。

3.1. 工作负荷

长时间工作、高夜班频次、大量医疗文书书写任务，使住院医师身体和精神长期处于紧张状态。如每周工作时长超48小时，连续工作时间超24小时的情况并不少见，导致体力严重透支，易引发职业倦怠。许珂等人的分析认为引起职业倦怠，工作满意度降低的原因可能为：仪器设备配置短缺、病房拥挤、缺乏安全保障等较差的工作环境和资源，其导致的护理人员工作负荷较重，且精神压力较大[14]。

3.2. 职业发展压力

住院医师处于职业成长关键期，面临职称晋升、科研成果要求等压力。在繁忙临床工作同时，需兼顾科研，科研资源竞争激烈，成果产出困难，给他们带来巨大心理负担。

3.3. 医患关系

医患沟通不畅、患者及家属过高期望与不理解，甚至医疗纠纷威胁，使住院医师在工作中承受巨大心理压力。遭受患者辱骂、投诉等不良事件，易使他们对工作产生挫败感和消极情绪。

3.4. 组织支持不足

医院管理中培训体系不完善、缺乏有效的激励机制、团队氛围不和谐等，使住院医师在工作中得不到充分指导、认可和支持，影响工作积极性和归属感。

3.5. 个人心理原因

贾鹏远等[26]的研究提示心理弹性较高的医护人员更有可能避免职业倦怠的发生，因为较高的心理弹性能够帮助他们更好地应对工作中的挑战和压力。心理弹性与职业倦怠感呈负相关，职业倦怠可能导致个体心理压力增大，进而影响其心理弹性。

4. 产生影响

4.1. 对住院医师自身

职业倦怠导致身心健康受损，如焦虑、抑郁、失眠等心理问题频发，免疫力下降，易患各种躯体疾病。同时，影响职业认同感和工作满意度，降低职业忠诚度，甚至导致部分人员离职，影响医学人才队伍稳定性。例如，职业倦怠则可能导致护士们的工作效率下降、情绪波动和身心健康问题[26]。建立心理健康服务体系，为医护人员提供心理咨询和支持服务，帮助他们应对工作中的情绪和压力[27]。

4.2. 对医疗服务

降低医疗服务质量，增加医疗差错和事故风险。倦怠状态下住院医师注意力不集中、工作效率降低，对患者病情观察和处理可能出现失误，影响患者治疗效果和就医体验。

4.3. 对医学教育

不利于医学知识传承和临床技能培养，影响医学生实习和规培质量。住院医师作为带教老师，职业倦怠会使其教学积极性和投入度下降，无法为医学生提供良好榜样和指导。

5. 干预措施

5.1. 医院管理层面

优化工作流程，合理安排工作任务，减少不必要医疗文书工作，降低工作负荷；合理配置人力资源，减轻医务人员工作负荷完善培训体系，提供针对性职业发展规划和技能培训；通过访谈、讲座等方式，缓解住院医师不良情绪，从而防止职业倦怠的产生；建立公平合理激励机制，从物质和精神层面激励住院医师；营造良好团队氛围，加强沟通与协作。

5.2. 个人层面

住院医师自身需提升应对压力能力，学习时间管理、情绪调节技巧，合理安排工作与生活，保持良好生活习惯，积极参加社交和体育活动，缓解工作压力。徐珊珊等[28]的研究表明积极的情绪劳动策略(包括深层表现和自然表现)可降低眼科医护人员的职业倦怠、提升医患沟通意愿，提高以患者为中心的诊疗意识以及提高临床治疗效果。相对于表层表现，深层和自然表现是更为积极的情绪调节策略，可缓解医护人员情绪耗竭情况，减少对工作的负面情绪，有助于构建良好的医患关系，与国内同类研究结果一致[29]。

5.3. 社会层面

加强医患沟通宣传教育，提高患者对医疗工作理解和信任；完善医疗纠纷处理机制，保障医务人员合法权益，为住院医师营造良好执业环境。

6. 结论

住院医师在医学教育与临床实践衔接阶段，承担繁重工作任务，面临复杂医患关系等诸多挑战。住院医师职业倦怠是多因素导致的复杂问题，不仅影响其个人身心健康，对医疗服务、医学教育和人才培养均产生负面影响。通过医院、个人和社会多层面综合干预，有望缓解住院医师职业倦怠，促进其身心健康和职业发展，保障医疗服务质量和医学人才培养。深入研究住院医师职业倦怠具有重要现实意义，未来需进一步深入研究各因素内在联系及干预措施效果评估，为制定更有效策略提供依据。

NOTES

^*共同第一作者。

^#通讯作者。

参考文献