1. 概述

1.1. 关于恶性肿瘤

近年来，随着饮食结构和生活习惯等的改变，恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生命健康及生活质量 [1] 。肿瘤切除是目前绝大多数早中期实体肿瘤治疗的基础，手术应激对患者来说，无论是生理还是心理上都是严重的应激源，可使患者出现焦虑不安、恐惧、抑郁等精神创伤。

1.2. 谵妄的概念及分型

《国际疾病分类》第10版(ICD-10)将谵妄(Postoperative Delirium, POD)定义为一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠觉醒周期并发障碍为特征的非特异性脑器质性综合征 [2] 。临床上谵妄主要表现为精神错乱或意识障碍状态，如认知混乱、思维紊乱、烦躁焦虑、严重躁狂、意识不清、睡眠觉醒周期的紊乱等，病程呈波动性，又称为“急性脑综合征”；谵妄因临床症状表现各异而出现亚型的差异，美国精神疾病诊断与统计手册第5版(DSM-5)根据精神运动障碍将谵妄分为活动减少型、活动增多型和混合型3种亚型 [3] 。

1.3. 谵妄的后果

一旦患者术后出现谵妄，将会导致机体功能紊乱，术后并发症的发生率和致死率增高，延长住院时间，严重影响术后生存质量，甚至发生一些医疗意外事故，如坠床、暴力行为、自杀等 [4] ，一项回归研究显示老年患者术后主要的意外事故不良事件和谵妄分相关，并显示出其综合效应在人群水平上显著升高 [5] 。

2. 研究发现

老年肿瘤患者术后谵妄的发生率高于年轻肿瘤患者，目前机制尚不明确 [6] ，基于老年肿瘤患者术后谵妄的危险因素和护理对策进行归纳讨论，综述分析如下。

2.1. 老年肿瘤患者术后谵妄的危险因素

邵鹏等 [7] 对老年肺癌患者术后谵妄的研究进展进行综述，文中阐述老年肺癌患者术后谵妄发生的危险因素有术前、术中、术后危险因素；术前因素如年龄、脑损伤病史、痴呆、认知、感觉认知功能缺陷、多种共病多药治疗；术中因素有麻醉药的使用(如丙泊酚的使用)、手术相关因素(如双腔气管插管、单肺通气、术中对肺及胸膜的牵拉，刺激迷走神经引起心律失常，影响脑血氧的供给)、术中生理变化如血压变化、心率变化造成脑灌注量降低，此外术中的高通气、低血氧、微血栓形成等也会增加术后谵妄的发生；术后因素有ICU相关因素、术后疼痛、术后呼吸机的使用等均时谵妄的危险因素 [8] 。管慧莲等 [9] 对老年恶性肿瘤患者术后谵妄发生率的相关因素分析研究显示高龄、术后入ICU、术前低MMSE评分、低血清白蛋白水平和长时间麻醉是恶性肿瘤患者发生POD的独立危险因素；术后入ICU是患者发生POD的重要因素。也有研究发现，使用阿片类及其他精神活性药物致使POD发生的相对风险增加3~11倍，Weinhouse等 [10] [11] 研究表明，睡眠剥夺是发生POD的一个显著危险因素，ICU的病房环境及持续的机械通气会对患者产生睡眠剥夺或睡眠中断，进而增加POD的发生率；此外，ICU中对患者进行肢体约束、留置导尿管等也会诱发患者POD的发生。曹炜等 [12] 对脑胶质瘤患者术后进行研究，研究纳入了术后常规进入ICU行术后监护的择期脑胶质瘤切除术后患者，发现术后谵妄的发生率为37.8% (108/286)，与既往基于脑卒中、脑血管病术后等的谵妄发生率大致相似，也进一步证明术后谵妄在该人群中高发的情况。研究还发现：术前影像学提示肿瘤体积大、位于额叶以及术前中线移位的患者可能是发生术后谵妄的高危人群；发生与术后使用约束、肿瘤大小、额叶肿瘤有关，护理人员在围手术期护理过程中应意识到约束对于谵妄发生的危害，现阶段谵妄的治疗效果尚不确切，基于30%~40%的术后谵妄是可预防的 [13] 。李雪梅等 [14] 对脑肿瘤术后危险因素进行Meta分析，采用Stata 16.0软件进行Meta分析。共纳入9篇文献，结果显示13个危险因素与脑肿瘤患者术后发生谵妄相关，分别是：年龄 ≥ 50岁或≤5岁、酗酒史、左右双侧脑肿瘤占位、使用苯二氮䓬类药物、经额入路开颅术、气管插管、身体约束。戴晨等 [15] 对胃肠肿瘤患者术后谵妄的危险因素采用多因素Logistic回归分析的方法进行研究，初始纳入择期全身麻醉下行腹腔镜胃肠肿瘤手术的老年患者200例，性别不限，年龄65~85岁患者，因6例患者发生严重术后并发症、9例患者随访失败，最终纳入185例患者(男95例，女90例)。术后7 d内35例患者发生谵妄(18.9%)，术前存在长期睡眠障碍的患者共有72例(38.9%)。长期睡眠障碍可引起神经、内分泌系统改变，参与谵妄的发生、发展过程，术前长期睡眠障碍和酗酒是老年腹腔镜胃肠肿瘤手术患者谵妄发生的独立危险因素 [16] 。陈畅等 [17] 的研究，方法是对肿瘤细胞减灭术组、腹腔内热灌注化疗1 h组和腹腔内热灌注化疗2 h组。腹腔内热灌注化疗1 h组和腹腔内热灌注化疗2 h组肿瘤细胞减灭术后，用化疗药物分别灌注1 h和2 h。分别于术后1~3 d时采用ICU意识模糊评估法评估术后谵妄的发生情况。结果显示：腹腔内热灌注化疗可增加肿瘤细胞减灭术患者术后谵妄的发生。

2.2. 老年肿瘤患者术后谵妄的护理对策

美国哈佛大学老年医学中心Inouye等 [5] 教授团队于1999年提出住院老年患者生命帮助计划(Hospital Elder Life Program, HELP)，提倡以老年医学及护理专家为核心，组建一支多学科医学专家组成团队用于评估、预防和处置老年患者谵妄和生理及心理功能障碍，其核心理念是针对性评估诱发老年患者出现谵妄潜在风险因素，并对其生理、心理和认知功能进行相应干预，结论HELP模式下多学科协作干预能有效降低ICU老年颅脑肿瘤患者谵妄发生率，改善其ICU停留期间生理及心理状况。黄燕飞 [18] 等将HELP理论下多学科协作干预用于其术后ICU停留期照护，有助于各科室快速了解脑肿瘤患者在ICU期间整体健康情况，从而对老年患者术后谵妄达到全面化、多样化的防范，也将各专科诊疗措施落实，干预组谵妄发生率18.8%比对照组42.6%明显下降，取得较好的效果。曹炜等对脑胶质瘤患者术后进行研究建议进一步优化术后护理策略：护士在工作中应更注意人文关怀、情绪疏导，改良探视制度，注意家属与患者之间的沟通，减轻患者的不适感，与医生一起制订更规范的疼痛与镇静管理流程，共同改善患者术后的不适感。戴晨等对胃肠肿瘤患者术后谵妄的危险因素采用多因素Logistic回归分析的方法进行研究，研究显示术前改善患者睡眠质量可能是减少老年患者谵妄发生的有效措施。顾秋萍等 [19] 在脑肿瘤切除患者实施基于循证的早期活动可以降低术后谵妄的研究显示：此方法可降低脑肿瘤术后谵妄的发生率、缩短谵妄持续时间及术后住院时间，提高患者术后生活自理能力，而且是安全有效的。建议在进行早期活动之前先构建早期康复活动方案。具体实施方法及步骤为：首先对患者进行神经系统的评估；临床症状不再进展，病情稳定后立即开展早期康复活动、建议照护者参与康复活动、多团队合作早期康复活动。康复锻炼内容包括：日常生活自理能力的训练、被动的关节活动度训练有利于改善关节活动受限引起的软骨退化，关节挛缩者推荐运动功能常用Bobath运动，可诱发正常运动；脑损伤者需要进一步训练平衡功能以及从卧位到坐位、站立位的重心转移训练和每日的步行训练；患者意识清楚、生命体征平稳后，可循序渐进进床上主动运动，包括Bobath握手等；当肢肌力达到III~IV级，坐位能持续30 min时，缓慢进行躯干俯仰、侧屈运动，配合上肢以锻炼坐位的平衡功能；当下肢肌力达IV级以上方可训练行走，初始步行可在平行杠内进行迈步训练再过渡到辅助下行走、扶拐行走直至独立行走；术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6 h；术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量；对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗包括：床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练、床边坐位、床椅转移等、日常生活能力相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等。罗丹华等研究提出谵妄分型护理 [20] ，取得一定成果，即对不同谵妄类型患者采取个体化针对性护理。Liptzin & Levkoff分型标准 [21] 主要根据临床表现进行分型，评估的主观性较强，且缺乏信效度检验。将谵妄分为活动增多型、活动减少型、混合型。多项研究提出谵妄分型护理对策的概念，即对不同谵妄类型患者采取个体化针对性护理，研究表明：活动增多型谵妄因表现为激越、躁动和攻击行为，临床上常应用抗精神药物治疗及进行身体约束等方式来减轻患者激动情绪及过激行为，保护患者安全 [22] [23] ；活动减少型患者因运动迟缓、反应降低及嗜睡等临床症状，常避免使用抗精神药物，加强对患者监测，并为患者制订个体化的活动方案等，以减少患者发生坠积性肺炎、压疮和血栓栓塞等潜在致死性并发症 [24] ；混合型谵妄患者临床症状复杂多样，应加强病情监测，并对患者心理、认知、感知等方面采取综合性护理干预措施 [25] 。研究显示，实施分型护理后谵妄一系列症状，如意识障碍、定向障碍、注意力不集中、睡眠周期失调发生率显著降低。周春辉等 [26] 研究也显示，对不同类型的谵妄患者进行分型护理干预，可有效改善患者意识、注意力水平及睡眠周期失调等症状。陈畅等的研究显示：行肿瘤细胞减灭术联合腹腔内热灌注化疗的患者，应积极预防术后谵妄的发生。

3. 小结

综上所述，老年肿瘤患者尤其是脑肿瘤术后谵妄的发生率高于其他肿瘤患者，多项研究发现老年肿瘤患者术后谵妄的发生率较高，术后谵妄与术后认知和非认知疾病相关，导致术后应激障碍、影响患者生活质量、延长住院时间、增加住院费用、并于术后短期或远期死亡率呈正相关。值得庆幸的是30~40%的谵妄是可以预防的。因此研究谵妄的危险因素有助于从原因出发有效预防术后谵妄的发生，多项研究针对谵妄发生的诱因出发，提出一系列有效的谵妄护理对策，为临床谵妄护理提供了循证依据。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献