1. 引言

神经元核内包涵体病(Neuronal Intranuclear Inclusion Disease, NIID)是一类具有区域神经元丢失的神经退行性疾病，中枢、周围神经系统和内脏器官中存在具有泛素和P62免疫组化阳性的嗜酸性透明包涵体。NIID的病因及发病机制至今尚不明确，研究发现NOTCH2NLC基因的GGC重复扩增可能与NIID的发病相关。其临床表现多样，常包括中枢神经系统症状、周围神经系统症状、自主神经功能障碍三大类表现，可有单个或合并症状发作。NIID通常表现为慢性起病，急性发作较为少见，极易漏诊、误诊。跟踪随访头颅磁共振成像、皮肤活检及基因检测有助于早期诊断，该病目前尚无特异根治方法，多通过对症处理延缓疾病进展。其典型的影像学征象表现为DWI上皮髓质交界区高信号。缺乏典型影像学表现的NIID罕见报道，极易发生误诊。本文报道了一例MRI以皮层肿胀为表现的神经元核内包涵体病，此病例结合基因检测，对影像学特征进行充分分析，旨在提高对NIID的认识和诊断水平。

2. 病例资料

患者男，56岁，因“精神异常1月，右侧肢体无力3天入院”。入院时查体：精神状态较差，意识较清，混合性失语，右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力0级，病理征(-)，颈强直(-)。实验室检查：血常规：中性粒细胞7.28 × 10⁹/L，淋巴细胞0.71 × 10⁹/L，红细胞4.16 × 10⁹/L，血红蛋白126 g/L。降钙素原0.08 ng。钙2.02 mmol/L。脑脊液检查：葡萄糖4.59 mmol/L，氯化物125.40 mmol/L，蛋白0.6 g/L，免疫球蛋白A 6.34 mg/L，免疫球蛋白G 50.10 mg/L，脑脊液涂片(-)，墨汁染色(-)，隐球菌抗原(-)，脑脊液培养(-)。

辅助检查：颅脑MRI示：左侧大脑半球皮层肿胀、脑沟变浅，脑表面T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，T2-FLAIR呈高信号(图1(A)~(C))；DWI (b = 1000)呈稍高信号影，相应ADC图信号稍减低(图1(D)、图1(E))；增强示左侧大脑半球脑回样强化、脑膜强化(图1(F)~(H))；MRS示Cho峰上升，NAA峰下降，宽大Lac峰(图1(I))。脑电图示：双侧额区间歇性慢波，左侧额区不典型尖波。基因检测示：受检者NOTCH2NLC基因CGG核苷酸序列的重复次数分别为25和大于100次，这一结果表明受试者的NOTCH2NLC基因中CGG序列的重复次数超出了正常值范围，属于异常的基因扩增现象(图2)。经基因诊断确诊该患者所患疾病为神经元核内包涵体病(NIID)。

治疗情况：患者入院后，癫痫频繁发作，混合性失语，给予苯巴比妥及左乙拉西坦片控制癫痫，效果欠佳。期间MRS见倒置乳酸峰，考虑MELAS可能性大，给予精氨酸治疗未见明显效果，外送基因检测。患者夜间仍有阵发性口角抽动，使用左乙拉西坦加量治疗，仍未见明显改善。患者家属要求出院，出院时患者意识模糊，无自发言语，左侧肢体可见活动，右侧肢体抬举不能，建议随诊。基因检测结果显示NOTCH2NLC基因CGG重复数超过正常范围，确诊为神经元核内包涵体病。

(A)：T1WI呈稍低信号；(B)：T2WI呈稍高信号；(C)：T2FLAIR呈高信号；(D)~(E)：DWI (b = 1000)呈稍高信号影，相应ADC图信号稍减低；(F)~(H)：增强扫描左侧大脑半球脑回样强化、脑膜强化影；(I)：MRS示Cho峰上升，NAA峰下降，宽大Lac峰。

Figure 1. MRI of neuronal intranuclear inclusion disease with cortical swelling

图1. 以皮层肿胀为表现的神经元核内包涵体病

NOTCH2NLC基因CGG重复次数为25和 > 100次，结果显示受检者NOTCH2NLC基因CGG重复数超过正常范围，为异常扩增。

Figure 2. Gene detection results

图2. 基因检测结果

3. 讨论

神经元核内包涵体病(Neuronal Intranuclear Inclusion Disease, NIID)是一种神经退行性疾病，在东亚地区发病率较高[1]。其病理特征表现为活检可见细胞核内嗜酸性透明状包涵体的存在，同时可见包涵体泛素和p62阳性，可累及中枢、外周和自主神经系统[2]。NIID临床表现较为多变，可表现为认知功能障碍、帕金森样行为、周围神经病变、小脑共济失调、震颤、步态不稳、肌强直、不自主运动、肌无力、癫痫发作和头痛等症状[3]。NIID的发病机制至今尚不明确，有研究发现NOTCH2NLC基因的GGC重复扩增可能与NIID的发病相关[4]。NIID按发病年龄可分为儿童、少年和成年型。成年型存在家族性和散发性，根据临床表现又可分为痴呆型和肌无力型[2]。由于NIID的病因尚不清楚，当前没有明确的方法治疗或延缓NIID患者的疾病进程。当前对于NIID的治疗，多是针对NIID临床表现的对症治疗[5]。

NIID典型的MRI影像学表现如下：① DWI：皮髓质交界区可见曲线样的高信号，称皮层下“带状征”，随着病情恶化，DWI高信号仅沿着大脑皮髓质交界处延伸，不会延伸累及深部白质[2]；② 脑白质异常信号：T2WI及T2FLAIR呈弥漫性对称，分布于整个白质的高信号，尤其是额叶，病变大多为双侧性，可能与NIID患者的痴呆症状有关[6] [7]；③ 胼胝体异常信号：DWI上见胼胝体高信号，常见于压部。④ 小脑萎缩及小脑异常信号：双侧小脑特别是小脑中脚区在T2WI及T2FLAIR上可见高信号，多呈对称分布，可能与髓鞘缺失有关[8] [9]。在这些征象中，DWI图像上皮髓质交界区的高信号表现被认为是NIID的特征性的影像学表现。而本例首发表现为左侧顶枕颞叶的皮层肿胀、并沿皮质表面脑回样强化，MRS显示宽大乳酸峰，容易误诊为脑膜脑炎或MELAS，既往类似的影像表现罕见报道[10] [11]。

MRI以皮层肿胀为首要表现的NIID，皮层肿胀的病理机制不清，病变侧血管扩张、血和脑脊液乳酸升高，推测与血管舒缩功能异常或线粒体功能异常有关[10]。需要与以下疾病相鉴别。1) 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes, MELAS)是最常见的线粒体病之一，是由mtDNA发生突变引起，属母系遗传疾病，以卒中样发作及高乳酸血症为主要临床特征[12]。MELAS综合征病变多分布于大脑后部且以皮层受累为主。MRI表现为长T1长T2信号，DWI及T2FLAIR序列呈高信号，病灶与血管分布区域不一致；增强扫描有时可见线样、脑回样强化。MRS检查呈NAA峰显著下降和Lac峰明显升高的特点[13] [14]。2) 脑膜脑炎是由于病原体感染脑膜引起的中枢神经系统感染性疾病，随疾病进展，病变会侵及脑实质。脑膜脑炎急性或亚急性起病，临床表现为头痛、发热、呕吐等症状，严重时可见脑膜刺激征及意识障碍等表现。脑膜脑炎的MRI表现为脑回肿胀，周围脑沟变浅；病变区域可出现斑片状的长T1长T2信号，T2FLAIR高信号；增强扫描可见脑膜增厚及线样强化。

4. 结语

综上所述，本文回顾了一例MRI以皮层肿胀为主要特点的NIID患者，因其在DWI上缺乏沿着皮髓质交界区特征性的高信号，导致误诊。此病例结合基因检测，对影像学特征进行充分分析，旨在提高对NIID的认识和诊断水平。

伦理声明

该病例报道已获得病人的知情同意。

基金项目

济宁市重点研发计划项目(编号：2023YXNS117)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献