1. 引言

营养风险常与不良临床结局相关。近年来，研究发现儿童的营养状况与肺炎支原体肺炎严重程度之间存在潜在相关性。本综述探讨了营养风险在肺炎支原体肺炎等疾病中的应用，希望未来的研究为重症病例早期预防提供新方向。

2. 肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae Pneumonia, MPP)是由肺炎支原体感染引起的儿童常见肺部感染性疾病之一[1]，经治疗多数MPP预后良好，不遗留后遗症[2]，然而，MPP可能会进展为重症肺炎支原体肺炎(Severe Mycoplasma pneumoniae Pneumonia, SMPP)，出现胸腔积液、肺不张、气胸、坏死性肺炎等并发症[2]，还有神经系统、血液系统等并发症，可能会遗留机化性肺炎、闭塞性支气管炎、支气管扩张、肺功能异常等后遗症[1]-[3]，对患儿及成年后的生活质量产生影响，甚至可能危及生命，早期诊断、治疗，或可改善预后[4] [5]。近年来，SMPP的发病率在中国有所增加，2014年至2020年占苏州MPP病例的16.0% [6]，2021年天津为26.0% [7]，河北为50.6% [8]。复旦大学儿科病房于2023年8月至9月收治的494例MPP患者中，25%被分类为SMPP [9]。因此，早期识别重症病例、合理救治显得尤为重要。

随着科学研究的不断进步，人们认为感染和营养有着密切的关系：对病原体的炎症反应会引发厌食症，而病原体和免疫反应都会改变营养吸收并导致营养损失[10]。重症组肺炎支原体肺炎患儿较轻症组大环内酯类药物使用时间长[11]。高热、热程长[12]、混合感染[13]被认为是重症肺炎支原体肺炎的独立危险因素。感染、高热均会使患儿的代谢增加，炎症、使用抗生素、胃肠道反应可能出现营养摄入或吸收障碍，进而存在营养风险。肺炎支原体肺炎患儿营养风险在46.5%~61.3%，存在营养风险组患儿的总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白均低于无营养风险组[14]。研究认为[15] SMPP患儿白蛋白、前白蛋白水平低于轻症肺炎支原体肺炎，也有研究认为[16]在重症肺炎支原体肺炎并发胸腔积液患儿中白蛋白水平高于无胸腔积液者。有研究发现淋巴细胞计数减少[17]或淋巴细胞百分比降低[18]与肺炎支原体肺炎的严重程度呈负相关。而这些指标也是临床常用的营养状况评估指标[19]-[21]。维生素A、维生素D营养物质减少也与肺炎支原体肺炎的严重程度有关[22] [23]。SMPP的对症治疗包括：维持水和电解质平衡[1]、补充糖脂等营养成分[24]，也有研究表明补充维生素A、维生素D，可以减轻炎症反应，缩短住院时长，加速康复[25] [26]。营养免疫学也认为宏量/微量营养素如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸和维生素D有免疫功能[27]及维生素A支持Th-2反应[28]。可见，患儿的营养状况可能与重症肺炎支原体肺炎有关，营养干预可能改善临床结局。

3. 营养不良与重症肺炎支原体肺炎

3.1. 营养不良与免疫功能、炎症反应

SMPP发病机制不明，其中包括免疫功能紊乱学说。有研究认为，支原体感染可以引起Th1/Th2细胞比例失衡，SMPP患儿的INF-γ高于轻症患儿[29]。部分研究表明，营养不良患者会引起免疫功能降低，增加感染的风险，也是重症肺炎的危险因素[30]。基础研究表明，用禁食的小鼠进行营养不良的造模，发现腹膜巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞、血清白蛋白、吞噬活性受损、Th细胞和记忆B细胞的数量减少，所有这些影响都与显着的体重减轻相吻合。再用充足的蛋白质饮食喂养这些小鼠，可以恢复这些损伤[31]。临床研究表明，严重营养不良儿童急性期蛋白(血浆C反应蛋白、结合珠蛋白、α₁酸性糖蛋白、α₁抗胰蛋白酶)和促炎细胞因子(IL-6, IL-1, TNF-α)水平降低，提示免疫功能不足[32] [33]。研究认为，营养不良的动物表现为贫血、白细胞减少和脾细胞结构严重减少，CD3⁺和CD4⁺细胞的百分比增加。IL-2的产生减少，而IL-10的产生增加。在营养不良动物的脾细胞中，STAT-3蛋白表达增加，同时STAT-1表达降低。而STAT-1和STAT-3是免疫和炎症途径中的关键转录因子，这些结果部分地推断了营养不良个体影响免疫反应方式或强度的一种机制途径，从而增加对感染的易感性[34]。因此改善营养状况，可以减少感染几率，减少重症化的发生。

3.2. 营养不良与肺功能

营养不良患儿呼吸肌肌力减弱及功能降低，呼吸肌疲劳，通气功能受限，加重肺炎状态。营养不良可造成肺弹力纤维及活性物质减少，导致患者肺及胸廓结构性改变，膈肌及肋间肌结构紊乱，I型肌肉纤维向II型转化，导致呼吸肌效率下降[35]。卢金英等人认为，SMPP患儿用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1/FVC低于轻症组，差异有统计学意义(P < 0.05) [36]。经过治疗，重症患儿肺功能得到改善，肺功能指标(FVC, FEV1, FVC/FEV1与最大呼气流量(PEF))水平均提高(P < 0.05) [37]。

4. 营养风险

“营养风险”是在2002年由Kondrup教授为首的专家组明确的，是指与营养有关的因素导致患者不利临床结局的发生[38] [39]。实施有效的营养风险筛查是对患儿营养状况评估及营养干预的前提[38]-[40]。目前研究认为住院患儿营养风险较高，且与疾病的严重程度及不良预后相关[41]。总结相关疾病与营养风险的关系发现，目前尚缺乏营养风险与SMPP的研究，需要进一步探索。

4.1. 营养风险与肺炎

在一项对PICU患儿的研究中，呼吸系统疾病高营养风险比例较高[42]。李萍等人对呼吸道感染的住院患儿进行营养风险筛查发现：上呼吸道感染、支气管炎、肺炎患儿中存在高营养风险者比例分别为15.5% (11/71)、17.6% (18/102)、20.1% (38/189) [43]。解红文等人有同样的结论：上呼吸道感染、支气管炎、肺炎患儿中存在高营养风险者比例分别为16.22% (12/74)、17.76% (19/107)、20.2% (41/203) [44]。在对样本量为23694例小于5岁的社区获得性肺炎患儿进展为重症肺炎进行研究中发现，重症肺炎的中、高营养风险患儿的占比显著高于低风险患儿(27.6%比13.3%, P < 0.001)，营养风险等级是重症肺炎发生的危险因素(OR = 2.967, 95% CI: 2.595~3.394, P < 0.001) [45]。可见，呼吸道感染程度越严重，营养风险越高。目前已有研究表明肺炎支原体肺炎患儿存在高营养风险[14]，但目前尚未有研究把此与疾病严重程度的关联进行研究。另外，营养风险与肺炎患儿30天内再入院有关[46]。营养风险增高也是反复肺炎发生的重要危险因素[47]。下呼吸道感染的高营养风险与患儿的住院时间、住院费用增加及临床治愈率降低有关[48]。郭晓辉等人认为高营养风险的重症肺炎患儿入住ICU比例、机械通气时间、住院时长、并发症发生率均高于中、低风险组，高营养风险组的前白蛋白、视黄醇结合蛋白低于中、低风险组[49]。肺炎的婴幼儿患者也得出类似的结论：不同程度的营养风险患儿在住院时间、医院内感染发生率、住PICU时间及机械通气率方面有统计学差异[50]。早期发现肺炎患儿的营养风险并进行营养干预，能有效改善患儿的营养状况、生长发育情况和肺功能，并降低并发症发生率[51]，还能提高白蛋白、前白蛋白、血红蛋白数值，降低患儿的营养风险[52]。因此营养风险筛查可以识别肺炎的不良临床结果，及时进行营养干预，有助于患儿康复。

4.2. 营养风险与结核病

结核病是影响儿童健康的传染病，病死率不容忽视。张锋等人研究认为结核病患儿营养风险组中结核性脑膜炎、腹腔结核比率较非营养风险组高，药物性肝损伤发生率更高、住院时间也更长。对存在营养风险的患儿进行营养支持后，营养指标明显升高[53]。结核性脑膜炎患儿中存在营养风险的占55.36%，存在营养风险患者的并发症发生率明显高于无营养风险患者，住院时长明显更长，死亡2例，从中提示改善结核患者的营养状况可能会降低并发症及死亡的风险。冯治宇等人研究发现[54]，对继发肺部感染的并发营养不良的肺结核患者进行营养支持，发现其临床症状好转率、肺部病灶吸收率、感染控制有效率明显提高，感染控制时间明显缩短。尹平辉等人对存在营养风险的耐多药肺结核患者进行营养支持，病灶总吸收率明显提高，药物不良反应发生率明显降低[55]。因此，对结核病儿童进行营养风险筛查并干预，可以减少并发症，缩短住院时长，提高生活质量，改善临床结局，减轻患者经济负担。

5. 营养支持

目前针对儿童SMPP的营养支持相关研究较少，尚无共识或指南参考。

5.1. 能量需求

参考《危重症儿童营养评估及支持治疗指南》，计算患儿能量可以选择间接测热法或者Schofiled公式法，间接测热法是通过计算呼吸气体交换和尿氮排泄来计算代谢率和底物代谢的，较为准确，但需要依赖设备，当条件不足时可以应用公式法完成估算[56] [57]。

5.2. 营养支持方式

重症患儿应该遵循规范的营养支持治疗原则：营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[58]。一项随机对照研究指出，对营养风险筛查为阳性的患者，有营养干预和没有营养干预两组的临床结局有统计学差异[59]-[61]。

6. 总结与展望

基于肺炎支原体肺炎重症病例增多的环境下，早期预测、及时治疗尤为重要。常见的营养指标与重症病例有一定相关性，改善营养状况可以提高疗效。多个指南共同推荐营养风险筛查是营养评定和营养干预的首要步骤[38]-[40]。营养风险作为一种简单、有效的工具，对多种疾病的严重程度、预后的预测均有一定价值，并且可以指导营养支持治疗，促进转归。因此，把其应用于肺炎支原体肺炎的预测或评估病情中可能具有一定的意义。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献