1. 引言

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国，其发病率与死亡率均排在第三位 [1] ，严重影响人们的生命健康。在综合治疗迅速发展的今天，胃癌仍然以外科手术治疗为主，胃癌术后吻合口瘘(anastomotic leakage, AL)的发生是常见且严重的并发症之一。有研究表明，吻合口瘘引起的死亡率占胃癌术后所有手术相关死亡率的38.5% [2] 。Marres等人 [3] 的研究报道，对于结直肠癌患者术后早期诊断AL并予以干预的患者死亡率约为4.2%，延迟诊断AL者，死亡率可增加至63%。可见术后早期识别吻合口瘘对于改善患者管理、提供及时治疗、改善死亡率至关重要。吻合口瘘与腹腔感染关系密切，已有相关研究表明：血清降钙素原(Procalcitonin, PCT)水平可以预测胃肠道术后腹腔感染的出现 [4] ，也有相关研究表明中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)在消化道术后腹腔感染诊断方面具有相对突出的作用，对于PCT及NLR在直肠癌术后吻合口瘘预测方面的研究证明其有一定临床价值 [5] ，但胃癌的发病机制、解剖结构、手术方式等与结直肠癌存在差异，同为消化道肿瘤，PCT及NLR对胃癌术后吻合口瘘的预测价值如何，本文将探究PCT、NLR及二者联合对预测胃癌术后发生吻合口瘘的价值。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2021.01~2022.12在我院胃肠外科治疗的胃癌患者，按照“图1”流程最终选取135例病例作为研究对象。其纳入标准包括：1) 术前经病理活检证实为胃癌且行外科手术治疗；2) 病例资料完整，有术前、术后第1、3、5、7天晨起空腹静脉血测得PCT、NLR数值；3) 瘘的诊断标准依据相关文献 [6] ，具体为：1) 术后出现高热、脉速及心率加快症状；2) 局限性或弥漫性腹膜炎体征；3) 腹腔引流管内有浑浊脓性引流液或黄绿色消化液引出；4) 腹部超声或者腹部CT检查发现上腹部腹腔积液积气；5) 上消化道造影检查，可见造影剂外渗；6) 口服亚甲蓝，可于引流管内看见亚甲蓝染色的引流液。排除标准包括：1) 行急诊手术或术前存在感染；2) 伴有全身炎症性疾病；3) 合并其他重要脏器疾病；4) 术后合并其他系统致病细菌感染；5) 临床资料不全者。根据术后是否发生吻合口瘘将研究对象分为两组：非吻合口瘘组93例，吻合口瘘组42例。所有患者均按相关诊疗规范进行，术后给予抑酸、抗感染、腹腔引流、营养支持、抗凝治疗。

2.2. 检测方法

1) 通过医院his系统仔细回顾患者病例资料，收集符合纳入标准的患者基本临床资料，相关检验检查结果、手术记录等。

2) 所有病例血样资料均为抽取入院后、术后第1、3、5、7天晨起空腹静脉血，由我院检验科测得指标数值，其中NLR = 中性粒细胞/淋巴细胞比值。

2.3. 统计学处理

采用SPSS26.0行统计学分析，其中正态分布的计量资料采用( $\bar{\chi }\pm s$)表示，组间比较采用t检验，其中不满足方差齐的定量资料采用Leneve检验；计数资料采用率的形式表示，组间分析采用χ²检验，等级资料采用秩和检验。应用倾向性评分匹配(propensity score matching, PSM)对混杂变量进行控制。应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)比较匹配后病例相关检验指标曲线下面积(area under curve, AUC)。检验水准α = 0.05。

1) 对非吻合口瘘组与吻合口瘘组患者17项单因素进行分析，结果如“表1”所示。

注释：BMI：身体质量指数；NLR：白细胞/中细粒细胞绝对值；*表示P< 0.05。

2) 对纳入的17项单因素按照1:1的匹配比例和0.02的卡钳值进行PSM，以减少偏差和混杂因素的影响，共计匹配成功32对，对64例病例进行单因素分析，结果如“表2”所示。

注释：BMI：身体质量指数；NLR：白细胞/中细粒细胞绝对值。

3) 分析匹配后非吻合口瘘组与吻合口瘘组术后第1、3、5、7天的NLR、PCT之间是否存在统计学差异，结果如“表3”所示。

注释：PCT：降钙素原；NLR：白细胞/中细粒细胞绝对值；*表示P < 0.05。

4) 应用ROC曲线分析术后第3、5、7天PCT、NLR及二者联合检测效能，计算相关指标。结果如“表4”、“图2”所示。

注释：PCT：降钙素原；NLR：白细胞/中细粒细胞绝对值；AUC：ROC曲线下的面积；*表示P < 0.05。

3. 结果

1) 根据“图1”流程最终共计纳入135例病例，包括未发生吻合口瘘93例；发生吻合口瘘42例；对两组病例一般临床资料进行单因素分析，发现术前年龄、BMI、既往有糖尿病病史这3个因素假设检验P< 0.05，差异有统计学意义，可能为吻合口瘘发生的影响因素。为了提高组间可比性，控制偏倚，采用PSM按照1:1的匹配比例和0.02的卡钳值进行PSM匹配，共计匹配成功64例病例，包括非吻合口瘘组及吻合口瘘组病例各32例，其中男性患者52例，占81.3%；女性患者12例，占18.7%；年龄为45~82岁，平均(64.58 ± 7.77)岁。再次对64例病例进行临床资料单因素分析，使其均达到协变量均衡。匹配后两组病例基本临床资料假设检验如“表2”，吻合口瘘组与非吻合口瘘组基本临床资料无统计学差异(P > 0.05)。

2) 非吻合口瘘组与吻合口瘘组术后第1、3、5、7天相关炎性指标变化

由“表3”可见，非吻合口瘘组与吻合口瘘组患者PCT在胃癌术后第1天达到峰值，分别为1.38 ± 1.08 ng/ml，2.03 ± 2.29 ng/ml，但差异无统计学意义(P > 0.05)；术后第3天(t = −2.544, P = 0.013)、第5天(t = −4.885, P < 0.01)、第7天(t = −2.126, P = 0.039)吻合口瘘组PCT数值显著高于非吻合口瘘组，差异有统计学意义(P < 0.05)。NLR在胃癌术后第5天(t = −4.476, P < 0.01)、第7天(t = −3.432, P < 0.01)吻合口瘘组数值高于非吻合口瘘组，差异有统计学意义(P < 0.05)。针对以上差异，采用ROC曲线将炎性指标PCT与NLR联合检测，绘制受试者工作特征曲线图，具体如下表4、图2。

3) 胃癌术后第3、5、7天PCT及NLR单独及二者联合检测对胃癌术后患者发生AL预测能力的ROC曲线分析结果显示：PCT在术后第3、5、7天预测吻合口瘘AUC分别为0.804、0.844、0.749，约登指数分别为：0.563、0.562、0.500；NLR值在术后第5、7天AUC分别为0.803、0.735，具体灵敏度与特异度见“表4”；如“图2”所示，术后PCT与NLR联合检测时，第5天AUC面积最大，为0.913，约登指数为0.75，灵敏度与特异度均为87.5%，P < 0.05，差异有统计学意义。

4. 讨论

胃癌在全球发病率中排列第五位 [7] ，是重大的公共卫生问题。胃癌术后AL的发生对外科医师来说是一个棘手的问题。所以本文着重研究降钙素原、中性粒细胞/淋巴细胞比值及二者联合对预测胃癌术后吻合口瘘的价值，以期能为早期发现胃癌术后AL，减少不良反应做出贡献。本研究中2021.01~2022.12共计纳入胃癌患者881例，由于是回顾性研究，未发生吻合口瘘组患者术后相关指标不全者较多，故最终纳入非吻合口瘘组病例数较少共93例，发生吻合口瘘共61例，符合纳入标准者最终为42例，胃癌术后吻合口瘘发生率为6.9%，Seicean [8] 的研究表明胃癌术后吻合口瘘的发生率约为3.3%~6.7%，这与我们的研究结果基本一致。严重的吻合口瘘可导致电解质紊乱、腹腔感染、甚至出现感染性休克、多脏器功能衰竭、死亡等，大大增加了住院时长、住院花费以及死亡率，并且影响患者长期预后情况 [9] 。目前AL的诊断无确切特异性标志物，大多数胃癌术后AL的患者主要依据体温升高、脉率加快及腹痛等症状判断 [6] ，最终通过CT检查及上消化道造影来明确诊断 [10] 。由于一般临床症状存在较大主观性，当管床医师得知病情并完成影像学检查明确诊断时，往往需要一定的时间，因此错过早期干预的机会，甚至延误病情，造成严重后果 [3] [9] 。此外，影像学检查繁杂，价格昂贵，存在造影剂过敏等风险，所以临床医师对胃癌术后AL风险预测标志物的需求越来越大，以期早期识别，尽早干预。

PCT作为一种新的感染相关生物标志物，目前已广泛应用于国内外炎症感染指标预测 [11] [12] 。它是甲状腺滤泡旁C细胞产生的降钙素前体物质，正常生理情况下，PCT产生后只有微量进入外周血中，其血浆浓度约为0.01~0.05 ng/mL，当发生细菌、真菌及寄生虫感染时，PCT水平在2~6小时之间迅速升高，当发生败血症时，可在12~48小时达到峰值 [13] ，表明PCT具有更高的敏感性及特异性。在我们的研究中可以看到，术后第1天，两组患者PCT均达到峰值，但其差异无统计学意义(P > 0.05)，考虑胃癌手术为大手术、创伤应激造成PCT水平升高，这在Faix JD [14] 文中曾经提及。我们的研究表明PCT在胃癌术后第3、5、7天呈下降趋势，但吻合口瘘组依旧处于高水平状态，显著高于非吻合口瘘组(P < 0.05)，差异有统计学意义，考虑与术后第3天开始发生AL有关，肠道内容物通过瘘口进入腹腔，导致腹腔感染，局限甚至弥漫性腹膜炎刺激导致PCT升高。可见PCT虽然具有较高的敏感性及特异性，但在胃癌术后第1天易受其他因素的影响，造成假阳性。我们采用ROC曲线分析PCT对胃癌术后AL的预测能力，结果显示术后第3、5、7天AUC分别为：0.804、0.844、0.794，均超过0.7且P < 0.05，差异有统计学意义，其中术后第7天PCT敏感性最高，为75.0%，术后第3天PCT特异性最高，为93.7%。这表明PCT对胃癌术后吻合口瘘的发生有较高的早期预测价值。目前关于PCT作为胃癌术后腹腔感染的预测指标仍有争议，其中Cananz等人 [15] 研究发现CRP比PCT更能作为胃术后感染并发症的最佳预测因子，但Xiao Hua等人 [16] 的研究表明：术后第5天PCT浓度 ≥ 0.39 ng/mL是接受根治性胃切除术患者不良预后的可靠预测因子；Xiao H等人 [17] 的一项前瞻性双中心研究表明：胃癌术后不同时间节点降钙素原升高，提示腹腔存在感染可能，这与我们的研究相一致。一般认为AL的发生为术后第5~7天，我们的研究表明当胃癌术后第3天PCT > 1.725 ng/ml，第5天PCT > 0.734 ng/ml、第7天当PCT数值 > 0.330 ng/ml时，应警惕吻合口瘘的发生。由于早期及时性，应重点关注胃癌术后第3天PCT数值，警惕胃癌术后AL的发生，早期预测。目前关于PCT预测胃癌术后AL的具体数值，仍有待进一步研究明确。

大量研究表明，正常状态下，中性粒细胞与淋巴细胞反应全身炎症与免疫系统之间的相对平衡关系 [18] 。当胃癌根治行消化道重建术后，消化道上皮进入愈合过程，损伤区域附近上皮细胞迁移、增殖、分化 [19] 。在吻合口愈合的炎症阶段，中性粒细胞、淋巴细胞被诱导聚集于吻合口处，启动炎症过程，发挥吞噬作用、分解细菌及坏死组织的作用，当吻合口处异物持续存在或细菌大量定植可导致炎症反应延长，中性粒细胞持续存在，其释放的蛋白酶及氧自由基，导致细胞外基质受损，不利于组织愈合 [20] 。淋巴细胞通过细胞外基质和重塑胶原蛋白的合成来调节愈合过程，淋巴细胞减少会导致细胞外基质中胶原蛋白合成障碍和组织愈合能力下降 [21] 。以上机制导致炎症阶段异常延长，逐渐向慢性炎症阶段过渡，导致额外的组织损伤和细胞外机制延迟愈合，肠瘘发生。基于此，我们研究了NLR在胃癌术后吻合口瘘方面的预测价值。郑鹏等人 [22] 表明早期NLR对感染性休克患者的预后具有较高的预测价值，Buonacera等人 [23] 在文章中报道NLR与某些癌症患者总生存期息息相关。我们的研究结果表明：胃癌术后第1、3、5、7天发生吻合口瘘组患者NLR数值均高于非吻合口瘘组，其中第5、7天尤为显著，差异有统计学意义(P < 0.05)。考虑淋巴细胞反映机体的免疫状态，消化道重建上皮愈合过程中，在初期阶段，即术后第1、3天，机体内NLR比值较固定，当吻合口瘘发生时，淋巴系统免疫活性被抑制，随着炎症进展逐渐减少，故相对减少呈现迟发性，不能反应及时情况，这与谢兰兰等人 [24] 在文中提到的相符合。Walker [25] 等人回顾性研究术后发生吻合口瘘患者的NLR，发现术后第1天，两组患者NLR无显著差异，第4天吻合口瘘最佳临界值为8.7，差异有统计学意义，我们经ROC曲线分析显示，术后第5天，NLR最佳截断值为6.490，术后第7天，NLR最佳截断值为6.290，其AUC分别为0.803、0.735。表明术后第5、7天NLR比值对胃癌术后预测吻合口瘘有较大的预测价值，关于AL的具体时间节点，仍有待进一步研究。

基于PCT的敏感性、特异性及早期性，但其易受其他相关因素的影响，而NLR单独对胃癌术后AL早期预测的稳定性及延迟性，我们将上述标志物进行联合检测行ROC曲线分析，结果表明，术后第5天PCT联合NLR的AUC最大，为0.913 (95% CI 0.841~0.986, P < 0.005)，约登指数为0.75，灵敏度为87.5%，特异度为87.5%，截断值为0.364，差异有统计学意义，说明术后第5天PCT联合NLR对早期预测胃癌术后吻合口瘘的价值优于PCT或NLR单独检测；当二者联合数值大于0.364时，警惕AL的发生，必要时采取措施，避免病情进一步加重，最大程度减少胃癌术后AL带来的不良后果。目前临床上诊断AL缺乏特异性的标志物，关于AL的诊断标准，大多是基于患者的临床症状及体征进行综合判断，具有较强的主观性，而影像学检查价格昂贵，可重复性较低。本研究表明PCT、NLR及二者联合对胃癌术后AL的发生具有预测价值，且具有操作方便、结果客观、可重复进行检验、经济实用等特征，有望成为早期预测胃癌术后AL发生的一项预测指标。

本研究通过回顾性研究发现术前低白蛋白、既往糖尿病病史及BMI异常可能是胃癌术后吻合口瘘的危险因素，这与Bracale U [26] 的研究是一致的。因此围术期应积极调整患者血糖及机体营养状况，以期减少术后AL的发生。术后监测PCT、NLR及二者联合数值对胃癌术后早期预测吻合口瘘有良好价值。胃癌术后第5天PCT联合NLR对AL的预测效果最佳，其AUC为0.913 (95% CI 0.841~0.986, P < 0.05)，约登指数为0.75，敏感度为87.5%，特异度为87.5%。与此同时，由于早期性，当胃癌术后第3天PCT > 1.725 ng/ml时，警惕AL的发生，尽早干预，减少后期相关并发症。本研究为回顾性研究，由于很大一部分临床资料不全，导致样本纳入量较少，仍需多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。

基金项目

宁夏回族自治区重点研发计划项目(项目编号：2021BEG03085)

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献