1. 引言

妊娠及分娩是育龄妇女的必经阶段，在这段特殊时期孕妇会产生巨大的生理变化，心理上也会产生一系列的应激反应，孕期最常见的心理问题当属孕期抑郁[1]。国外孕期抑郁发生率达31.30%，国内在15.60%~26.50%之间[2]。也有报道显示，我国孕期抑郁发生率可高达33.6% [3]。孕期抑郁又称产前抑郁，是一种发生在妊娠期间的不良心理状态，主要指由各种原因引起的孕期女性情绪低落，孤立感和被分离，出现持续2周及以上的社会活动能力丧失，不能控制自己的情感和行为[4]。可引起孕妇发生自我价值感降低、内疚、忧伤等不良心理，严重者出现自杀行为，不仅影响孕期的生活质量，还会增加孕期合并症的发生率[5]。龚明霞[3]等研究也揭示了，孕期抑郁可增加剖宫产率，并可引发新生儿低血糖。目前关于孕产妇的抑郁大多局限于孕晚期或产后抑郁，对孕早期和孕中期抑郁情况的研究尚少。基于2020年9月国家卫健委在《探索抑郁症防治特色服务工作方案》提出将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检，加强对孕期女性心理健康教育。也足以表明，孕期抑郁对于孕产妇及胎儿的危害十分严重。

迄今为止，现已有研究系统分析了产后抑郁及其危险因素，但仍缺乏对孕期抑郁的患病率及相关危险因素的系统回顾和分析。系统分析的证据可以提供关于孕期抑郁症流行病学的有力信息，有利于制定早期和适当的干预策略。因此，本研究对孕期抑郁的研究文献进行Meta分析，旨在筛选出引起孕期抑郁的相关危险因素及风险强度，为预防和降低孕期抑郁的发生提供理论依据。

2. 资料与方法

2.1. 文献检索

2.1.1. 检索平台

中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、EMBASE。

2.1.2. 检索策略

英文检索以“pregnancy”或“antenatal”或“prenatal”和“depression”或“depressive symptom”或“emotional depression”和“risk factor”或“correlation factor”或“related factors”或“influence factors”为检索词。中文检索以：“孕期”和“抑郁”和“危险因素”为主题词和自由词(怀孕期、妊娠期、产前、情绪抑郁、抑郁症状、相关因素、影响因素)相结合进行检索。为检索更加全面，同时对所纳入文献的参考文献进行仔细查阅。文献筛选的流程见图1。

Figure 1. Literature selection process and results

图1. 文献筛选流程及结果

2.2. 文献纳入与排除标准

2.2.1. 纳入标准

① 研究内容为孕期抑郁症发病危险因素；② 研究类型为随机抽样的横断面研究；③ 发表时间建库至2023年5月31日国内外公开发表的文献，且涉及孕期的危险因素；④ 研究结果中提供或者可以换算成OR值、95%可信区间(CI)的数据；⑤ 孕期抑郁症诊断标准明确，经过抑郁筛查为阳性的孕妇，发病比例及病例来源不限。

2.2.2. 排除标准

① 重复发表的文献；② 非中文或英文的文献；③ 综述类文献；④ 基本数据不完整及失访过多的研究；并对每篇文献进行质量评价，对数据无法利用、质量较差、非随机抽样试验的文献进行剔除。

2.3. 文献筛选、数据提取及质量评价

通过阅读文题、剔除重复、阅读摘要剔除相关性差且研究质量不高的文献，最后筛选出符合纳入标准的文献。再由2名研究者采用美国卫生保健质量和研究机构(agency for healthcare research and quality, AHRQ) [6]，的横断面研究评分标准来评价。该量表共11个条目，满分为11分，≤ 3分为低质量文献。本研究中，若总分 ≥ 4分，则该文献可被纳入Meta分析。

2.4. 数据处理

用RevMan5.4软件对各研究中发生孕期抑郁的影响因素进行分析，以OR为效应指标，计算合并OR值及95%CI。并对各研究间进行异质性检验，当P > 0.05且I² < 50%时，表明各项研究不存在统计学异质性，使用固定效应模型；如研究间存在异质性时尽可能找出异质性的来源。采用漏斗图法分析判断是否存在发表偏倚。通过绘制漏斗图对发表偏倚进行识别，漏斗图对称则说明发表性偏倚小。

3. 结果

3.1. 文献检索结果

通过数据库初检共获得文献1179篇，排除重复的文献得到840篇，通过阅读文题，排除明显与主题不符的文献696篇，初筛后获得文献144篇，根据文献纳排标准和精读全文后共排除文献131篇，最终共纳入符合条件的文献13篇[7]-[19]。

3.2. 纳入文献的基本特征

纳入的13篇文献中，中文文献5篇，英文文献8篇，且均为随机抽样的横断面研究，发表时间在2017~2022年，累计观察人数6600例，经过筛查发生有抑郁症状人数为1991例。见表1。

3.3. 纳入文献的质量评价

本次Meta分析共纳入13篇，且均为高质量文献，AHRQ得分为6~8分，可进行Meta分析。

Table 1. Basic characteristics of included studies

表1. 纳入Meta分析文献一般特征

续表

注：1. EPDS为爱丁堡产后抑郁量表；SDS为抑郁自评量表；CES-D为流行研究中心抑郁量表(泰语版)；SCID-IV为《诊断和统计手册第四版结构化临床访谈》；PHQ-9为患者健康问卷。2. ① 无职业；② 孕期负面事件；③ 文化程度；④ 家庭经济收入；⑤ 流产史；⑥ 抑郁史；⑦ 家庭关系；⑧ 非计划怀孕；⑨ 期待胎儿性别。

Figure 2. Forest plot for occupational

图2. 职业分析的森林图

Figure 3. Forest plot of negative events during pregnancy

图3. 孕期负面事件分析的森林图

Figure 4. Forest plot of educational level

图4. 文化程度分析的森林图

Figure 5. Forest plot of household income

图5. 家庭收入分析的森林图

Figure 6. Forest plot of abortion history

图6. 流产史分析的森林图

Figure 7. Forest plot of depression history

图7. 抑郁史分析的森林图

Figure 8. Forest plot of family relationship

图8. 家庭关系分析的森林图

Figure 9. Forest plot of planned pregnancy or not

图9. 是否为计划性怀孕分析的森林图

Figure 10. Forest plot of fetal sex expectation

图10. 对胎儿性别期待分析的森林图

3.4. Meta分析结果

3.4.1. 孕期抑郁危险因素Meta分析

通过阅读各纳入文献，最终职业、孕期负面事件、文化程度、家庭经济收入情况、流产史、抑郁史、家庭关系、是否为计划性怀孕、对胎儿性别有无期待9个因素确定为孕期抑郁的危险因素。职业与患孕期抑郁的关系，见图2；孕期负面事件与患孕期抑郁的关系，见图3；文化程度与患孕期抑郁的关系，见图4；家庭经济收入情况与患孕期抑郁的关系，见图5；流产史与患孕期抑郁的关系，见图6；抑郁史与患孕期抑郁的关系，见图7；家庭关系与患孕期抑郁的关系，见图8；是否为计划性怀孕与患孕期抑郁的关系，见图9；对胎儿性别有无期待与患孕期抑郁的关系，见图10。其中，职业、孕期负面事件、流产史、抑郁史、家庭关系、对胎儿性别有无期待均不具有异质性(P > 0.05, I² < 50%)，采用固定效应模型。文化程度、家庭经济收入情况、是否为计划性怀孕存在异质性(P > 0.05, I² > 50%)，采用随机效应模型。

Figure 11. Forest plot of family economic income after Fan Changjia and Cheng Qiurong are excluded

图11. 剔除樊长佳和程秋蓉后家庭经济收入的森林图

Figure 12. Forest plot of planned pregnancy or not after Removing Fan Changjia

图12. 剔付英杰后是否计划性怀孕的森林图

Figure 13. Funnel plot of negative events during pregnancy

图13. 孕期负面事件漏斗图

3.4.2. 敏感性分析

将I² ≥ 50%的危险因素进行敏感性分析。文化程度、家庭经济收入情况、是否为计划性怀孕，异质性未见明显改变；文化程度经敏感性分析，逐一剔除每一个研究对象其异质性无明显改变(I² ≥ 50%)，异质性来源可能与国家及不同地区对文化程度的分度及文化认可度不同有关。家庭经济收入情况经敏感性分析发现樊长佳[11]、程秋蓉[8]的研究是异质性主来源，见图11。异质性的原因可能与程秋蓉等的研究把家庭平均月收入(元)分为“1” = <3000；“2” = 3000~ < 6000；“3” = 6000~ < 10,000；“4” = ≥10,000，而樊长佳等[11]的研究是把家庭收入按年总收入(万元) < 4；4~7；7~10；≥10进行分类计算，二者在基线纳入时存在一定的差距，因此，造成了异质性较高，同时也表明了国内外对于经济收入的纳入不同，单纯国外的分析结果显示I² = 0%，没有异质性，见图11。是否为计划性怀孕进行逐一剔除每一个研究对象，其异质性无明显改变(I² ≥ 50%)，但剔除付英杰[7]的研究，异质性明显降低I²值从91%降到65%，P = 0.0005，见图12，表明该研究是否为计划性怀孕的异质性来源，可能与国内外对于计划性怀孕的认同感有所差异有关。

3.4.3. 发表偏倚分析

将每个研究因素对应地纳入文献逐个进行发表偏倚的分析，各危险因素的漏斗图均基本对称，表明Meta分析结果的稳定性较好。以孕期负面事件的漏斗图结果为例，纳入的6个文献[7] [10] [13]-[16]基本位于CI95%内并且分布较为对称，表明无明显的发表偏倚，见图13。

4. 讨论

本研究汇总分析多个国家不同地区的孕期抑郁危险因素，样本量为6600例，发生孕期抑郁为1991例。根据AHRQ文献质量评价结果显示评分为6~8分，以高质量为主。本研究依据异质性分别应用固定效应模型或随机效应模型进行敏感性分析，发表偏倚分析表明不存在明显的发表偏倚，说明相比于单一研究，综合性研究能更可靠地反映孕期抑郁的危险因素。

孕期抑郁的发生在无职业女性中发生率较高，Johnson等[20]的研究表明孕期无工作的孕妇，由于平时活动仅限于家庭周围，而与外界交流减少，与以前的生活状态大不相同，加之孕期身体发生一系列的变化，导致孕妇难以适应目前的生活形式，因此易发生孕期抑郁。而职业影响到经济收入，家庭经济收入低的孕妇发生孕期抑郁的可能性更高，怀孕母亲的家庭月收入是一个重要变量，在产前抑郁症中占很大比例。此前在发展中国家[21]进行的研究表明，家庭收入较低的孕妇在怀孕期间比家庭月收入高的更容易发生抑郁。另一方面，家庭经济条件也与孕妇是否能够获得医疗保健服务有直接关系，孕妇的家庭收入水平越低，其社会经济地位也会相对较低[22]。而孕妇的社会经济条件影响孕期的卫生服务利用程度，从而也更容易造成孕期抑郁的发生[23]。

孕期发生过负面事件的女性更容易出现孕期抑郁，其重要危险因素是婚姻冲突，发生婚姻冲突者其孕期抑郁症状发生率远高于与配偶关系良好者。这一发现与南非和埃塞俄比亚的早期报告一致，他们发现孕妇抑郁症的一个重要预测因素是伴侣的身体暴力[24]。此外，这一发现也得到了一项荟萃分析的证实，在这项研究中，有婚姻冲突的孕妇患孕期抑郁症的可能性是孕妇的7倍[25]。

有流产史及抑郁史女性发生孕期抑郁的概率更高，具有流产史的孕妇再次怀孕时，无法避免地给自己施加压力，担心再次流产的发生，这在很大程度上促进了孕期抑郁的发生[26]。这一发现与巴西[27]的一项研究一致。有孕期抑郁史的女性再次发生孕期抑郁的概率更高，这一发现与其他研究结果一致[28]。有抑郁症史的孕妇怀孕期间激素变化或者心理社会背景可能是导致其发生复发性抑郁症的原因[29]。怀孕前或怀孕期间有压力的情况可能预示着当前妊娠期的抑郁程度更高。由于产前抑郁史会影响至产妇产后相当长的时间段，并会对再次妊娠的精神状态造成较大影响，因此有孕期抑郁史的孕妇应给予足够的重视[30]。

家庭关系恶劣比家庭关系和睦的孕妇患孕期抑郁的危险性高，和谐的夫妻关系是孕妇孕期的重要支撑，若夫妻关系不和睦，将直接导致孕妇产生负面情绪，进而发展为产前抑郁，这与相关研究的结论一致[31]。此外，家庭关系还包含与家庭其他成员的关系，有研究表明与公婆发生冲突与产前抑郁发生有关[32]。张柳等[33]认为家庭关系是孕期抑郁情绪的保护因素，良好的家庭关系也可以减轻孕期抑郁症状的发生。

对胎儿性别有强烈期待的女性患孕期抑郁的危险性更高，国外有研究发现胎儿的性别不会影响抑郁的发生[34]，但是我国有研究发现，胎儿性别能够显著地影响孕期抑郁的发生[35]。这可能与各国特殊的文化背景有关，在我国大部分的家庭会对胎儿性别都存在性别上的期待，这种期待会给孕妇很大的压力，从而致使孕期抑郁的危险性增加。

5. 小结

国内外一些研究也报道了其他因素对孕期抑郁的影响，但是由于数据较少或不能得出影响因素的OR值而未纳入这次Meta分析，可能对分析质量和研究结果产生一定程度的影响，当前证据表明，职业、孕期负面事件、家庭经济收入情况、流产史、抑郁史、家庭关系、对胎儿性别有无期待是孕期抑郁的7个主要危险因素。而文化程度由于纳入文献的异质性比较高，且P > 0.05，尽管进行了亚组分析也未能降低其异质性，因此，其影响性有待进一步研究。纳入文献中涉及职业的文献只有3篇，导致Meta分析的结果可能存在了一定的偏倚，从而影响了Meta分析的结果。由于纳入文献地区差异较大，且对孕期抑郁症的评估工具不同，可能会影响孕期抑郁的检出率及其影响因素分析的准确性，尚待更多高质量研究予以验证，未来可采用统一评估量表及大样本的横断面研究或纵向研究进一步分析孕期抑郁症的危险因素。

综合以上结果，未来可从国家加强医疗保健的投入、家庭提供和谐的关系支持、医护人员加强宣教、转变孕产妇观念等方面来预防和减少孕期抑郁的发生，促进母婴健康。

基金项目

2023吉首大学研究生科研创新项目(JGY2023090)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献