1. 引言

自杀是一个全球性的严重问题，给个人、家庭和社会都带来了相当大的痛苦和损失[1]。目前，自杀是全球主要死因[2]。据世界卫生组织报道，全世界每年有近800,000人死于自杀[3]。有数据清晰揭示了自杀、自杀未遂与自杀意念之间的紧密联系[4] [5]。自杀意念被认为是一种具有波动模式的异质现象，是自杀未遂和自杀完成的重要预测因子[6]-[8]。一项meta分析进一步证实，存在自杀意念的个体，其自杀风险显著上升[6]。据可靠估计，高达60%的自杀意念患者在一年内可能发展为自杀未遂，这一发现无疑为我们预防自杀行为提供了重要的参考依据[9]。自杀意念有时被认为是抑郁症的症状。一项研究表明，自杀意念与抑郁症之间存在关联，同时有自杀意念和抑郁症的人更有可能尝试自杀[10]。因此，应积极探索和识别自杀意念的危险因素，及时识别高危人群。

久坐行为是指个体在清醒状态下，以坐姿或斜躺姿势为特征，且能量消耗低于或等于1.5 METs (代谢当量)的任何行为[11]。事实上，久坐不动的行为在日常生活中很常见，尤其是对于许多职业，例如文员、研究人员、司机和程序员。据报道，全世界有约31.1%的成年人缺乏身体活动[12]。由于久坐行为在我们的日常生活中非常普遍，因此应更加关注其对健康的影响。研究发现，久坐行为会对身体健康产生不利影响，增加患癌症、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的风险[13]-[15]。

然而，目前关于美国成年人的久坐行为与自杀意念之间的关系尚不清楚，仍需要进一步研究。因此，本研究使用了国家健康和营养检查调查(NHANES)的数据，分析了美国成年人的久坐行为与自杀意念之间的关联。

2. 材料与方法

2.1. 研究人群

本研究使用的是国家健康和营养检查调查(NHANES)数据库2013年至2018年的数据。共招募了29，400名美国成年人为研究对象，为确保研究的准确性和可靠性，经过仔细地筛选，我们排除了未满18岁的参与者(n = 11,439)、缺少久坐行为数据的参与者(n = 132)以及缺乏自杀意念数据的参与者(n = 2309)，最终纳入目标研究人群15,520名(图1)。

NHANES数据库是一项基于人群的大型连续性调查，由国家卫生统计中心(NCHS)通过复杂的多阶段概率抽样方法，筛选出具有代表性的人群，以全面评估国家人群的健康与营养状况。NHANES数据内容包括访谈数据和体检数据。NHANES访谈数据涵盖人口、社会经济、饮食和健康相关问题；体检数据则包括由训练有素的医务人员进行的临床、生理和实验室评估[16]。该调查过程中均由训练有素的专业人员执行，并自动收集数据。访谈直接针对受访者或其代理人进行。更多关于抽样方法、研究设计及其他细节的详细信息，可访问官方网址：http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm。NHANES研究计划在国家卫生统计中心伦理审查委员会的严格审查与批准下展开，确保所有研究参与者的权益得到充分保障。每位参与者均提供了书面的知情同意书，自愿参与此项研究。

Figure 1. Inclusion-exclusion flowchart

图1. 纳排流程图

2.2. 久坐行为的定义

久坐行为的数据来自问卷测量中基于全球体力活动问卷(Global Body Activity Questionnaire, GPAQ)总结出的体力活动问卷(PAQ) [17]。久坐活动是通过回答问题PAD680的分钟久坐时间，计算受试者每天久坐的小时数来测量的，超过7.5 h/天为严重，小于或等于7.5 h/天为轻度久坐行为。

2.3. 自杀意念的定义

患者健康问卷9 (PHQ-9)共包括9个项目。使用4分制对PHQ-9中所有项目的回答进行编码(完全不是 = 0，几天 = 1，超过一半的天数 = 2，几乎每天 = 3)。在第九个项目中，受访者被问到：在过去的2周里，您多久被以下问题困扰：认为自己死了会更好或以某种方式伤害自己？第9项被认为是非特异性措施，包括自杀和自残意念[18]。根据受访者的回答，将参与者分为有自杀意念和没有自杀意念两类。

2.4. 协变量

在这项研究中，选取的协变量包括社会人口学、生活方式因素和相关合并症的相关变量。人口统计变量包括年龄、性别、种族、教育水平、婚姻状况和收入贫困比。吸烟史和饮酒量是通过“你一生中至少抽过100支香烟吗？”和“在生活中，你有没有一次或几次几乎每天都喝4/5或更多种类的酒精饮料？”的问题来评估。医学合并症，包括高血压、高血脂和糖尿病，使用问卷中的自我报告病史来确定。身体测量，包括身高、体重、体重指数(BMI)、腰围和血压，以上调查均由训练有素的专业人员进行。

2.5. 统计分析

连续变量使用独立样本t检验，分类变量使用²检验，比较自杀意念组和无自杀意念组之间基线特征的差异。通过利用多因素logistic回归分析，在三种不同的模型中分析了美国成人的久坐行为与自杀意念之间的联系。未调整模型没有调整任何协变量，而模型1调整了性别、年龄、种族、教育水平、婚姻状态、贫困收入比(PIR)等协变量，模型2针对所有协变量进行了调整。此外，我们采用亚组分析和交互检验来确定可能干扰久坐行为与自杀意念之间关联的其他相关危险因素。使用R软件(版本4.2.0)和Empower Stats进行统计分析。统计学显著性定义为P < 0.05。

3. 研究结果

3.1. 参与者的基线特征

表1显示了研究参与者的基线特征(见表1)。最终纳入研究共计15,520名参与者，平均年龄为(48.40 ± 18.50)岁，平均久坐时间为(6.27 ± 3.37)小时/天，性别分布相对平等，其中，有自杀意念的参与者有559名(3.60%)，该组的平均久坐时间为(6.62 ± 3.68)小时/天，比没有自杀意念组的平均久坐时间更长(P = 0.048)。在纳入的参与者中，37.34% (n = 5795)是非西班牙裔白人，其次是非西班牙裔黑人(n = 3350, 21.59%)，墨西哥裔美国人(n = 2370, 15.27%)，其他种族(n = 2417, 15.57%)，其他西班牙裔(n = 1588, 10.23%)。此外，其他协变量如教育程度、婚姻状况、收入与贫困比、吸烟状况、饮酒状况、BMI、腰围、相关合并症等因素上，有自杀意念与没有自杀意念的参与者在基线特征上存在显着差异(P < 0.05)。

Table 1. Characteristics of the study population from the NHANES 2013~2018

表1. NHANES 2013~2018年研究人群的特征

续表

续表

3.2. 久坐行为与自杀意念之间的关系

本研究构建了三个模型来研究久坐行为与自杀意念之间可能的相关性(见表2)。研究结果显示，久坐时间与自杀意念之间存在正相关关系。这种关联存在于最初的未调整模型中，并且在随后的模型中仍然具有统计学意义。粗模型(未调整的模型)的OR为1.03 (1.01, 1.06)，表明久坐时间每增加一个单位，成人自杀意念就会增加3%。在模型2 (完全调整的模型)中，久坐时间每升高一个单位，成人自杀意念增加4% [1.04 (1.01, 1.06)]；与轻度久坐行为的参与者相比，严重久坐行为参与者的自杀意念增加27% [1.27 (1.06, 1.52)]。为了进一步探索这种关系，我们将久坐时间从连续变量转换为三分类变量，以在敏感性分析中进行趋势检验。在完全调整的模型(模型2)中，与最低的T1相比，T3产生自杀意念的概率高38% [1.38 (1.08, 1.75) 0.0086; P = 0.0052)]。

Table 2. Association between sedentary behavior and suicidal ideation

表2. 久坐行为与自杀意念之间的关系

3.3. 亚组分析

本研究使用亚组分析和交互检验以评估成人久坐行为与自杀意念之间关联的稳健性。它旨在根据不同的人口情景确定成人久坐行为与自杀意念之间的关系可能存在的差异。交互检验的结果显示P值(所有P > 0.05)没有统计学上的显著关联(见表3)。

Table 3. Subgroup analyses

表3. 亚组分析

续表

4. 讨论

在这项涉及15,520名成年人的综合性研究中，我们探讨了久坐行为及其时长与自杀意念之间的关联。研究结果表明，在调整了所有混杂因素的完全调整模型中(模型2)，久坐时间每增加一个单位，自杀意念的风险则增高4%；与轻度久坐行为的成年人相比，重度久坐行为成年人自杀意念的风险显著升高，增幅达到27%。进一步将久坐时间细分为三类后，与久坐时间最低的T1相比，T3产生自杀意念的概率要高38%。正如亚组分析和交互检验结果显示，这些结果在不同的人群环境中是一致的。因此根据结果可以推测久坐行为可以作为自杀意念的预测因子，并且可以通过调节久坐的时间影响自杀意念和相关行为。

与我们的研究相呼应，一项针对52个低收入和中等收入国家青少年的研究数据显示，在过去的一年里，长时间久坐的青少年比每天久坐时间少于3小时的同龄人自杀意念的风险高出41% [19]。与该研究一致，一项涵盖12,610名青少年的研究也发现，与每日久坐时间少于3小时的青少年相比，久坐时间超过或等于3小时的青少年自杀意念的风险显著上升(OR: 1.55; 95% CI: 1.30~1.83) [20]。此外还有多项研究表明，不论性别如何，每天久坐时间超过3小时的人，其产生自杀意念的风险显著上升[21] [22]。因此，结合我们的研究结果和既往研究，可以推测久坐行为可能通过增加自杀意念的风险。

然而久坐行为与自杀意念之间的关联，可能受到多种因素的影响。从生理机制的角度来看，长时间坐着不动会抑制身体的新陈代谢，减少能量消耗，使机体更容易积聚脂肪，从而导致体重增加和肥胖[23]。肥胖不仅是多种慢性疾病的危险因素，还可能对个体的心理健康产生负面影响[24]。有研究表明，体重控制失败与肥胖的女性产生自杀意念的风险更高[25]。而从心理机制的角度来看，久坐行为可能与心理健康状态密切相关[26]。既往研究也表明，久坐与抑郁风险的增加有关[27]，而抑郁和绝望是自杀意念、自杀未遂甚至死亡的危险因素[28]-[30]。有数项随机对照试验研究显示，在长时间久坐的个体中，自主神经系统的应激反应和炎症反应可能会显著加剧，这些生理变化可能进一步影响情绪状态，特别是焦虑、抑郁等负面效应，进而增加自杀意念的风险[31]，而这背后可能与炎症变化密切相关[32] [33]。此外，其他研究亦证实，久坐行为与炎症状态之间存在显著关联，其中C反应蛋白和白细胞介素6等生物标志物成为了这种炎症状态的标志性体现[32] [34]。与此同时，久坐行为还可能减少社交互动和沟通的机会[35]，增加孤独感和社交隔离感，进一步加剧抑郁情绪[26] [36]，提高自杀意念的风险。因此，在预防自杀意念的过程中，我们需要重视久坐行为对心理健康的潜在影响，采取相应措施降低抑郁风险，从而减少自杀意念的风险。同时，对于已经出现抑郁症状的个体，我们需要及时提供心理支持和干预措施，如增加身体活动、提供认知行为疗法、加强社交支持、进行心理教育以及必要时提供药物治疗，帮助他们缓解抑郁情绪，重建生活信心和希望。尽管我们的研究揭示了久坐行为与自杀意念之间的关联，但两者之间的具体作用机制尚待进一步探索。因此未来的研究可以进一步探讨二者之间的具体影响机制，以及如何通过干预来减少久坐行为并降低自杀意念的风险。

本研究表现出几个优势。首先，使用NHANES数据库的数据，样本量大，且具有全国代表性。其次，本研究对混杂变量进行细致的调整，确保了研究结果的可信度和普遍性。最后，采用亚组分析，探讨了久坐行为与自杀意念之间的稳健性。然而，这项研究也有一些局限性。首先，久坐时间和自杀意念的诊断依赖于参与者的自我报告，具有主观性和不可避免的回忆偏差。其次，尽管根据之前的研究对许多混杂因素进行了调整，但无法完全消除未测量或未知混杂因素对研究结果的潜在影响。最后，该研究属于横断面研究，不能反映暴露变量与结局指标之间的因果关系。

5. 结论

我们的研究揭示了美国成年人久坐行为与自杀意念之间存在正相关关系，提示久坐行为可能成为成年人群自杀风险的一个新预测因素。然而，仍需要进行进一步的基础实验研究，以探索形成这种关系的潜在机制。

参考文献