1) 研究对象：行腹腔镜下结直肠癌根治术患者，要求病理诊断明确诊断为结直肠癌的患者，分期为T2~4N0~2M0期结肠癌和cT2~4N0~2M0期直肠癌，且在术前未行放疗和化疗等治疗；2) 对照措施：ERAS理念下的围手术期管理，包括术前的不常规进行肠道准备、严格按照指南的抗生素应用、减少禁食时间及术后早期进食等；3) 干预措施：ERAS联合中医治疗指导围手术期管理，在对照组的基础上，加入中医治疗包括口服中药、针灸、穴位贴敷、耳针、中药外敷等；4) 结局指标：需要含有至少一项术后临床指标的数据；5) 研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。

1) 没有描述诊断标准的研究；2) 非RCT实验、文献综述、动物实验研究、会议记录、个案报道；3) 统计学方法错误或统计数据结果不全无法使用的文献；4) 如果研究重复发表，则排除较晚发表的研究；5) 未发表的文章。

采用主题词和自由词联合应用的方法，中文检索词为“结直肠癌/直肠癌/结肠癌/结肠肿瘤/直肠肿瘤/结直肠肿瘤”和“加速康复外科/快速康复外科”和“中医/中西医/耳穴/穴位/中药/按摩/针/灸”，以“Colorectal cancer”AND“enhanced recovery after surgery OR ERAS OR fast track surgery OR FTS”AND“traditional Chinese medicine treatment OR Chinese treatment”为英文检索词。通过计算机检索维普(VIP)、知网(CNKI)、万方、Cochrane Library、PubMed，检索时间从建库至2023年3月。同时补充检索包括灰色文献、临床试验注册中心、已纳入文献的参考文献。

2位独立审查者检索、筛查、数据提取三个步骤，及时查对，若有分歧与第三方讨论解决：

1) 检索员根据检索词检索不同数据库文献；2) 提取的数据包括以下方面：作者、发表时间、样本量及术中、术后各项指标；3) 随机对照研究则根据Cochrane协作网工作组制定的Cochrane偏倚风险评价工具进行评价。

根据Cochrane偏倚风险评估工具的偏倚风险评价标准 [5] ，共有7个文献质量评价条目，包括随机数列产生、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告和其它偏倚来源，可分为“低风险”“高风险”“不清楚”三个等级。若完全符合条目，则评为A等级，部分符合条目，则评为B等级，完全不符合条目，则评为C等级。由两名检索员独立进行质量评估，完成后查对，若判断出现分歧，则经双方讨论或咨询专家意见予以解决。

1) 利用I²检验或Q检验进行异质性分析，若具有显著异质性，则采用随机效应模型；反之，采用固定效应模型。2) 连续型变量采用加权均数差(WMD)和95% CI为指标进行分析，二分类变量采用95% CI和比值比(OR)为指标进行分析，当P < 0.05时认为结果具有统计学差异。

文献检索结果去除重复的文献54篇，根据上述标准，排除非RCT文献64篇，研究对象不符合文献15篇，干预措施不符合文献3篇，结局指标不符合文献1篇，统计数据结果不全2篇，最终纳入文献15篇 [6] - [20] 文献筛选流程见 图1 ，文献基本情况见 表1 。

注：1) 术后首次排气时间；2) 术后首次排便时间；3) 术后住院时间；4) 术后住院费用；5) 术后并发症。

纳入的15篇文献中均提到“随机分配”，均说明随机分配的方法，包括应用抛硬币法、信封随机分组法随机数字表法；所有文献均未说明盲法及分配隐藏；2篇 [6] [20] 文献提及对病人、试验人员实施盲法；3篇文献 [6] [7] [20] 提及脱落人数及原因，经判定缺失的人数和原因相似，为低偏倚风险。按照评估方法，经二位研究员评估，纳入文献的文献质量均为B级，具体情况见 图2 。

纳入的15篇文献均报道了术后排气时间(天)，经异质性检验，P < 0.1，I²= 71%，采用随机效应模型。结果显示：ERAS结合中医治疗相较于ERAS围手术期管理可显著缩短术后首次排气时间[MD = −9.12, 95% CI (−11.10, −7.14), P < 0.05]，见 图3 。本结果异质性较大，故进行亚组分析，根据中医治疗联合应用还是单一的中医治疗进行分组，经异质性检验，P < 0.1，I²= 71%，多种中医治疗联合应用组的I²= 85%，见 图4 ，异质性较高，故进行敏感性分析，需要进行敏感性分析，采用逐一剔除法，当剔除史益凡等 [14] 研究后进行异质性检验，该亚组的P < 0.1，I²= 66%，遂考虑该篇文献为异质性的来源，进一步分析发现，该研究术前晚口服洗肠散清洁肠道，不符合纳入标准中ERAS围手术管理不常规进行肠道准备，故剔除史益凡等人的文献。经异质性检验P < 0.1，I²= 61%，采用随机效应模型，结果显示：相较于ERAS围手术期管理，ERAS结合多种中医治疗联合应用和单一中医治疗均可缩短术后首次排气时间，[MD = –6.78, 95% CI (–7.53, −5.20), P < 0.05, I²= 66%; MD = –8.96, 95% CI (–10.24, –7.67), P < 0.05, I²= 61%]，见 图5 和 图6 。

纳入的10篇文献报道了术后排便时间(天)，经异质性检验，P < 0.1，I²= 73%，见 图7 ，本结果异质性较大，故进行亚组分析，根据中医治疗联合应用还是单一的中医治疗进行分组，结果显示：ERAS结合多种中医治疗和单一中医治疗相较于ERAS围手术期管理均可显著缩短术后首次排气时间，[分别为MD = –7.65，95% CI (–9.88, –5.42)，P < 0.05，I²= 63%；MD = –11.90，95% CI (–11.90, –9.08)，P < 0.05，I²= 66%]，见 图8 、 图9 。

11篇文献报道了术后住院时间(天)，经异质性检验，P < 0.1，I²= 86%，采用随机效应模型，异质性较高，需要进行敏感性分析，采用逐一剔除法，当剔除史益凡等 [14] 研究后进行异质性检验，P < 0.1，I²= 56%，遂考虑该篇文献为异质性的来源，进一步分析发现，该研究术前晚口服洗肠散清洁肠道，不符合纳入标准中ERAS围手术管理不常规进行肠道准备，故剔除该篇文献，结果显示：ERAS结合中医治疗可缩短术后住院时间[MD = –0.61, 95% CI (–0.89, –0.33)]，见 图10~12 。

2篇文献报道了术后住院费用(万元)，异质性检验结果示：P = 0.25，I²= 23%，采用固定效应模型。结果显示：ERAS结合中医治疗可显著缩短术后住院时间[MD = –0.37, 95% CI (–0.50, 0.24), P < 0.05]，见 图13 、 图14 。

共9篇文献记录了术后并发症，其中关于术后尿潴留的文献3篇，肺部感染的文献3篇，肠梗阻的文献3篇，切口感染的文献3篇，恶心呕吐的文献2篇，腹胀的文献2篇，术后泌尿系感染的文献1篇，发热的文献1篇，吻合口瘘的文献1篇，肺栓塞的文献1篇，胃瘫的文献1篇，呃逆的文献1篇，头晕的文献1篇，皮下淤血的文献1篇，切口感染1篇。关于术后感染，根据经异质性检验，结果为P > 0.1，I²= 0%，采用固定效应模型。结果显示：ERAS结合中医治疗相可以减少腹胀的发生[OR = 0.27, 95% CI (0.10, 0.67), P = 0.005]。见 图14 。

恶心呕吐的并发症，根据经异质性检验，P = 0.03，I²= 78%，选用随机效应模型，术后恶心呕吐[OR = 0.80, 95% CI (0.17, 3.81), P = 0.03]，ERAS结合中医治疗相较于ERAS围手术期管理对于减少术后恶心呕吐的并发症发生的差异无统计学差异。见 图15 。

经异质性检验，其他并发症结果均为P > 0.1，I²= 0%，采用固定效应模型。ERAS结合中医治疗相较于ERAS围手术期管理在减少术后尿潴留[OR = 1.13, 95% CI (0.41, 3.17), P = 0.59]、术后肺部感染[OR = 0.46, 95% CI (0.46, 1.85), P = 0.43]、术后胃肠功能紊乱[OR = 0.13, 95% CI (0.01, 2.66), P = 0.19]、泌尿系感染[OR = 3.07, 95% CI (0.12, 77.32), P = 0.50]、术后肺栓塞[OR = 3.00, 95% CI (0.12, 74.90), P = 0.50]、术后恶心呕吐[OR = 0.63, 95% CI (0.33, 1.19), P = 0.03] 、术后吻合口瘘[OR = 0.32, 95% CI (0.01, 8.09), P = 0.49]、术后恶心呕吐[OR = 0.63, 95% CI (0.33, 1.19), P = 0.03]、术后呃逆[OR = 0.69, 95% CI (0.11, 4.40), P = 0.69]、术后发热[OR = 0.20, 95% CI (0.01, 4.33), P = 0.30]、术后胃瘫[OR = 0.34, 95% CI (0.01, 8.73), P = 0.52]、术后头晕[OR = 3.28, 95% CI (0.13, 83.32), P = 0.47]、切口感染[OR = 3.03, 95% CI (0.31, 29.84), P = 0.34]、术后皮下淤血[OR = 3.28, 95% CI (0.13, 83.32), P = 0.47]、肠梗阻[OR = 0.44, 95% CI (0. 10, 2.03), P = 0.29]、发生的差异均无统计学意义，见 图16 、 图17 。

腹部手术术后胃肠功能恢复是临床中最受关注的，最重要的评估指标有术后首次排气时间和术后首次排便时间。也被用来评估结直肠癌术后患者ERAS围手术期护理效果。ERAS结合中医治疗相对于单一的ERAS围手术期管理能有效的促进胃肠功能恢复。患者术后康复的速度可根据术后住院时间判断，ERAS结合中医相比ERAS围手术期管理都缩短了患者术后住院时间。在推广中医结合ERAS的过程中，患者的住院费用也是需要考虑的重要影响因素。在术后住院费用的比较中，ERAS结合中医治疗相比于ERAS围手术期管理可显著减少术后住院费用，减轻患者经济负担，亦可减轻医保压力 [13] [15] 。虽然中医治疗会产生一定的治疗费用，但是由于缩短了患者住院时间，加速了患者胃肠道功能恢复，最终的住院费用是较少的。这能反应ERAS结合中医具有经济学优势，不但能减轻患者经济负担，也能减轻医保压力，达到医患和谐的结果。

术后并发症也是直接评估围手术期护理效果的指标，中医结合ERAS围手术期管理可以有效的缓解患者术后并发症，但是由于记录的并发症样本量过小，纳入文献质量不高，从而较难得出准确的结论，偏倚较大。另外由于并发症的分级系统(如Clavien-Dindo分级系统 [21] )和肺部并发症的评价标准(Melbourne Group Scale [22] )都会随研究目的而调整，调整的主要原因是这些分级系统或分类标准均忽略术后并发症到底是内科原因还是外科原因，而这对于评估并发症发生之间的因果关系很重要。故而每个研究者均根据自己需要进行改动，不同研究对于术后并发症的界定都不尽相同，故导致对于术后并发症的研究有很大差异，评估干预措施对于并发症发生的因果关系存在困难。期待以后有更多的临床试验，针对手术的并发症进行大样本的研究。

同时，安全性也是评估治疗措施的重要内容，中医治疗本身就具有副反应少的特点，但是在临床操作中亦有出现中药过敏、烫伤、血肿、晕针、断针等不良反应的可能。通过对于纳入文献的研究中不良反应的研究，未发现由于中医治疗措施而产生的不良反应及并发症，从而证明ERAS联合中医治疗具有安全性。

本研究报道了ERAS联合中医治疗在结直肠癌患者中应用的安全性及有效性，但仍存在局限性：1) 纳入相关研究样本量较少；且研究均在中国进行，可能存在发表性偏倚；2) 纳入文献均为B级文献，缺少高质量的随机对照的临床试验；3) 中医治疗方法众多，具体干预手段差异较大，纳入文献选取的中医干预措施不尽相同；4) 因对照措施不同，部分结局指标出现较大异质性。

加速康复外科概念 [23] 由丹麦哥本哈根大学胃肠外科医师Henrik Kehlet在1997年提出。我国2007年引入ERAS理念，关于ERAS的研究逐步增多，现有多部关于胃肠外科、骨科、甲状腺外科、肝胆外科及泌尿外科手术等领域的专家共识 [4] [24] - [27] 。中医以整体观念和辨证论治为基础，中医药治疗可选用中药内服 [10] 、中医外治 [14] 、针刺 [18] 、情志疗法 [28] 等中医特色疗法，均有临床试验表明，可促进患者术后康复。

现可初步认定ERAS联合中医治疗在结直肠癌患者中应用的有效性安全性，但仍存在问题。首先是由于ERAS的概念由外国传入，在中国与中医联合应用尚处于起步阶段，研究的数量较少，样本量普遍偏小以及研究质量存在一定缺陷，绝大多数为国内的研究，难以获得全世界的认可。其次是中医具有“因人制宜”的优点，可以做到“一人一方”，这种灵活性是中医的优势，但也造成中医治疗方法难以形成一种规范的治疗方案得到推广。再次由于中医治疗方法繁多并且在不断与时俱进发展新的治疗方法，例如针刺中有电针与非电针，同时也有不同的选穴方法与治疗思路，使对比不同实验时，中医干预的疗效难以控制单一变量。使得评估具体的治疗方案的效果产生了巨大的困难。最后，ERAS是针对的整个围手术期的护理，而现在的研究大多局限于术后的操作。而《黄帝内经·素问·四气调神大论》中言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。这说明中医治疗也应该从术前的治疗就开始发挥作用，我们需要的是让中医参与到整个围手术期的护理中，充分发挥中医治疗方法不可替代的作用。