1. 引言

近年来，近视的发生越来越普遍，已成为世界范围内的一个重大问题，预计到2050年，全球49.8%的人口将患有近视，9.8%将发展为高度近视[1]。高度近视通常被定义为近视屈光度 ≥ 6.00 D，眼轴(axial length, AL)长度 > 26.0 mm的屈光不正，诸多研究报道高度近视与白内障关系密切，高度近视患者通常在较年轻的时候(30~50岁)患上白内障[2]。随着眼轴变长，高度近视出现各种影响视力的并发症，如白内障、黄斑病变、脉络膜新生血管、视网膜脱离和青光眼等，甚至不可逆性视力丧失，逐渐引起了全球的关注，高度近视合并白内障患者术后视觉质量也成为临床医师关注和探讨的热点。

超声乳化吸除术联合人工晶体植入术是治疗高度近视合并白内障患者的主要方法，可以同时矫正高度近视和治疗白内障。人工晶体材料、设计及功能是决定患者术后视觉质量的关键。传统的单焦点人工晶状体(single-focal intraocular len, SIOL)能够为患者提供满意的远视力，但需要佩戴矫正眼镜才能在一定距离获得良好的近视力；而多焦点人工晶状体(multifocal IOL, MIOL)能同时满足视近和视远的需求，但是会出现眩光、夜视力不佳等视觉质量问题；连续视程型人工晶状体(extended depth of focus, EDOF IOL)以小阶梯光栅衍射环为基础使焦点延长，可将景深扩大，达到在一定范围之内连续视程。然而，由于高度近视患者往往伴有眼轴较长、巩膜较薄、前房较深以及晶状体悬韧带松弛等解剖学特点，其在功能性IOL的选择上一直存在争议，已成为临床医师关注和探讨的热点。因此，本文主要就功能性IOL的特点及其在高度近视合并白内障患者中应用的研究进展进行综述。

2. 功能性人工晶状体分类及特点

目前人工晶状体基于光学区功能可分为具有潜在保护黄斑功能(滤蓝光IOL)、减少术后球差功能(非球面IOL)、满足不同距离视物功能(多焦点IOL或称老视矫正型IOL)及矫正散光功能(散光矫正型IOL)等类型。临床使用过程中应建立合理的筛选机制、采用精准的手术方式、个性化选择功能性人工晶状体，从而为白内障患者重建理想的视觉状态。对于满足不同距离视物功能的人工状晶体，目前分为以下几类：

1. 单焦点人工晶状体(SIOL)通过引入一个焦点，植入后仅可恢复视远或视近清晰视力，对应视近或视远时须配戴眼镜。

2. 双焦点人工晶状体(bifocal IOL, BIOL)基于折射或衍射，使光线经IOL产生2个焦点，人眼根据同时知觉原理，还原较清晰图像，抑制模糊图像。其初步解决了IOL眼远近视物问题，但仍存在中距离视力稍差的缺点。

3. 三焦点人工晶状体(trifocal IOL, TIOL)光学部为中央衍射型，周边为折射型，通过阶梯渐进衍射设计，使IOL从中央到周边逐渐修正物象，将中焦点的二阶衍射波与近焦点重合设计，进一步提高光能利用率。为新型老视矫正型IOL，可改善中距离视力，减少光干扰现象，提升夜间视觉质量。适用于有远中近全程视力需求的患者，尤其日常生活中阅读手机、使用计算机等近、中距离视力需求较多的患者。

4. 连续视程型人工晶状体(EDOF IOL)又称景深延长型IOL。采用小阶梯衍射等方式，将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上，从而达到扩展景深或延长焦深的效果，使物像清晰范围扩大。使患者可以在各种光照下远、中、近清晰连续全程视力，高质量视觉具有非瞳孔依赖性，且对散光和IOL偏位有极佳的耐受性，在远、中距离视力表现突出，有约+1.50 D的近附加，但当患者出现轻度远视漂移时，这种近附加会下降，导致患者近距离视力不清晰。目前已开发新一代EDOF IOL，采用无衍射环高次非球表面技术设计，焦深可改善中视力，可为患者提供66 cm中距离到远距离的连续高质量视力；除此之外，还有基于衍射融合多焦技术设计，有+2.00~+4.00 D的近附加(相当于150度~300度老花镜的效果)，可以同时满足33 cm近距离视力，光能利用率高达90%以上，炫光、光晕问题等光干扰现象较少，在暗光环境下，对比敏感度是三焦点IOL的2倍。

3. 功能性人工晶状体植入术后视觉质量

3.1. 单焦点人工晶状体

单焦点IOL较多焦点IOL拥有更好的视觉质量，然而，由于高度近视合并白内障患者长期的视近习惯，单焦点IOL植入后仅可恢复视远或视近清晰视，因此，植入单焦点IOL无法兼顾良好的全程视力。有研究指出，在近视患者中，根据患者的用眼习惯调整植入的IOL的预留度数，可满足患者术后的视近需求[3]。尽管有些植入单焦点IOL的白内障患者术后远、近视力均较好。这一现象主要由于睫状肌收缩与晶状体囊膜、悬韧带、IOL复合体相互作用使IOL位置前移，产生类似调节的作用，称为“伪调节”[4]，并不是真正的调节。胡威等人的研究表明部分高度近视白内障患者植入单焦点IOL后也存在“伪调节”现象[5]。

3.2. 多焦点人工晶状体

双焦点IOL较单焦点IOL植入术后患者拥有更好的近视力。Silva等人[6]的研究结果表明，三焦点IOL的患者相比于植入单焦点IOL的患者具有更好的近视力及脱镜率。目前研究结果表明，三焦点IOL的中距离视力优于双焦点IOL，而两者在远和近距离视力、对比敏感度、患者手术满意度方面均无明显差异[7]。

对于高度近视合并白内障患者，使用多焦点IOL仍有争议。目前有多项研究表明，双焦点IOL可以在近距离和远距离获得良好的视力[8] [9]，一项纳入84例患者随访1年的研究表明，双焦点IOL植入联合精细化囊膜处理术后取得了较好的效果，术后最佳矫正视力可达0.8及以上，脱镜率高至95.24% [10]，但一些研究报告了在眼轴较长眼睛中，视力结果较差[11]。一项纳入93只眼睛的研究表明[12]，两种不同厂家的双焦点IOL植入术后，中、近视力也存在差异，Teieon的LS-313MF15T与JJV的ZMB00相比，LS-313MF15T的近视力更佳，而ZMB中视力更佳。三焦点IOL可有效提高远中近视力，减少戴镜率，优化生活质量，且炫光等光学干扰现象与单焦点IOL无明显差异[13]。Steinwender [8]的研究结果也表明，植入三焦点IOL的高度近视合并白内障患者的术后视力恢复与非近视白内障患者相似。高度近视白内障患者植入不同厂家的三焦点人工晶体术后近视力也有差异，Shen等人[14]的研究对TFNT00和蔡司的839 MP两种三焦点人工晶体植入高度近视白内障患者的术后视力进行了比较，发现两组术后视力均明显提高，两组在40 cm和60 cm处的阅读视力相似，而TFNT00的近视力更佳。一项纳入456例患者的大型、前瞻性、多中心队列研究中[15]，对非高度近视(AL < 26 mm)、高度近视(26 < AL < 28 mm)、超高度近视(AL > 28 mm)患者进行分组，发现AL< 28 mm的高度近视患者三焦点IOL植入后，在视力、离焦曲线、视觉质量等方面与非高度近视患者相似，约60%的眼睛未矫正的近、中、远视力达到0.10 logMAR或更高，视力在0.00 D优于0.1 logMAR，−0.50 D~−3.00 D优于0.3 logMAR，超高度近视患者未矫正近、中视力与前两组无明显差异，然而未矫正远视力、矫正远视力、离焦曲线明显低于前两组，在视觉干扰现象上，前两组均明显少于超高度近视患者。该研究提供了直接、客观和有力的证据，支持在高度近视患者(26 < AL < 28 mm)中使用三焦点IOL，而对于超高度近视患者(AL > 28 mm)，需谨慎使用三焦点IOL。

连续视程型人工晶状体(EDOF IOL) EDOF IOL模拟了人眼连续变焦功能，针对不断运动物体，可以在任意时刻均及时高清成像，使视觉效果选择性的提升，因此视觉质量更好，且EDOF IOL无分离的焦点设计，光能的损失率在8%左右，于暗光环境下也可看得十分清楚。EDOF IOL较单焦点IOL和双焦点IOL拥有更加稳定的全程视力和更好的离焦曲线[16]。对于高度近视合并白内障患者，多项研究结果也显示植入EDOF IOL后远、中、近视力均明显提高[17] [18]。

4. 人工晶体预留度数及个性化设计

4.1. 人工晶状体预留度数

目前，关于白内障合并高度近视患者手术最佳预留屈光度以往有很多学者有各种各样的见解，但是总体观点认为白内障术后应该预留一定的近视度数以避免患者近距离视物能力下降，不会使患者术后的生活习惯有明显的改变，从而提高对治疗效果的满意度。Hayashi等[19]比较植入单焦点IOL术后不同屈光状态(−1.00 D、−1.50 D、−2.00 D、−2.50 D、−3.00 D)下的视力，发现−2.00 D屈光度患者在30 cm、50 cm以及70 cm距离视力均可获得0.7以上视力，而其他屈光状态无法同时在这3种距离下获得良好的视力，因此−2.00 D应作为最佳预留屈光度。Wang等发现[20]植入EDOF IOL术后−1.50 D~−0.75 D目标组的屈光结果相比于其他组表现出更好的视觉质量。Kora等[21]人的一项研究利用隐形眼镜对84例(121眼)高度近视合并白内障患者进行术后屈光状态满意度调查，术后根据预留屈光度将患者分为−5.00 D~−10.50 D、−2.00 D~−5.00 D、1.00 D~−2.00 D三组，填写术后屈光度满意度问卷，然后佩戴0.00 D、-3.00 D和-5.00 D三个不同屈光度等级的隐形眼镜，患者选出用眼最满意的屈光度，最后根据术后矫正远视力将患者分为三组，发现当患者矫正远视力 ≥ 0.5时，约48%患者认为−3.00 D屈光状态最佳，约38%患者喜欢0.00 D，约14%认为−5.00 D最佳；而当矫正远视力 ≤ 0.1时，约80%认为−5.00 D的屈光状态最适宜，该研究指出在白内障术前选择IOL需要充分考虑患者对术后屈光状态的意愿。

4.2. 双眼的微单视设计

有更高近视力需求的患者可以采取更个性化的晶体选择设计，如微单视设计及不同焦点IOL“混搭”。微单视(Micromono vision)是单眼视的一种，是将双眼目标屈光度相差控制在−0.50 D或−0.75 D之内，尽可能保留双眼融合功能，既可以保证视力、视觉质量和立体视，还可扩展视力范围，提供“动态视力范围”，避免了单眼视设计因双眼屈光相差较大导致的立体视下降，也能满足双眼看物体“景深延长视觉”效果。单焦点IOL以屈光参差为0.75 D的微单视设计(优势眼的0.50 D和非优势眼的1.25 D)，术后视力、VF-14评分与多焦点IOL效果相当，仅近距离戴镜率偏高于多焦点IOL [22]。目前，EDOF IOL多采用此方法用于双眼屈光性白内障手术，且术后远中近视力均取得满意效果。Amelsfort的研究[23]评估了22例使用微单视方法植入EDOF IOL的白内障的患者，发现平均双眼未矫正远、中、近视力(log MAR)分别为0.07 (±0.10)、0.04 (±0.09)和0.23 (±0.12)。Coassin等人[24]对植入EDOF IOL的白内障患者采用微单视设计，他们发现术后3个月时双眼未矫正远、中、近视力(log MAR)分别为0.03 ± 0.06、0.06 ± 0.06、0.19 ± 0.03。微单视有助于进一步延长聚焦范围，从先前的满足远中视力到远中近全程视力。张赢等[25]对１例超高度近视(眼轴：右眼29.6 mm，左眼30.48 mm)白内障患者，运用微单视(−0.7 D)设计理念植入EDOF IOL术后随访1月，离焦曲线显示，双眼看时远中近全程视力从0.00 D到−2.00 D均在0.8以上，−2.00 D到−3.00 D均在0.6以上，获得满意全程视力。

4.3. 不同功能的IOL“混搭”设计

多焦点IOL利用光学原理将入射眼内的光线分别聚焦到不同焦点以达到视远和视近目的，提高术后脱镜率，但术后不可避免地增加了不良光学干扰、降低对比敏感度及损失立体视觉等问题，因此，Gunenc等[26]提出“混搭”植入的方法，即双眼植入不同类型的IOL，充分发挥每种IOL的优势，最大限度地扩大视力范围和提高视觉质量。Kim等[27]对“混搭”植入单焦点IOL和多焦点IOL进行研究，患者术后1年双眼裸眼远视力和近视力明显优于任何一只单眼的视力，分别为(logMAR)为0.12 ± 0.10、0.30 ± 0.17。SONG提出对于近距离视力要求高的患者可选择EDOF IOL和多焦点IOL “混搭”[28]。多焦点IOL的离焦曲线呈现双峰，峰值在0.00 D和−3.00 D，而EDOL IOL离焦曲线则是在−2.50~+0.50 D区间趋于平稳，形成平台期，在满足近距离视力的同时二者可以互补。

5. 术后视觉质量及相关影响因素

高度近视患者植入功能性IOL术后光学干扰现象较多，可能与瞳孔直径、kappa角有关。研究表明[29]，术前和术后Kappa角与瞳孔直径呈正相关，Kappa角增大，瞳孔直径相应增大。kappa角 > 0.5 mm应谨慎选用多焦点人工晶状体[30]。不同直径的瞳孔在一定条件下可明显影响对比度视力，从而影响视觉质量，高阶像差随瞳孔直径的增大而增加，当瞳孔直径增大时，像差增大，光晕、炫光等视觉干扰现象增多，视觉质量下降。

多焦点IOL能够提高白内障患者术后的近距离视力，但降低了对比敏感度，光能损耗高，术后光晕、眩光也更明显。由于多焦点IOL分离焦点的设计，焦点间可有光能分配，使光能的损失率达到15%，并且因为不同焦点分光，可使夜间视觉质量降低，难以满足患者夜间开车需求。这种现象主要是由于瞳孔直径的变化，导致视觉不适和患者满意度降低。

对于高度近视合并白内障患者，一项纳入456例患者的大型、前瞻性、多中心队列研究中[15]，发现高度近视眼植入三焦点IOL的眩光和星爆发生率分别为23%和9%，光晕在高度近视的眼睛中更常见，但通常不影响患者的日常生活，并随着时间的推移而消失。研究显示[31]，EDOF IOL相比于三焦点IOL炫光、光晕等光学现象产生减少，主要由于EDOF IOL中央衍射环较大，直径1.6 mm，对大Alpha角及人工晶体偏心有着一定容忍度，对瞳孔的大小依赖度不高，因此可供给较好的暗光视力及更好的视觉，而三焦点IOL中央衍射环较小，直径为1.164 mm，小于EDOF IOL中央衍射环直径。高度近视合并白内障患者植入EDOF IOL后在光晕、眩光、对比敏感度等方面明显优于三焦点IOL，能有效改善患者的客观视觉质量，进而改善患者视觉相关生活质量[18]。

6. 高度近视合并白内障术后人工晶状体相关并发症

不同于年龄相关性白内障，高度近视合并白内障患者晶状体核大，硬度高，囊袋大，皮质多，导致白内障手术难度增加，术后并发症多，影响术后视力恢复。但随超声乳化吸出术联合人工晶状体植入手术技术的不断成熟及超声乳化设备的不断更新，越来越多高度近视合并白内障患者通过该术式矫正屈光不正、治疗白内障、恢复视力。一项从2000年1月至2020年8月共纳入28项研究的19586只高度近视的眼睛的研究[32]，显示现代白内障手术对高度近视患者视力有明显的改善，然而，与超声乳化相关的并发症如后囊膜破裂(3.91%)、视网膜脱离(1.74%)、进展性近视牵引性黄斑病变(5.07%)、晶状体收缩综合征(2.1%)、晶状体脱位(0.58%)和一过性眼压升高(28.15%)在高度近视人群中更为常见。

人工晶状体偏位和倾斜IOL偏位是白内障术后常见的并发症，由于近视眼的囊袋比正视眼更大，影响术后IOL的稳定性，导致视觉质量下降。稳定性是影响白内障术后疗效的重要因素。轻度的偏位和倾斜可无临床症状，当倾斜和偏位达到特定数值时可使高阶像差增加，从而产生一系列光学干扰[33]。Tandogan等[34]发现对于单焦点IOL，偏心1 mm可能会使MTF降低至不到10%，而对于多焦点IOL，偏心0.5 mm~0.75 mm可能会导致MTF更显著的降低。一项历时一年的研究显示近视眼植入多焦点IOL向下偏位程度较正常年龄相关性白内障偏大，视觉质量下降，提示IOL与囊袋尺寸随眼轴长度延长的不相容性不容低估[35]。对于EDOF IOL，其相比于多焦点IOL对IOL倾斜表现出更好的耐受性。有研究[36]对一眼发生IOL偏位的三例高度近视患者，在另一眼手术时行囊袋张力环植入，发现术后2年患者并未发生IOL偏位，提示对于高度近视合并白内障患者，术前植入囊袋张力环也许可以避免IOL偏位。

人工晶状体囊袋复合体脱位Fernandez等人[37]首次研究了晚期IOL脱位的长期病例系列，显示高度近视是主要的危险因素。Jeon S的一项随访了7个月的研究结果显示[38]，0.58%的高度近视在超声乳化手术后发生了IOL脱位。90%晚期自发性囊袋内IOL脱位多是由于高度近视等原因导致的逐渐发展的晶状体悬韧带断裂和晶状体囊袋收缩，再加上眼球转动引起的向心力，最终导致IOL脱位。

屈光误差与屈光漂移高度近视合并白内障患者术后常出现远视屈光不正，屈光状态稳定性可能是该人群术后屈光不正的重要决定因素。高度近视患者晶状体囊袋比较大，加上玻璃体液化无法对IOL进行支撑，导致IOL后移位，造成远视漂移。Yinglei [36]等人针对超高度近视合并白内障患者的研究结果显示其白内障术后预测误差更大，更容易发生远视移位。在临床工作中，对眼轴较长的高度近视并发白内障患者，可适当增加术前预留的近视屈光度，以减小术后远视漂移的影响。

囊袋皱缩综合征指IOL植入后晶体囊袋后，前囊口直径缩小伴晶状体前囊纤维化和撕囊区面积缩小的一种综合征，可导致IOL偏位、视力下降等。Yinglei等人的研究也显示超高度近视白内障患者术后前囊膜面积较单纯白内障明显缩小[36]。有研究显示白内障术中联合精细化囊膜处理治疗高度近视合并白内障患者囊膜收缩明显较少[10]，术后视力明显改善，分析原因可能为术中行精细化囊膜处理利于清除残留的晶状体上皮细胞，减少晶状体上皮细胞增殖，降低囊袋内各种并发症发生率，从而改善术后视力指标，提高手术效果及视觉质量。

后发性白内障发生的主要原因是白内障术后残留的晶状体上皮细胞过度增殖并移行于后囊膜，增殖或者转化为成纤维细胞，产生胶原及分泌基底膜样物质而引起。后发性白内障减少了进入眼睛的光量，引起光散射，导致视觉质量下降，光学干扰现象增加，对比灵敏度下降。超过1200度的超高度近视白内障患者手术后早期就需要进行后囊膜切开术的几率高达61.2%，可能由于高度近视合并白内障患者的后囊膜直径比较大，IOL和后囊膜多为点状接触或者完全无接触，术后发生后发性白内障的风险较高。一项纳入62名高度近视合并白内障患者植入三焦点IOL (124只眼)术后1年发现9例明显影响视力的后发性白内障。与单焦点IOL相比，三焦点IOL的性能更依赖于光能，因此，在屈光区域出现非常轻微的后发性白内障可能会导致视觉质量明显受损[39]。Pedrotti的研究显示EDOF IOL 2只眼(5%)和单焦点IOL 4只眼(10%)出现晚期后囊膜混浊[40]。

7. 小结与展望

对于高度近视合并白内障患者，单焦点IOL可以满足较好的视觉质量，但无法满足患者的视近需求；多焦点IOL和EDOF IOL可通过预留不同的度数，满足患者不同距离视力的需求。若患者日常生活以视近为主，且看远需求少，可多预留一定视近度数，以满足患者视近的阅读需求，若患者日常生活以视远为主，可少预留近视度数，但目前最佳预留屈光度以往学者见解不一，临床医生可根据患者需求及自身经验预留合理度数。若患者考虑行双眼白内障手术，并考虑植入EDOF IOL，可采用微单视方案，双眼中一眼以视近为主，另一眼视远，双眼视时可兼顾远、中、近全程视力，以达到良好的术后效果；若患者既往已行白内障手术，且植入晶体为单焦点人工晶体，可采用“混搭”植入功能性人工晶状体的设计方案来满足患者术后的视近需求，但植入功能性人工晶状体可能存在炫光、光晕等光学干扰现象，且由于高度近视患者的长眼轴及眼底疾病，植入功能性IOL可能出现IOL偏位和倾斜、人工晶状体囊袋复合体脱位、屈光误差与屈光漂移、囊袋皱缩综合征、后发性白内障等术后并发症，远期效果有待进一步观察。因此，术前应综合分析患者的眼底情况及自身视近需求，选择出更符合患者的人工晶体设计方案，植入功能性人工晶状体的患者应Kappa角 < 0.5 mm，若患者合并较大的角膜散光，术中应将主切口选择在角膜散光陡峭轴方向以提高术后视觉质量，术后进行定期随访，观察患者眼底病变及术后并发症情况，对其早发现、早治疗。

基金项目

蚌埠医科大学研究生科研创新项目(Byycxz24051)；安徽高校自然科学研究项目(KJ2021A0718)。

参考文献