1. 引言

腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)是一种常见疾病，尤以60岁以上的男性居多。自1951年以来，AAA一直实行经典开放修复手术(open surgery repair, OSR) [1]，而血管内腹主动脉瘤修复术(EVAR)于1986年首次报道以来[2]，得到了广泛普及，目前，约3/4的肾下腹主动脉瘤患者采用腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)治疗，以消除动脉瘤潜在的致死性破裂风险。

然而，EVAR的中长期疗效并不乐观，与AAA经典开放式修复手术相比，EVAR在前6个月的治疗效果更好，但8年后与动脉瘤相关死亡的风险增加[3]。随着时间的推移，一个好的支架装置也可能会内漏或移位[4]，EVAR术后长期并发症发生概率比OSR更高，虽然绝大多数的EVAR术后并发症可以通过血管内再介入干预的方式进行修复，比如弹簧圈栓塞术。然而，EVAR术后再次开放手术有时可能是EVAR术后并发症的唯一可行选择[5]-[7]，目前EVAR术后再次开放手术在处理EVAR术后并发症中发挥了越来越大的作用，本文通过分析EVAR术后并发症再次开放手术的患者特征及结局，结合国际上一些相关案例对比，分享我们的单中心经验。

2. 资料和方法

1) 研究对象：EVAR术后再次开放手术定义为：EVAR术后因并发症(感染、内漏、血栓、破裂等)再次开放手术修复腹主动脉瘤(AAA)，从医院信息管理系统和医学科研大数据平台上筛查，并在医疗部门人员的协助下，确定了这些患者。回顾性收集和分析数据，通过纸质和电子记录收集到2014年1月至2023年1月期间在青岛大学附属医院的血管外科中心进行的123例因AAA接受开放手术治疗的患者，其中有26例为EVAR术后再次开放手术，EVAR术中中转开放手术的患者不包含在内，并且对每一位患者进行电话随访。

2) 研究内容：本文收集患者人口统计学数据(年龄、性别、合并症)、初始EVAR日期、初次EVAR指征、并发症类型、动脉瘤最大直径、初始EVAR到转开放手术的时间间隔、主动脉阻断部位、其他开放手术修复手术细节、出血量、ICU停留时间、住院时间、术后并发症、术中术后死亡率、生存率及术后再干预率。术后并发症定义为手术结束后发生的任何需要立即处理的危及生命的后遗症。患者术后均有一次CT血管造影监测。研究终点包括总住院时间、术后并发症、死亡率。

3) 纳入、排除标准：纳入标准：EVAR术后再次开放手术的具体指征为：依靠血管内介入手段无法处理的EVAR术后动脉瘤内漏、破裂、感染、血栓形成，瘤囊持续扩大。每一位患者术后至少有一次CT血管造影的复查。排除标准：依靠血管内介入手段能够治愈的EVAR术后并发症的患者，高龄患者基础情况差，存在麻醉禁忌症等。

4) 手术方法：内漏、血栓形成、破裂的患者支架均为部分切除，这样能够避免更大的手术创伤和潜在并发症。而支架感染的患者则将支架完整地取出。主动脉及双侧髂动脉血管均为端端吻合，手术的细节：手术患者均采取左高右低、头低足高位，保证心脏及大脑血液供应，26例患者均采用经腹正中开腹手术。植入的人工血管均为Gore-Tex,，且近端主动脉阻断均为肾下，控制性降压后，完成腹主动脉阻断，使用剪刀横向切割覆膜支架，修剪腹主动脉近端及人工血管吻合口，再依次游离分割右侧及左侧髂动脉分支，对于4例支架感染的患者，我们优先考虑把可能的支架感染灶完整地切除，但因此付出的代价是腹主动脉暴露时间及手术区域的增加以及手术时间的延长，这可能与感染的患者术后高死亡率(75%)有关，但由于研究中仅有4例EVAR术后支架感染的患者，样本量过小，无法代表真实的支架感染患者的死亡率。其余22例患者腹主动脉支架部分保留。

5) 统计方法：采用IBM SPSS Statistics (IBM公司，Armonk, New York, NY，USA，Version 26)进行计算。本研究中的一些定量数据(连续数据)，当样本量较小(n < 30)，总体标准差未知的正态分布情况，特别适用于Student t检验，当本文中的某些定量数据(连续数据)不具有正态分布时；类似于未配对t检验但数据为非正态分布时，且数据是连续的，则适用于Mann-Whitney U检验。Fisher确切概率法是用于分类数据(定性资料)的重要统计学方法，该统计方法不受样本量大小的限制，当样本量n < 40或至少一个数据理论频数 < 1时，特别适用于Fisher确切概率法，本文样本量及频数满足该条件，用该方法评估时具有更高的适用性和准确性。在正态分布的数据中，变量表示为平均值 ± 标准差(SD)，在偏态分布的数据中，变量以中位数±四分位间距(IQR)表示。长期生存分析采用kaplan-meier法。失访患者的截止调查日期为最后一次临床检查的日期。P值 < 0.05则认为具有统计学意义。

3. 结果

从2014年1月到2023年1月，共计有1368名AAA患者在本机构接受了EVAR治疗，另外有123名AAA患者，因经济问题、无瘤颈(解剖结构复杂)、患者年轻以及考虑家属意愿等各种原因，接受的是AAA经典开放修复手术治疗。这其中有26例AAA患者行EVAR术后再次开放手术治疗，EVAR术后再次开放手术率1.9%，17例为内漏的患者。共计男性22例(85%)，研究队列平均年龄为69 (54~84)岁。完整的患者人口统计学数据和合并症见表1。动脉瘤的轴位最大直径平均值为82 mm (56~112 mm)。从初次EVAR手术治疗到转开放手术的间隔时间平均值为40 (3~132)个月。

Table 1. Comparison of characteristics of patients transferred to open surgery after EVAR (n = 26)

表1. EVAR术后转开放手术患者特征比较(n = 26)

本血管疾病中心绝大多数需要EVAR术后再次开放手术的适应症为内漏17例(65%)；但也有支架感染4例(15%)，破裂3例(12%)，血栓形成2例(8%)，7例患者最初始的EVAR是在其他的医疗机构进行的，仅有5例患者在初始EVAR后进行了二次血管介入干预治疗(均为AAA弹簧圈栓塞术)，急诊手术的3例患者的诊断均为腹主动脉瘤破裂，在危及生命的情况下立即进行的急诊手术治疗，且术前患有肾功能不全的患者仅有2例。感染患者手术时长平均为364 min。非感染的患者手术时长平均为291 min。

4. 术后随访

住院期间及术后30天内没有死亡的患者。术后有2例患者发生了急性肾功能不全。3例患者术后发生切口愈合不良，其中有1例患者术后进行了切口清创并再次缝合，平均重症监护时间和总住院时间分别为128 h和28.5 d。从随访依从性的角度来看，有18名患者保持了术后1年内至少2次的门诊复查，急诊入院的患者随访依从性为57%，门诊入院的患者随访依从性为75%。在术后12个月的随访中，有2名患者死亡，死亡的原因1例为新冠疫情期间严重的肺部感染，另外1例也与严重的感染及心脑血管疾病有关，远期生存率比较见图1。在截止到术后2年的随访中，有5名患者死亡，1例术后12个月失访的已排除在外。整个队列的总体生存率(排除1例失访患者)为：术后1年生存率为92%，术后2年生存率为80%。

Figure 1. Survival analysis function

图1. 生存分析函数

5. 讨论

尽管腹主动脉支架的设计的技术一直在进步，并且手术经验不断提高，并在处理EVAR术后并发症有一些血管内再干预的方法。但EVAR术后再次开放式手术修复仍然是处理EVAR术后并发症的重要术式。本研究中26例患者均采用肾下腹主动脉阻断的方法，肾下阻断腹主动脉行EVAR术后开放式手术是一种可行、有效的方法，可以减少肾脏的缺血损伤[8]，本机构EVAR术后再次开放手术率较低，仅为1.9%，这与其他一些国际上类似文章报道中的1.5%相似[9]。在中国，EVAR的应用在过去十年中一直在增加，自2010年以来已成为选择性AAA修复的主要形式，一系列文献综述报道了EVAR患者的术后转开放手术率增加，从2010年的1.9%估计到2015年的3.7%和2018年报道的5.4% [10]，医生越来越多地使用EVAR技术治疗复杂的病例，并且随着术后随访时间的增长，报道的EVAR术后再次开放手术的患者病例逐年增加，EVAR术后再次开放手术并非罕见的病例，它正在呈现逐年增加的趋势，尽管血管内介入技术和材料在不断进步，但由于全世界范围内EVAR的数量不断增加，EVAR术后再次开放手术的作用和数量也在增加[11]。在本中心，因内漏而进行手术的患者术前较多患有高血压(p = 0.03)，高血压或是造成患者EVAR术后内漏的重要危险因素，非内漏而进行手术的患者，那些因支架感染及破裂而进行手术的患者，术中的输血量显著增加(P = 0.03)，这反映出非内漏组患者进行手术相比内漏组患者风险更高，需要更多的输血量来保证患者的生命安全。

之前类似的一些报道中非感染导致的EVAR术后再次开放手术治疗的患者死亡率明显较低[12]，然而本队列中非感染组的死亡率为14%。死亡原因均为新冠感染后住院合并心脑血管疾病，对于难以进行血管内介入治疗的EVAR术后并发症，开放手术仍是一种理想的选择；然而，如果患者术前有较多的合并症，经过麻醉以及手术医生的评估后往往难以进行手术治疗。急诊入院进行手术治疗的患者随访依从率(57%)有低于门诊入院患者(75%)的趋势，但差异无统计学意义，EVAR后的随访依从性也是一个可能容易导致晚期严重不良事件。本研究队列中主动脉阻断均为肾下阻断，避免肾动脉的阻断缺血，术后仅有2例患者发生急性肾功能不全。2例EVAR术后动脉瘤破裂，这也是因为患者缺乏规律的术后定期监测。Mehta等表明，74%的后EVAR破裂患者存在依从性不足的因素[13]，对于EVAR术后转开放手术中的支架处理(即完全移除支架还是部分保留支架)，目前我们认为非感染的患者支架可以部分保留，这样节约了手术时间，并大大减短了腹主动脉阻断时间，且避免更大的手术切口和创面，对于感染患者我们推荐完全取出支架，这和以往的一些报道相似[14]。本研究中很少有因支架血栓形成而做手术的患者，仅为3.8%。这和以往一些文献中6.3%的支架血栓患者类似[15]，在我们EVAR术后转开放手术的患者里，仅有76.9%的患者的初始EVAR是在我们医疗机构接受治疗的。因此，与其他关于这一主题的研究一样，EVAR术后再次开放手术的发生率无法精确确定。

6. 总结

虽然EVAR术后转开放手术在技术上具有挑战性，但在大的血管外科中心，EVAR术后再次开放手术是一种成熟的术式，术后生存率较为可观，非内漏的患者长期生存率有下降的趋势，门诊入院的患者似乎有更好的依从性，EVAR术后患者遵从医嘱复查是至关重要的。本文为小样本回顾性研究，容易受到个例的影响，导致结果出现偏差，仍需大样本的研究进一步验证。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献