1. 引言

胃癌是一个必须引起重视的全球性癌症，2018年，全球胃癌新发病例1,033,701例，占全部新发肿瘤人数的5.7%，死亡人数782,685例，占全部肿瘤死亡人数的8.2%。为第五个最常诊断的癌症，癌症死亡的第三大原因 [1] ，胃癌严重威胁着人类的健康。

2. 微卫星(Microsatellites, MS)

是一组特定的短串联基因重复序列，在整个人类基因组中大量存在，长度从核苷酸重复1到60次(通常是10到60次)不等。这些DNA基序分散在基因组的编码和非编码区域，在人群中高度多态性，但在个体中却相对较为稳定 [2] ，微卫星序列在染色体结构的形成和重组中起至关重要作用，其表达和突变可进一步影响基因的复制与表达。

3. 错配修复基因(Mismatch repair, MMR)

错配修复基因经转录翻译后表达相应的错配修复蛋白，MMR在检测到复制错误(例如，碱基不匹配、插入和删除)时对其进行定位和纠正 [3] ，因此，MMR可以将DNA错误减少100到1000倍，并防止它们在细胞增殖过程中成为固定突变 [4] ，即可以消除新合成DNA的错误，提高DNA复制的保真度。目前发现MMR相关蛋白至少七种蛋白质(h-MLH1、h-MLH3、h-MSH2、h-MSH3、h-MSH6、h-PMS1和h-PMS2)组成，由于它们与大肠杆菌MMR基因的同源性而得名。这些蛋白之间可两两形成功能性异质二聚体，识别DNA复制过程中发生的碱基对错配和小核苷酸插入/缺失(1~4个碱基对)，负责监督正确的DNA复制 [5] 。

微卫星不稳定性(Microsatellites instability, MSI)

微卫星不稳定性是发生在MMR受损肿瘤中的一种高变异表型，其特征是由于DNA聚合酶滑脱以及单核苷酸变体(SNVs)频率升高而导致微卫星重复序列的广泛长度多态性 [6] ，进而导致与癌症相关的基因突变，缺乏错配修复(dMMR)细胞突变率的增加 [7] ，当MMR系统出现缺陷时，会导致基因组中持续存在不匹配的突变，特别是在重复DNA(微卫星)区域，从而导致微卫星不稳定性(MSI)。也有文章表明MSI也可能由于表观遗传变化或影响MMR蛋白的microRNA通路改变而发生 [8] 。近年来越来越多的研究也证实了MSI在包括结肠癌、胃癌和卵巢癌等几种癌症发病机制中的重要性 [9] 。

4. MSI检测与分型

1) 免疫组织化学(Immunohistochemistry IHC)

免疫组织化学法是常用的检测MMR蛋白方法。通过免疫组化法检测与MMR相关基因编码的MMR蛋白判断微卫星状态，这些蛋白包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，研究表明MMR蛋白的缺失与MSI呈正相关，即当上述四种蛋白中任一蛋白表达阴性时标本就可判定为MSI-H，蛋白均表达阳性时则为MSS/MSI-L [10] 。IHC的优势在于简单、实用，且花费少，同时有研究报道IHC法检测MSI与PCR法结果相似 [11] 。

2) 聚合酶链式反应(PCR)

由于目前研究的结果有限，胃癌中的MSI诊断缺乏统一的标准，因此须遵循1998年NCI提出的针对HNPCC的MSI诊断标准：以BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346、D17S250这5个MS位点来定义。当出现两个或两个以上阳性位点(≥30%)时，样本判定为高度微卫星不稳定性(MSI-H)，出现一个阳性位点(<30%)时，样本判定为低频微卫星不稳定(MSI-L)，无阳性位点时则为微卫星稳定(MSS)，而当检测位点多于这5个位点时，高度微卫星不稳定性(MSI-H)为出现 ≥ 30%~40%位点阳性，低频微卫星不稳定(MSI-L)为<30%~40% [12] ，而MSI-L与MSS之间的区别并没有明显的意义。

3) 新进展：单一标志物的快速识别

有2018年最新研究中有文献分析显示：在Thomsen-Friedenreich (TF)抗原的表达与MSI状态之间存在极显著的关联(p < 0.001)，并在此提出了胃癌MSI的首个单一标志物的鉴定，特异性94% (16/17)，敏感性69.2% (9/13)，阴性预测值80% (16/20)，阳性预测值90% (9/10)。通过简单的抗体检测，可以检测出TF抗原，对于胃健康和癌前上皮未检测到的癌具有高度特异性。这一发现为新的研究奠定了基础，并有望在临床环境中改善MSI的快速识别 [13] 。

总体而言，目前因所选的MS位点的数量和类型不同，众多学者研究得出的结论也各有千秋，这也提示我们需要对胃癌的MSI诊断进行研究，进而尽快制定一个统一的诊断标准，以便于为胃癌患者制订更有预测性、个性化的治疗方案，使胃癌患者能得到更优的诊疗效果。

5. MSI与胃癌发病机制之间的关系

MSI产生的主要机制在胃癌与结直肠癌中有着很大的不同，结直肠癌中，h-MLH1和h-MSH2突变是MSI-H产生的主要原因，也有小部分是由于h-MSH6、h-PMS1和h-PMS2突变所致，然而在MSI-H胃癌中前两者的突变相对较少，分别为15%和12%，而因h-MLH1启动子甲基化导致肿瘤的发生数量超过50% [14] 。如Leung在1999年对35例胃癌患者中的11例MSI-H分析中发现，90%的病例存在h-MLHl启动子CpG岛的高甲基化进而导致的hMLH1蛋白完全丢失，hMLH1 mRNA水平明显下降。结果显示高度微卫星不稳定主要是由于hMLH1的表观遗传失活与启动子甲基化，在部分胃癌的发病中可能起到一定作用，而且hMLH1蛋白的缺失还是侵袭性肿瘤发生发展中的一个重要事件 [15] 。

6. MSI分型与胃癌不同临床病理特征的关系

近年来，许多出版物及荟萃分析从临床角度对MSI进行了描述，发现MSI占所有胃癌的5.6%至33.3%，与女性、高龄(65岁或者65岁上下) [16] 、Lauren分型肠型、胃中/下部、N0状态、TNM I/II期有很强的相关性，总体生存率较高 [17] [18] [19] ，较容易发生淋巴道转移。MSS亚型发生年龄(60岁上下)要低于其他亚型，多处于阶段III/IV且EB病毒的感染率更高。MSI-H亚型主要发生于胃窦(75%)，>60%为肠型，>50%为早期诊断(I/II) [20] [21] 。

7. MSI不同分型与预后

由于目前属于关于胃癌研究的初级阶段，因此预后与化疗有关的研究大多关于结直肠癌，其研究结果可供参考。

大约从1998年开始，我们已经知道大多数MSI-H CRC患者与MSS CRC患者相比，形成了一个独特的亚群，其特点是具有差异性，较不具侵略性的临床行为和良好的预后 [22] [23] 。最近的大型试验 [24] [25] [26] ，meta分析 [27] ，以及一些早期报道的回顾性研究 [28] [29] ，均支持MSI-H相对于MSS CRC患者为良好分型。但当辅助治疗方式不同时，这一结论就不一定完全成立。

1) 和化疗有关的预后：

目前关于MSI与胃癌化疗预后之间的关系研究结果多与结肠癌相似，都存在较多的争议 [30] 。Oki认为，MSI状态与5-FU辅助化疗后的存活率无相关性，且与5-FU敏感性无相关性，进而得出MSI状态对胃癌患者5-FU辅助化疗的总体生存率和反应无明显影响 [31] 。但另外一些研究研究则认为5-FU辅助化疗对MSI型无益但对MSS型有着有利影响。

于此争议，Kim进行了更深一步的研究。作者回顾性研究了约1300例接受了胃肠切除术的II期和III期胃癌患者的病例资料。研究结果显示：在亚组分析中，MSI-H在III期、伴有淋巴结转移的女性和未接受化疗的未分化组织学亚组预后较好。然而，在接受化疗的患者中，MSI-H肿瘤在III期、未分化组织学、弥漫型胃癌亚群预后较差。得出MSI-H相对于MSI-L在未接受以化疗为主的辅助性治疗时生存期更长，但当两者都接受化疗时，两者之间的总体生存率之间则并没有明显的差异。由此可以看出，化疗其实削弱了MSI-H型胃癌预后好的益处，也就是说化疗因素作为混杂因子影响了MSI不同分型在胃癌中作为预后标志物的作用。因此，仅仅将MSI作为胃癌一个预后标志物而进行胃癌化疗给药可能不再是合理的，化疗对MSI-H胃癌预后的影响也应该作为一个因素参与到以后的研究以及治疗中 [32] 。

2) 和手术有关的预后：

有学者观察病例为两大欧洲中心型前瞻性数据库(Siena, Italy and Kiel, Germany)中均接受过手术，并在手术时被诊断为同步期胃癌(远处淋巴结、腹膜细胞学阳性、腹膜和远处转移)的患者资料和生存数据得出：当症状难以控制而必须对转移性胃癌进行手术治疗时，在手术切除时检测到MSI胃癌并转移性疾病的患者，与相同条件下MSS癌症患者相比生存率更高。虽然MSI和MSS患者的临床特征、病理特征和转移灶类型无明显差异。但MSI-H患者的OS优于MSS患者，且经手术治疗的MSI-H期胃癌患者比MSS期胃癌患者存活率更高。因而需要进一步分析手术在MSI型胃癌中的作用 [33] 。

8. 小结与展望

在对胃癌研究日益深入的今天，探究MSI型胃癌形成机制、分子特征及临床病理特征及预后等有助于实现疾病的更精准诊断，对病人的个体化治疗方案的制定也有着及其重要作用。然而目前的研究中我们仍缺少对于MSI胃癌亚组分型的明确统一标准，其与化疗等其他辅助治疗之间的联合治疗关系尚不能十分确定，使其不能拥有统一的预后影响因素标准。因此，这还需要我们的进一步努力研究，以获得更明确的研究成果，为胃癌的诊治增砖添瓦。

参考文献