1. 引言

儿童是祖国的未来，一直都是重点呵护对象。与成人相比，儿童自我调节管理能力弱，需要予以更精心的护理照顾。然而，由于医疗条件有限，医疗科技不发达，对于儿童疼痛及心理护理领域重视程度不够，护理效果不理想，对其健康成长产生了不利影响。随着社会的发展，儿童被予以更多关爱，医疗单位也有能力为其提供更优质的护理服务[1]。小丑照护是一种较为受欢迎的护理方法，在缓解患儿痛疼、提高患儿依从性方面有着较好的应用前景，例如有学者[2]将小丑照护应用于儿科肿瘤患者PICC置管中，结果显示，试验组的疼痛评分显著低于对照组，且在后续导管维护过程中，试验组92.8%的患者表现出良好的依从性。但由于引入时间晚，经济条件不成熟等原因，小丑照护尚未在国内普及开来，公众也对其缺乏足够的了解。本文整理文献资料，阐述了小丑护理的概念、作用机制，总结了该方法在儿科护理中的应用现状，有助于小丑护理的推广普及，提高儿科护理水平。

2. 小丑照护的概念

“小丑”一词源于西方，凯尔特语的含义为“笨拙而有趣的乡下人”，这一元素在戏剧、影视节目中广泛出现[3]。演员身着古怪、色彩艳丽的服饰，覆盖夸张而又奇特的面部妆容，进行夸张、幽默而又笨拙的表演，一举一动都引人发笑，能够极大程度地排解压力，深受欢迎。后来发现欢笑有助于一些疾病的恢复，于是“小丑”这一个等价于欢笑，亲和力高的元素与医疗护理融合，出现了小丑照护的护理方式，从业者被称作“医疗小丑”、“小丑护士”、“小丑医生”等[4]。上世纪初，小丑医生首次出现在伦敦一家儿科病房中。80年代，纽约出现了一家小丑照护中心，小丑照护开始风靡全球[5]。1996年香港引入了小丑照护模式，2013年广东一家医院开展了小丑照护实践，小丑照护逐渐在国内推广开来[6]。目前，学界尚未对小丑照护做出明确定义，临床中常采用Fin-lay等[7]做出的定义，即小丑照护是一种借助喜剧、魔术等艺术表演缓解不良情绪，恢复心理健康的护理方法。临床中需根据患者年龄、爱好等个体特征合理选用表演方法。研究发现[8]，小丑照护有助于消除悲伤、恐惧、紧张等不良情绪，改善患者身心健康，维持良好的护患关系。

3. 小丑照护的作用机制及方法

3.1. 作用机制

小丑照护能够减轻疼痛，消除不良情绪，提高治疗依从度，改善社交。在快乐氛围的刺激下，大脑会分泌更多内啡肽，缓解疼痛感[9]。另一方面，有趣的活动可以吸引患者注意力，减少对于躯体疼痛的关注，减轻疼痛对其造成的影响[10]。长期陷入不良情绪中会让患者不断加深痛苦的记忆，对心理健康造成不利影响[11]。小丑照护能让患者从不良情绪中摆脱出来，感受到快乐。获得控制感、力量感，满足深层次欲望，缓解压力，纠正认知观念，保持心理健康[12]。与普通就医过程相比，小丑照护亲和力高，能够减轻患者恐惧感，提高患者治疗依从度。例如Yildirim等[12]在为儿科烧伤患者更换敷料时实施小丑照护，结果显示，试验组较少出现哭闹、挣扎等应激行为，表现出更高的依从性。小丑医生的形象及沟通方式更具魅力，能让存在社交障碍的患儿产生沟通交流欲望，也能在互动活动中使其感受到社交的快乐，纠正患者的自闭心理[13]。此外，在良性交流互动中患儿能学到受欢迎的沟通技巧，提高社交能力，有助于患儿融入集体环境中[14]。

3.2. 实施方法

小丑照护的作用建立在幽默、亲和力的基础上，幽默可以通过故事情节、表演等方式展现，亲和力则和角色的形象设定有关[15]。小丑是上世纪风靡于欧美的人物形象，对于当今的儿童而言吸引力不够，其夸张的造型设计甚至会引起恐惧心理[16]。当今社会，儿童更喜欢拟人化的卡通人物，贱萌、蠢萌的形象极具亲和力，博得他们喜爱、引发欢笑的同时又能使其产生控制感，治愈力强[17]。如《喜羊羊与灰太狼》中的灰太狼，《冰河世纪》中的松鼠等[18]。

实施照护前可以了解患儿的偏好，平时喜欢哪些卡通人物形象，从中选择治愈力强，易于表演发挥的角色进行扮演[19]。先让患儿观看一遍影片，吸引其注意力，调动对特定卡通人物的热情[20]。之后再让医护人员以其中卡通人物玩偶的形式出现，出现瞬间就能让患儿感到兴奋。护理内容根据患儿的病情及需求来设定，对于需要缓解疼痛的患儿，可以先为其表演一段贱萌的舞蹈，或是按照设定的喜剧剧情表演一段幽默的舞台剧，吸引其注意力，获得好感。之后与患儿进行一段充满想象力与童趣的交流，用幽默的语言与肢体动作给其带来欢乐，进一步加深亲密度[21]。最后，可以根据患儿偏好陪同其参与一些娱乐活动，如观看动画片、玩积木等等[22]。目的在于帮助患儿转移注意力，缓解疼痛。对于存在焦虑、抑郁等不良情绪的患儿，可以缩短表演、交流时长，但要加强故事、舞蹈的喜剧成分，足够引人注目，制造充分的欢快气氛，让患儿摆脱不良情绪。角色贱萌、蠢萌的属性也要加强，与患儿互动，让他们找回控制感，获得力量感，从悲观、无力的状态中走出来。对于社交障碍患儿，要加强互动交流，借助艺术表演获得认同拉进距离后，引导他们参与到精心设定的社交活动中，使其感受到社交的快乐，掌握一些实用的社交技巧[23]。对于治疗依从度低的患儿，同样可以借助卡通角色扮演，表演舞蹈，开展娱乐活动等方法吸引其注意力，获得好感。不同的是，要征服患儿，使其配合治疗，而不是让他们获得控制感[24]。卡通角色扮演方面，不适宜选取贱萌、蠢萌的角色，而是要选择拥有积极正面形象，具备感召力的英雄人物。比如《喜羊羊与灰太狼》中的喜羊羊，使其产生崇拜感[25]。通常情况下，可以让多人配合，医护人员表演获得幼儿喜爱后进行穿刺操作，同时留置一名人员继续表演，吸引患儿注意力，缓解紧张情绪。表演节目吸引其注意力的同时，用语言激励患儿，让他们勇敢、坚强，配合医护人员的治疗[26]。

4. 小丑照护在儿科护理中的应用

4.1. 手术后护理

儿童心理不成熟，对于手术创伤的忍耐力差，会因为创口疼痛躁动不安或哭闹不止，治疗配合度低，影响创口愈合。另一方面，患儿哭闹会破坏医院安静的环境，影响其他患者及医护人员情绪，给医院工作的正常开展造成不良影响。对于术后强烈疼痛，常用镇痛药物缓解疼痛，用镇静药物改善睡眠。儿童会因为对药物耐受而需要增加用药量，长期大量使用镇痛药物可能会对其神经系统产生负面影响，如注意力不集中、学习困难等，长期使用镇静药物则可能导致情绪行为异常，如抑郁、冷漠、情绪波动等[27]。对于轻度疼痛，常采用转移注意力的方法缓解疼痛，儿童注意力难以长时间集中，低龄患儿接受能力差，不理解动画片内容，难以持续性的参与游戏。因此，效果也不理想。小丑照护可以应用于儿童术后疼痛的辅助治疗中，通过有趣的艺术表演给其带来强烈的快乐情绪，促进内啡肽的分泌。内啡肽是一种天然的镇痛剂，镇痛效果与鸦片接近，没有致瘾性，且有助于睡眠[15]。与动画片、独自游戏相比，真人互动性的表演更能吸引儿童注意力，镇痛效果也更为理想[28]。王玲等[29]使用小丑照护缓解肱骨髁上骨折患儿术后疼痛，在护理中融入小猪佩奇、喜羊羊、光头强等动画元素，通过观看动画片、互动的方式缓解疼痛，通过捏“小猪佩奇受气包”的方法恢复肌力。镇痛效果良好，术后3~5 d的疼痛评分明显低于接受常规护理的对照组。

4.2. 穿刺治疗

儿童在探索式成长的过程中时常会被锐物伤到皮肤，对疼痛、出血等现象分外敏感，这种敏感性是其纠正不当行为的动力，同时也给静脉穿刺等穿刺治疗造成了阻碍。大多数儿童对可给自身带来疼痛的穿刺治疗存在排斥心理，看到血液被抽出来存在恐慌、紧张心理，治疗依从度低。临床中，医护人员常采用鼓励的方法提高儿童对于穿刺治疗的依从度，使用转移注意力的方法缓解紧张情绪。然而，部分频繁接受穿刺治疗，饱受病痛折磨的患儿已经建立了条件反射，看到身穿白衣，手持尖锐针头的医护人员就躁动不安，哭闹、逃跑的现象屡见不鲜，心理护理难以实施。之所以会出现这种现象，主要是因为医护人员给出的正向激励不够，穿刺治疗造成的心理伤害高于获得的安慰支持。小丑照护则是一种能够提供强有力心理支持的护理行为，身着贱萌卡通服饰表演有趣节目的医护人员对于儿童而言有一种强烈的吸引力，接近他们参与到互动中能获得极大的快乐，在巨大收益面前，配合完成穿刺治疗所造成的伤害就显得微不足道。另一方面，小丑照护能够更持久地吸引儿童注意力，以至于在他们感受到疼痛前穿刺治疗产生的创口已经基本愈合，舒适度高。杨芳等[30]在儿童静脉留针穿刺期间使用小丑照护，角色扮演小猪佩奇唱歌跳舞吸引注意获得儿童认可，在穿刺时予以支持鼓励。干预后患儿穿刺期间啼哭率低，疼痛评分低，效果明显优于对照组。李军莉[31]在儿童预防接种期间实施小丑照护，每名儿童照护30分钟，干预后儿童穿刺疼痛评分低，平均哭闹时间短，接种依从度高。进一步调查发现，小丑照护有助于分散儿童注意力，抚慰心灵，缓解心理压力，改善工作氛围，维持良好的护患关系。谢丽萍等[32]对需要接受注射治疗的脑瘫患儿实施小丑照护，入院当天医护人员着小猪佩奇公仔装，设置小猪佩奇玩泥坑的情景与患儿互动，赠送棒棒糖、气球，与之建立信任关系。表演给佩奇打针恢复其行走能力的剧情引导患儿配合穿刺注射，穿刺时着小猪佩奇公仔装唱歌跳舞吸引其注意力，缓解紧张心理。注射后给患儿表演魔术，引导其参与吹泡泡互动游戏，缓解疼痛感。干预后患儿FLACC评分明显下降，镇痛效果优于对照组，患儿及家属对护理满意度更高。

4.3. 癌症化疗期

化疗药物副作用明显，可引发呕吐、腹泻等消化道症状，再加上癌症本身所造成的不适，患儿处于巨大的痛苦中。基于骨髓抑制对免疫力的影响，化疗期的患儿被限制活动以预防感染。正值活泼好动，充满好奇心与探索欲望的年龄却只能独自待在病房中，在药物副作用的影响下重复着早已厌倦的游戏。长此以往，会对其心理健康及性格造成不利影响。临床中通常会定期评测癌症化疗期患儿的心理健康，采用沟通引导，丰富娱乐活动的方法消除不良情绪。对于一些年龄比较小，理解能力有限，自主能力低的患儿而言，常规的心理护理效果并不理想。化疗期患儿的病房会限制家属的进出探望，与家属相比专业的医护人员有更大的陪护自由，应承担更多责任，发挥更大的作用。小丑照护对于维持癌症化疗期患儿心理健康具有重要作用，卡通人偶形象的医护人员更能博得患儿好感，建立亲密的护患关系，有利于心理疏导工作的开展。在充满欢乐的互动过程中，患儿能够排解压力，消除寂寞孤独感，缓解病痛，有利于身心健康。贱萌、蠢萌形象的医护人员在互动中能够被患儿击败，在感受到快乐的同时，患儿能够获得控制感、力量感，增强战胜病魔的勇气，树立治疗信心。一些低龄的患儿难以理解复杂的故事剧情，但对明艳的色彩，可爱独特的造型，以及夸张的动作、声音敏感，容易感受到快乐的氛围，从而摆脱负面情绪。李荣等[2]对30例癌症患儿实施小丑照护，PICC置管前角色扮演卡通角色配患儿玩拼图、绘画游戏建立信任，置管手术中播放动画片与患儿互动，转移其注意力。置管后角色扮演卡通角色与患儿互动交流，激励他们依从相关护理治疗。结果表明，小丑照护有利于缓解PICC置管疼痛，提高治疗依从度，效果优于常规护理。

4.4. 烧伤

与手术相比，烧伤创面愈合速度更慢，中度烧伤往往需要半个月时间才能愈合。愈合速度慢，疼痛时间长。而且，烧伤创面感染率更高，需要定期更换敷料，操作过程产生的疼痛更明显。另一方面，烧伤恢复期间会限制患儿活动，以更好地预防感染。患儿不仅遭受身体上的病痛，情绪也受到极大压抑，治疗依从度不高，生活质量低。常规护理中虽然也会进行疼痛护理、心理护理，但往往并非核心工作，投入不够，效果不理想。小丑照护在儿童烧伤恢复期的护理中具有很大优势，转移注意力效果更好，疼痛感低。患儿更喜欢医护人员，护患关系亲密，治疗依从度高。恢复期间患儿心情更愉悦，有利于心理健康，生活质量高。罗旭芳等[33]对50例烧伤患儿实施小丑照护，根据患儿偏好角色扮演小猪佩奇、光头强等卡通角色，与其互动建立信任关系。借助童话寓言阐明换药的必要性，游戏互动转移注意力，缓解痛苦。与对照组相比，换药期间患儿FPS疼痛评分更低，治疗依从度高，哭闹时间短。卫平莲等[34]联合虚拟现实技术对烧伤患儿实施小丑照护，增强动画剧情的代入感。与对照组相比，患儿疼痛感及焦虑评分更低，治疗依从度高。

5. 发展与展望

小丑照护有助于建立亲密的护患关系，获得患儿的信任与认可。能够给患儿带来欢乐，有助于缓解疼痛，消除不良情绪，保持心理健康。同时，还能够增强社交欲望，提升社交能力，帮助患儿更好地融入集体。当前，小丑照护常用于缓解患儿术后疼痛，缓解穿刺治疗时的紧张心理，提高治疗依从度。减轻烧伤患儿恢复期的不适感，有利于创面愈合，提高生活质量。缓解癌症患儿化疗期的病痛，排解压力，消除寂寞孤独感，维持身心健康。同时还能够使患儿获得控制感、力量感，增强战胜病魔的勇气，树立治疗信心。当前，小丑照护在国内儿科护理中的应用尚处于探索阶段，具体护理方案还有待进一步优化。随着护理质量的提升，小丑照护有望在更多儿科护理领域中推广开来。与儿童相比，老年患者病情更复杂，病痛与不良情绪更明显，小丑照护显然也适用于老年患病群体。当然，照护形式也要做出改变，比如用老年人更喜欢的相声、小品表演代替小丑表演。我国老年群体人口基数大，小丑照护应用前景极为广阔，具体的实施方法有待深入研究。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献