摘要:目的：探讨腓骨肌萎缩症的不典型临床表现及误诊原因。方法：对我院误诊的1例腓骨肌萎缩症进行回顾性分析，并通过中国知网、万方医学网，输入“腓骨肌萎缩症、误诊”进行文献检索，查找到既往误诊3例，对4例患者的误诊原因进行分析。结果：4例患者分别被误诊为：干眼症(误诊时间2年)、原发性视神经萎缩(误诊34年)、慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病(误诊8年)及腰椎间盘突出并椎管狭窄症(误诊10年)。诊断明确后嘱患者注意休息，勿过度劳累，避免剧烈运动，给予口服甲钴胺、维生素B1、维生素C及针灸、理疗等治疗。经随访，患者症状均无明显改善，缓慢进展。结论：因本病早期临床表现不典型，医生对本病了解掌握不够，导致误诊率高。下一步应加强学习，拓宽知识面，提高对神经科少见疾病的认识。临床中应进行规范全面细致的查体，避免先入为主，要加强与相关科室的沟通，必要时进行会诊，集思广益。
Abstract:Objective: To explore the atypical clinical manifestations and misdiagnosis reasons of peroneal muscular atrophy. Methods: A retrospective analysis was conducted on one misdiagnosed case of peroneal muscular atrophy in our hospital, and literature search was conducted by inputting “Peroneal muscular atrophy and misdiagnosis” through CNKI and Wanfang Medical Network. Three previous misdiagnosis cases were found, and the causes of misdiagnosis in four patients were analyzed. Result: Four patients were misdiagnosed as dry eye syndrome (misdiagnosed for 2 years), primary optic nerve atrophy (misdiagnosed for 34 years), chronic obstructive pulmonary disease, chronic pulmonary heart disease (misdiagnosed for 8 years), and lumbar disc herniation with spinal stenosis (misdiagnosed for 10 years). After the diagnosis was clear, all the patients were instructed to take a rest, avoid overwork and strenuous exercise. Oral mecobalamin, vitamin B1, vitamin C, acupuncture and moxibustion, physiotherapy and other treatments were given. After follow-up, the patients’ symptoms did not improve significantly, but progressed slowly. Conclusion: Due to atypical early clinical manifestations of this disease and insufficient understanding and mastery by doctors, the misdiagnosis rate is high. The next step is to strengthen learning, broaden knowledge, and improve understanding of rare neurological diseases. In clinical practice, standardized, comprehensive, and meticulous physical examinations should be conducted. We should avoid preconceptions. Communication with relevant departments should be strengthened, and consultations should be conducted if necessary to gather wisdom.
1. 引言
腓骨肌萎缩症(peroneal muscular atrophy)是一组最常见的周围神经单基因遗传病，具有高度的临床变异性和遗传异质性。本病临床表现多样，涉及的患病基因数量多，目前已经发现超过100个基因与本病的发生相关 [1] 。基因–表型相关性不明显，同一家系、同一基因突变者临床表现也不完全一致 [2] 。该病由法国的Charcot、Marie 及英国的Tooth于1886年首次同时报道，故又称夏科–马里–图思病(Charcot-Marie-Tooth disease, CMT)，患病率约为1/2500 [3] 。近日我院误诊1例腓骨肌萎缩症，并通过文献复习了3例误诊的腓骨肌萎缩症，现报道如下。
2. 病例资料
2.1. 研究对象
我院误诊1例腓骨肌萎缩症，并通过中国知网、万方医学网，输入“腓骨肌萎缩症、误诊”进行文献检索。① 纳入标准：2006年1月~2021年10月中国大陆的腓骨肌萎缩症误诊论文；② 病史、查体、辅助检查资料完整，诊断明确；③ 误诊疾病明确。排除标准：① 综述性文献资料；② 临床资料不完整。
2.2. 一般资料
共入组文献3篇 [3] [4] [5] ，结合我院误诊的1例，共误诊4例，其中男性22例(50%)、女性2例(50%)，男女之比为1:1；年龄34~68岁，误诊时间2~34年。
2.3. 起病情况
我院就诊的1例以眼干起病，多次就诊于眼科，1例以视力差起病，1例以咳嗽、咳痰、气短、下肢水肿起病，1例以双下肢麻木无力起病。
2.4. 临床表现
3例患者诉肢体无力(75%)，1例患者肢体麻木(25%)，1例无肢体麻木无力主诉(25%)，经详细查体，肌肉萎缩2例(50%)，存在肌力减退4例(100%)，深浅感觉减退2例(50%)，深浅感觉减退2例(50%)，腱反射减退1例(25%)，腱反射消失3例(75%)，病理反射阴性4例(100%)。
2.5. 辅助检查
双侧面神经运动传导潜伏期延长1例，上肢周围神经损害(运动及感觉纤维均受累)3例，下肢周围神经损害4例(运动及感觉纤维均受累)，本病确诊需要进行基因检测。4例患者中，完善基因检测2例(50%)，因价格昂贵拒绝基因检测2例(50%)，基因检测均提示：染色体17p12区域大片段重复变异(PMP22基因)。
2.6. 误诊疾病情况
4例患者分别被误诊为：干眼症(误诊时间2年)、原发性视神经萎缩(误诊34年)、慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病(误诊8年)及腰椎间盘突出并椎管狭窄症(误诊10年)。
2.7. 治疗与转归
4例患者诊断明确后嘱患者注意休息，勿过度劳累，避免剧烈运动，给予口服甲钴胺、维生素B1、维生素C及针灸、理疗等治疗，经随访，患者症状均无明显改善，缓慢进展。
3. 讨论
3.1. 临床特点
本病常具有以下特征：儿童期、青年期或青年晚期发病，起病隐袭，进展缓慢；双下肢缓慢进行性萎缩及无力，呈“鹤腿”样改变，有的累及上肢远端；均有腱反射减弱或消失；伴或不伴有肢体远端感觉障碍；部分有弓形足、马蹄内翻足、爪形手、脊柱侧突等畸形 [6] 。根据电生理和病理特点分为两组：脱髓鞘型(CMT1)，主要特征是发病年龄早，常在儿童期起病，其神经传导速度(NCV)减慢(正中NCV < 38 m/s)，有髓神经纤维的数量减少，节段性脱髓鞘和髓鞘再生，形成“洋葱球”结构。目前已发现至少7个疾病基因位点，分别为8q13-21.1，11q22，11p15，5q23-33，8q24，19q13.1-13.3，10q22-23；轴索型(CMT2)，发病年龄相对较早，常在青春期起病，复合肌肉动作电位(CMAP)降低而神经传导速度正常或轻度降低(正中NCV > 38 m/s)，轴索内空泡变性，髓鞘塌陷，有髓鞘神经纤维丢失 [7] - [16] 。除了常见的CMT1和CMT2之外，还有CMT3、CMT4、CMTX和CMTDI等类型 [8] [9] 。该病有常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传和X连锁遗传三种类型 [7] [8] [9] [10] [11] ，多数呈常染色体显性遗传。诊断依靠家族史、临床特征及电生理检查，最终的确诊有赖于基因检测。
3.2. 误诊原因分析
(1) 本病的早期表现极不典型，发病初期缺乏周围神经损伤的症状。我院诊治的1例以眼干起病，既往未见报道。患者多次就诊于眼科，未诉肢体麻木、无力等有意义的不适，眼科医生比较专科，对腓骨肌萎缩症缺乏了解，一直按干眼症进行治疗，没有考虑到眼科以外的疾病引起干眼症的可能。干眼症在眼科非常常见，发病率大约在21%~30%，可以由多种因素导致，以眼睛干涩为主要症状 [17] ，目前主要的治疗是补充人工泪液 [18] [19] 。但按干眼症治疗效果不佳时，要考虑其他原因所致。患者行双侧面神经肌电图及瞬目反射检查均提示双侧潜伏期延长，最终确定患者干眼症的原因是双侧面神经受损，进而完善肌电图检查最终确诊。1例以胸闷、气短、呼吸困难起病，临床上很容易被诊断为慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等内科常见病。1例以腰痛及双下肢麻木无力为主诉，容易误诊为腰椎间盘突出症。部分CMT亚型起病表现为周围神经系统损害之外的其他症状 [6] [9] ，容易误诊。(2) 临床医生对本病的了解欠缺，尤其是对本病临床表现的多样性缺乏认识。4例患者之所以误诊，与临床医生对本病的认识不足有关。神经科疾病种类繁多，可以在各个系统都有临床表现。大多数内科医生只了解神经科的常见病比如脑梗死、脑出血、面神经麻痹等，对于神经科的一些少见病、遗传性疾病知之甚少。(3) 询问病史、查体不仔细。CMT起病隐袭，进展缓慢，早期症状轻微，肌肉萎缩不明显，且肌肉萎缩程度的判断受到患者本身肌肉组织含量、皮下脂肪厚度和检查者主观因素等诸多方面的影响。4例患者经治医生不同程度存在查体不细致的情况，只关注患者主诉相关的体征，很少有人进行系统查体。部分医生查体基本功较差，尤其是对神经科专科查体掌握较差。如果能够进行全面、细致的查体，是可以发现肌肉萎缩和“鹤腿”等临床表现的。(4) 必要的辅助检查没有及时完善。以咳嗽、气短为主诉的患者初次就诊时已有双下肢无力，如果早期进行肌电图检查，就会发现周围神经损害。进一步完善基因检测，就可以明确诊断。
3.3. 误诊防范措施
(1) 加强业务学习，拓宽知识面，提高对CMT等神经科少见疾病的认识，进行系统查体及神经科查体的相关培训，主要包括皮肤查体，重点看皮肤粘膜有无溃疡。眼部查体如瞳孔大小，视力及眼震，心脏及肺部查体。四肢查体重点查肌容积有无异常，左右对比，必要时用软尺测量肢体周径。神经系统查体重点查深浅感觉、肌力、肌张力及腱反射、病理反射等。让每名医生都能够进行熟练的体格检查；(2) 仔细询问病史，进行全面细致的查体，避免先入为主，患者反复就诊效果不佳时多思考一下，看看自己的诊断是否有误。鉴别诊断时不能局限于周围神经疾病之间，要想到本病可以表现为其他科疾病。(3) 要加强与相关科室的沟通，必要时进行会诊，集思广益。
NOTES
*通讯作者。