1. 引言

乳腺癌(BC)是一种常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的11.7%。2024年世界卫生组织统计的全球癌症负担显示，在2022年，全球新发乳腺癌约230万例，使其成为仅次于肺癌的全球第二大癌症，死亡率为6.9%，位居第四，仅次于肺癌、结直肠癌和肝癌[1]。在女性中，乳腺癌是发病率及死亡率最高的癌症。根据分子分型，乳腺癌可分为5种类型：Luminal A型、Luminal B (HER2阴性)和Luminal B (HER2阳性)、HER-2过表达型和三阴性乳腺癌(TNBC)。

三阴性乳腺癌(Triple Negative Breast Cancer, TNBC)是乳腺癌的一种特殊亚型，具有高度侵袭性及预后不良的特征，且往往发病年龄较早，在所有乳腺癌中，约15%~20%为三阴性乳腺癌。由于三阴性乳腺癌没有表达雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)以及人类表面生长因子受体2 (HER-2)，以致内分泌治疗及抗HER-2靶向治疗受限，细胞毒性化疗仍是目前主要的治疗方法，它是以新辅助和辅助方案进行的，并以延缓疾病进展、延长生存时间、改善患者生活质量为目的。对于无明确靶点的TNBC的化疗方案是以蒽环、紫杉、铂类为基础的单药或联合化疗实现的。值得指出的是，基础遗传学研究已经确定TNBC具有显著的异质性。因此，Lehmann等通过对587例TNBC的基因表达分析，鉴定出6种亚型：2种基底样亚型、免疫调节性亚型、间充质亚型、间充质干细胞亚型和1种雄激素受体亚型[2]。然而，有研究指出化疗仅对约20%的TNBC患者有效[3]。此外，残留TNBC患者的复发率也很高(30%~40%)。复发风险最高的时间一般为治疗后1~3年，治疗后的前5年生存率急剧下降。目前，化疗联合临床试验中的靶向药物，如聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂、EGFR抑制剂、CDK抑制剂和抗血管生成药物，已被证明在TNBC的客观缓解率和无进展生存期方面有中等程度的提高，但对转移性三阴性乳腺癌(mTNBC)患者的总生存期影响非常有限[4] [5]。

近年来，免疫治疗已成为恶性肿瘤的重要治疗方法，仅次于手术、放疗、化疗和靶向治疗，并显示出良好的效果。免疫疗法可以大致分为三种主要类型：免疫检查点抑制剂(ICI)、癌症疫苗和过继细胞疗法。TNBC的异质性特征表明，只有一部分高肿瘤突变负荷(TMB)的患者可以从ICI治疗中受益。此外，微卫星不稳定性或BRAC1/2、PTEN突变也对TNBC患者从ICI治疗中获益具有预测价值[6]。目前，许多ICI疗法治疗TNBC的临床试验已经完成或仍在进行中。针对表达乳腺癌的树突状细胞疫苗的成功研制，表明对各种肿瘤驱动因子的疫苗可以预防或阻断乳腺癌的发展过程[7]。而TNBC因具有强大的免疫原性，故研究人员设计了多种疫苗来增强针对该疾病的免疫力[8]。细胞免疫疗法是基于细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)或树突状细胞(DC)与CIK的结合(DC-CIK)或γδT细胞，可以很容易地从患者外周血中分选，然后体外培养并扩增细胞因子，最后输注到患者体内以消除肿瘤细胞。目前，CIK细胞已在多种实体肿瘤中均显示出优异的抗肿瘤活性。

但细胞免疫治疗对TNBC患者的临床效果的数据有限。因此，我们进行了这项荟萃分析，以阐明细胞免疫治疗联合化疗对临床效果的影响。获得更加严谨可靠的结论，为临床决策提供参考证据。

2. 资料与方法

2.1. 纳入标准与排除标准

2.1.1. 纳入标准

① 纳入研究类型：RCT或病例对照研究；② 研究对象：经病理确诊分子分型为三阴乳腺癌的患者；③ 干预措施：试验组的患者给予细胞免疫治疗联合化疗，对照组给予化疗联合/不联合安慰剂；④ 结局指标：报告95%可信区间(CI)的风险比(HR)，或提供试验组与对照组OS、DFS的Kaplan-Meier曲线。

2.1.2. 排除标准

① 去除综述、个案报道、摘要以及动物实验研究等类文献；② 无法得到全文以及信息不完整的文献；③ 研究设计存在问题及明显错误的文献。

2.2. 文献检索策略

用计算机在线检索PubMed、Embase、the Cochrane Library三个数据库，查找目前已发表的相关文献，研究内容关于在三阴性乳腺癌化疗中，对比了加用细胞免疫治疗与不加免疫治疗对三阴性乳腺癌患者影响的回顾性病例对照研究。检索时采用主题词联合自由词的方式构建检索表达式，英文检索词包含triple negative breast cancer、Cytokine-Induced Killer Cell、CIK Cell等。以PubMed为例子，其最终检索表达式为((((((((((((((((Cytokine-Induced Killer Cell[Title/Abstract]) OR (Cytokine Induced Killer Cells[Title/Abstract])) OR (Killer Cell, Cytokine-Induced [Title/Abstract])) OR (Killer Cells, Cytokine-Induced[Title/Abstract])) OR (CIK Cells[Title/Abstract])) OR (CIK Cell[Title/Abstract])) OR (Lymphocyte-Activated Killer Cells[Title/Abstract])) OR (Cell, Lymphocyte-Activated Killer[Title/Abstract])) OR (Cell, Lymphocyte-Activated Killer[Title/Abstract])) OR (Killer Cell, Lymphocyte-Activated[Title/Abstract])) OR (Killer Cells, Lymphocyte-Activated[Title/Abstract])) OR (Lymphocyte Activated Killer Cells[Title/Abstract])) OR (Lymphocyte-Activated Killer Cell[Title/Abstract])) OR (Lymphocyte Activated Killer Cell[Title/Abstract])) OR (Cytokine-Induced Killer Cells[Mesh])) AND ((((((((Chemotherapy[Title/Abstract]) OR (Chemotherapies[Title/Abstract])) OR (Pharmacotherapy[Title/Abstract])) OR (Pharmacotherapies[Title/Abstract])) OR (Therapy, Drug[Title/Abstract])) OR (Drug Therapies[Title/Abstract])) OR (Therapies, Drug[Title/Abstract])) OR (Drug Therapy[Mesh]))) AND (((((((((((((((ER-Negative PR-Negative HER2-Negative Breast Cancer[Title/Abstract]) OR (ER Negative PR Negative HER2 Negative Breast Cancer[Title/Abstract])) OR (ER-Negative PR-Negative HER2-Negative Breast Neoplasms[Title/Abstract])) OR (ER Negative PR Negative HER2 Negative Breast Neoplasms[Title/Abstract])) OR (Triple Negative Breast Cancer[Title/Abstract])) OR (Triple-Negative Breast Cancer[Title/Abstract])) OR (Breast Cancers, Triple-Negative[Title/Abstract])) OR (Breast Cancer, Triple-Negative[Title/Abstract])) OR (Triple-Negative Breast Cancers[Title/Abstract])) OR (Triple-Negative Breast Neoplasm[Title/Abstract])) OR (Breast Neoplasms, Triple-Negative[Title/Abstract])) OR (Breast Neoplasm, Triple-Negative[Title/Abstract])) OR (Triple Negative Breast Neoplasm[Title/Abstract])) OR (Triple-Negative Breast Neoplasms[Title/Abstract])) OR (Triple Negative Breast Neoplasms[Mesh]))。同时通过查阅文献相关的参考文献，进行扩大检索，以获得相关的补充文献，另外当同一个临床试验有多篇文章时，则采用最新发表的包含最新结果数据的文献。

2.3. 文献筛选及资料提取

由两位作者独立搜索并进行筛查，当遇到分歧时，共同讨论并查阅相关原始文献，资料如有出入，则共同复查文献并进一步核对资料数据。两位研究者用同一标准的表格独立地进行数据提取，分别从每个临床试验中提取相关数据，包括以下内容：研究名字、第一作者、发表年份、研究终点、入组总数量、试验组数量、对照组数量、中位随访时间、化疗方案、免疫疗法等。从文本、表格或Kaplan-Meier曲线中提取联合组和对照组OS、DFS、不良事件(AEs)和临床病理数据，包括肿瘤、淋巴结、转移(TNM)分期。

2.4. 纳入研究的质量评价

两位独立作者采用纽卡斯尔–渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评估单项研究的质量，并在第三方或多名作者的帮助下对各项目达成共识。6分或以上的研究被认为是高质量的。

2.5. 统计学方法

采用STATA 18.0分析软件对提取的数据进行综合分析，以及利用基于卡方的Q检验或I2方法评估统计异质性。P > 0.10表示各研究之间不存在异质性，而P < 0.10表示各研究之间存在异质性，当I2值越大时，表示异质性越高。当研究间存在明显异质性时(I2 > 50%, P < 0.10)，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型(I2 < 50%, P > 0.10)。我们还分别采用敏感性分析、Begg’s漏斗图来确定单个研究对总体结果的影响和潜在的发表偏倚，并对结果进行敏感性分析，以检验结论的稳健性。P值均为双侧分析，0.05以下为差异有统计学意义。

3. 结果

通过检索PubMed、Embase、the Cochrane Library三个数据库，最终得到35篇文献，其中来自PubMed数据库共15篇，Embase数据库共15篇，the Cochrane Library数据库共5篇。首先去除了重复文献7篇，其次再通过阅读标题及摘要，去除无关内容共10篇，剩下18篇；再通过仔细阅读全文，去除病例报告、综述、动物实验、观察性研究及干预措施不符合标准的文献共10篇，排除无法获取完整数据的3篇，最终剩下5篇符合纳入要求的文献，均为英文文献。采用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)进行仔细评估后，所有研究均获得6分及以上。文献筛选流程与结果见图1，所纳入文献的基本特征及质量评价表见表1。

Figure 1. Literature screening flow chart

图1. 文献筛选流程图

Table 1. Basic features of included studies

表1. 纳入研究的基本特征

CTR：化疗方案；ITM：免疫疗法；NR：未报告；OS：总生存期，DFS：无病生存期；RFS：无复发生存期。

3.1. Meta分析结果

3.1.1. 总生存期(Overall Survival, OS)

5项研究(共1248名患者，其中对照组722名，试验组526名)均报道了总生存期，合并效应量，行异质性检验：I2 = 0%，P < 0.001，无明显异质性，应用固定效应模型合并效应量，结果具有统计学差异，图2为meta分析森林图。证明与化疗相比，细胞免疫治疗联合化疗显著提高了TNBC患者的总生存期(HR = 0.47, 95% CI: 0.33~0.66, P < 0.001)。基于TNM分期的亚组分析显示，细胞免疫治疗联合化疗与IIb和III期较好的OS有显著相关性(HR = 0.452, 95% CI: 0.26~0.79, P = 0.005)，而与I和IIa期无显著相关性(HR = 0.445, 95% CI: 0.19~1.03, P = 0.057)，meta分析森林图见图3(a)、图3(b)。根据效应免疫细胞进行分层分析的数据显示，基于CIK细胞的细胞免疫治疗联合化疗显著改善OS (HR = 0.63, 95% CI: 0.40~0.98, P = 0.039)，森林图见图4。基于细胞免疫治疗周期进行亚组分析显示，接受 ≥ 6个周期细胞免疫治疗的患者比接受 < 6个周期治疗的患者有更高的OS (HR = 0.22, 95% CI: 0.05~1.04, P = 0.056)和DFS (HR = 0.39, 95% CI: 0.16~0.95, P = 0.038)，见图5(a)、图5(b)。

Figure 2. HR forest map of the association between TNBC combination therapy and OS

图2. TNBC患者联合治疗与OS之间关联的HR的森林图

(a)

(b)

Figure 3. Subgroup analysis depicts the HR relationship between combination therapy and OS in patients with stage I and IIa (a) and stage IIb and III (b) TNBC

图3. 亚组分析描述了I、IIa期(a)和IIb、III期(b) TNBC患者联合治疗与OS之间的HR关系

Figure 4. Stratified analysis showed that cellular immunotherapy plus chemotherapy for CIK cells significantly improved OS

图4. 分层分析显示CIK细胞的细胞免疫治疗加化疗显著改善OS

(a)

(b)

Figure 5. OS (a) and DFS (b) after ≥ 6 cycles of CIK cell therapy

图5. ≥ 6个周期CIK细胞治疗的OS (a)与DFS (b)

3.1.2. 无病生存期(Disease-Free Survival, DFS)

3项研究(共724名患者，其中对照组455名，试验组269名)报道了无病生存期，meta分析显示，细胞免疫治疗联合化疗与改善TNBC患者的DFS显著相关(HR = 0.66, 95% CI: 0.46~0.93, P = 0.018)，森林图见图6。根据TNM分期进行分层分析，合并效应量，进行异质性检验：I2 = 45.5%，存在中度异质性，应用随机效应模型合并效应量，结果显示：I和IIa期患者的DFS (HR = 0.59, 95% CI: 0.34~1.03, P = 0.061)；IIb和III期患者的DFS (HR = 0.85, 95% CI: 0.46~1.58, P = 0.61)，森林图如图7(a)，图7(b)。3项研究中只有1项报道了CIK细胞联合NK细胞改善TNBC预后的相关数据，无法进行统计学分析。

Figure 6. Depicts the HR associated with combination therapy and DFS in TNBC patients

图6. 描述TNBC患者联合治疗与DFS之间关联的HR

3.2. 安全性分析

在纳入的研究中，5项研究均报道了不良事件，且被认为与CIK细胞联合化疗有关，常见不良事件包括发热、恶心、疲劳、骨髓抑制和肝功能障碍等。其中，发热是试验组最常见的不良事件，meta分析综合结果显示细胞免疫治疗与发热显著相关(OR = 0.61, 95% CI: 0.41~0.92, P = 0.019)，森林图见图8(a)。但与患者恶心、疲劳和严重骨髓抑制无关(OR = 0.43, 95% CI: 0.11~1.72, P = 0.233; OR = 0.66, 95% CI: 0.29~1.51, P = 0.331; OR = 1.28, 95% CI: 0.76~2.16, P = 0.358)，森林图见图8(b)~(d)。

(a)

(b)

Figure 7. Describes the HR between combination therapy and DFS in stages I, IIa (a) and stages IIb, III (b) TNBC patients in a stratified analysis

图7. 分层分析描述了I、IIa期(a)和IIb、III期(b)TNBC患者联合治疗与DFS之间的HR

(a)

(b)

(c)

(d)

Figure 8. Forest map of adverse events such as fever (a), nausea (b), fatigue (c), and myelosuppression (d)

图8. 发热(a)、恶心(b)、疲劳(c)、骨髓抑制(d)不良事件森林图

3.3. 敏感性分析

敏感性分析表明，每项纳入的研究对OS或DFS的总体结果没有影响，见图9(a)~(b)。

(a) OS

(b) DFS

Figure 9. Overall outcome impact of included studies on OS (a) and DFS (b)

图9. 纳入的研究对OS (a)和DFS (b)的总体结果影响

3.4. 发表偏倚

本研究以终点总生存期OS和无病生存期DFS绘制漏斗图来评价发表偏倚，分别以lnhr及selnhr为横坐标及纵坐标，从漏斗图可见纳入的研究呈现不完全对称，提示不能排除发表偏倚，见图10。

4. 讨论

目前，CIK治疗已被证实对几种类型的癌症患者提供积极的临床疗效。然而，迄今为止，关于CIK治疗TNBC患者的治疗效果的报道很少。因此，我们进行了这篇荟萃分析来评估细胞免疫治疗联合化疗对TNBC患者的疗效及安全性。

(a)

(b)

Figure 10. Funnel plot of OS (a) and DFS (b)

图10. OS (a)和DFS (b)的漏斗图

我们的meta分析系统性地收集了三阴性乳腺癌细胞免疫治疗联合化疗的回顾性研究，最终对纳入的5项回顾性病例对照研究(N = 1248)进行了疗效及安全性的分析。研究结果表明，细胞免疫治疗联合化疗与改善TNBC患者的OS显著相关，合并的HR为0.47，P < 0.001，差异具有统计学意义。这与目前的一些研究结果结论一致。Ke Pan及其团队对45例患者进行的多变量生存分析显示，CIK细胞治疗是OS的独立预后因素，且对于淋巴结阳性、TNM晚期和高病理分级的TNBC患者，辅助CIK治疗与OS率的改善显著相关[9]。姚露等人对42例晚期乳腺癌患者进行了回顾性研究，结果表明患者的ORR、DCR均有所缓解，肿瘤标记物也有所降低并且无明显不良反应[10]。根据TNM分期行亚组分析显示，联合治疗与晚期(IIb和III期)TNBC患者的OS有较好的相关性，但与I期和IIa期没有显著相关性，然而，这一结论与现有的一些CIK细胞免疫治疗乳腺癌的研究结果并不一致[11] [12]。我们推测可能是由于早期乳腺癌患者及时给予了手术、化疗等干预措施，导致其预后良好。晚期患者由于肿瘤负担过重或化疗药物的毒性等原因抑制了体内的免疫系统，导致免疫功能降低，而输注的免疫细胞重新为患者的免疫系统提供了动力。有研究发现TNBC患者经DC-CIK细胞治疗后，体内的CD3+、CD4+、NK细胞比例及CD4/CD8细胞比值较治疗前明显升高，说明免疫治疗在杀死肿瘤细胞的同时，激活和修复机体免疫功能，增强其抗肿瘤能力[13]。

此外，meta分析结果显示联合治疗与改善患者的DFS显著相关，合并的HR为0.66，P = 0.018，差异具有统计学意义。这与之前的一项meta分析结果一致，他们的研究表明与仅接受术后化疗的对照组相比，接受额外序贯CIK细胞输注的TNBC患者显示出更好的DFS和OS率。一项回顾性研究的结果表明，与单独化疗相比，辅助化疗后序贯CIK细胞治疗显著延长了DFS和OS间隔，中位DFS分别为59个月和55个月，中位OS分别为60个月和59个月[14]。基于TNM分期行亚组分析的结果显示，联合治疗对于改善各期患者的DFS均无统计学意义，我们推测可能是由于纳入研究的数量有限导致结果不理想。基于细胞周期行亚组分析结果表明，接受 ≥ 6个周期CIK细胞治疗的患者比接受 < 6个周期CIK治疗的患者有更高的OS和DFS。因此，可以推断CIK细胞疗程越长，预后越好。

但是联合治疗也会导致一些不良反应的发生率增加，meta分析结果表明，加入细胞免疫治疗的患者发热反应的发生率较对照组明显升高，其他不良反应如恶心、疲劳和严重骨髓抑制的发生率在两组间无明显差异。这也与目前的研究结论一致。许多动物研究表明，过继性CIK细胞转移显示出相当大的抗肿瘤作用，并且在恶性肿瘤动物中未发生严重的不良反应[15]-[17]。在动物实验的基础上，许多临床试验也证明CIK细胞输注后很少观察到不良事件(AEs)，大多数报道的AEs为轻度，如疲劳、低度发热/寒战和移植物抗宿主病(GVHD)，这些症状均可在未经治疗或对症治疗的情况下消失[18] [19]。

我们的荟萃分析也有一些局限性。首先，由于研究数量有限，纳入患者的数量少，结论说服力不够强，需要进一步更大样本量的相关随机对照研究(RCT)完善和探索。其次，不同研究的不同化疗方案可能会影响生存结果的解释。第三，五项研究对第一终点OS的定义不完全相同。最后，我们获取的数据是从已发表的论文中选择的，而不是直接从患者记录中提取的，可能存在一定的偏倚。

5. 结语

综上所述，本meta分析结果表明，三阴乳腺癌的细胞免疫治疗联合化疗可以改善患者的OS和DFS，晚期患者获益更为显著，并且 ≥ 6个周期细胞治疗效果甚佳。细胞免疫治疗联合化疗无3级以上不良反应发生且经对症治疗后得到缓解，表明联合治疗是安全的。然而，由于纳入的数量有限，本研究的结果还需要进一步的研究来验证。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献