慢性胃炎(Chronic gastritis, CG)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，主要由幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染所引起的临床常见病，其患病率可随年龄增长而上升 [1] 。目前我国慢性胃炎的患病率较高，基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近90% [2] ，严重影响了人民的身体健康及生活质量。因此，加强对慢性胃炎的防治具有重要的意义。慢性胃炎在中医学中属“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。胃脘痛的记载最早见于《内经》，《灵枢·胀论》又曰：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻臭，妨于食，大便难”。明清时期，胃脘痛病名正式确立。前代医家将胃脘、心痛混为一谈的原因是：“胃脘痛处在心下，故有心而痛之名”。痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”还将痞满与结胸作了鉴别，创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。嘈杂始见于《丹溪心法·嘈杂》，其日：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说“食郁有热。”《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，……似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸中懊侬，莫可名状” [3] 。近年来，临床上采用中西医结合治疗慢性胃炎可快速缓解患者的不适症状，同时减低其并发症的发生 [4] [5] 。左敏主任医师，从事中医内科临床工作30余年，经验俱丰，尤其擅长中医论治脾胃疾病，笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，左敏老师临床上针对肝郁脾虚型慢性胃炎患者，常用痛泻药方加减进行治疗，疗效十分良好。现将其临床经验介绍如下。

《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”认为胃脘痛的原因有受寒、肝气不舒及内热等，《千金要方·心腹痛》在论述九痛丸功效时指出其胃痛病因病机为：“一日虫心痛，二日疰心痛，三日风心痛，四日悸心痛，五日食心痛，六曰饮心痛，七日寒心痛，八日热心痛，九日来去心痛。” [6] 《景岳全书·痞满》曰：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”《奇效良方》云：“忧愁愤怒……气聚结不散，为结为痞。” [7] 认为该病与情志有关，情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，上犯于胃，胃失和降，胃气阻滞，导致胃脘胀满、嗳气、呃逆、吞酸等表现。若素体脾胃虚弱，中气不足，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而生痞满，则见纳差、腹胀 [8] ，正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。” [9] 《景岳全书》：“嘈杂一证……此以脾气虚寒，水谷不化也，宜温胃健脾……中虚则烦杂不饥，脾弱则食不运化” [10] ，认为脾虚失运为其病机，《张氏医通》认为：“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒，木挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦从木气化酸，肝木摇动中土，故中土扰扰不宁。” [11] 认为嘈杂的病机是“木旺乘土”。脾者土脏，地处中央，灌四旁，具有运化水谷和水液的作用。因脏腑失和或食饮等问题造成脾气虚或者运化功能失常，则水液的吸收和输布发生障碍，水液停聚，形成水湿痰饮，困遏脾胃，进一步发展成为嘈杂。 [12] 左敏主任医师认为，无论是胃脘痛、痞满还是嘈杂，对于慢性胃炎患者而言，其共同特点为肝郁脾虚证是其较为常见的证型，其病位主要在脾、胃，与肝有关，是由饮食不节、情志不舒、脾胃虚弱等导致脾胃升降失司、胃气壅滞，气机不畅，不痛则痛所致。

左敏主任医师结合临床，发现慢性胃炎患者大多出现胃脘部疼痛、胸胁胀痛、反酸、嗳气、呃逆、口干、口苦、情绪抑郁、烦躁易怒、大便溏稀，脉弦等症，这契合中医之肝郁脾虚证，治疗上常予痛泻要方加减。痛泻要方最早载于《丹溪心法》，但无方名：“治痛泄：炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。久泻者加升麻六钱。上锉。分八贴，水煎或丸服”。 [13] 土虚乘木，肝脾不和，脾运失常，则便溏腹痛，泻后痛减，正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝脾不和，则其脉弦，主肝旺，故烦躁易怒，气机不畅，胃气上逆，故反酸、嗳气、呃逆；久而郁热，故口干、口苦。冶宜补脾柔肝，祛湿止泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，行气燥湿，醒脾和胃，为佐药。防风辛甘，其气微香，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且能胜湿以助止泻，又为脾经引经药，兼具佐使之用。四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝而止痛，使诸症得解。 [14] - [16] 同时，左师根据患者的病情，在痛泻药方的基础上随证加减。若患者兼有恶心欲吐，加旋覆花、代赭石、生姜以降逆止呕；兼有烧心、反酸者，加浙贝母、瓦楞子以抑酸止痛；兼饮食欠佳者，加焦三仙以消食开胃；兼有腹胀、大便秘结者，加火麻仁、酒大黄以润肠通腑；兼头痛、头晕者，加细辛、川芎、石菖蒲、当归、熟地行气止痛、滋阴养血；兼有潮热盗汗者，加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎以敛阴止汗；兼有咳嗽咳痰者，加蜜紫菀、蜜枇杷叶、白前(兼有白痰)、前胡(兼有黄痰)以止咳化痰；兼咽喉干燥瘙痒，有异物感者，加玄参、麦冬、桔梗、蝉蜕以润肺利、祛风止痒；兼寐差者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、首乌藤、合欢皮以养心安神；若胃脘痛甚，加芍药甘草汤以调和肝脾、缓急止痛；若两胁痛甚，加柴胡、醋香附、郁金、佛手以疏肝解郁，理气止痛。

患者周某，女，41岁，2022年10月19日初诊。主诉：反复脘腹胀痛1月半。现病史：患者诉1月半前因饮食辛辣刺激食物而出现脘腹胀痛，伴恶心欲吐，打嗝，口干喜饮，矢气频传，月经量少，有血块，睡眠欠佳，入睡困难，解黄色水样便，2~3次/日，当时就诊于外院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，胃肠息肉；C14呼气试验：阳性(未见检查报告)，予西医常规四联疗法抗HP治疗半月后停药，停药1月后复查C14呼气试验：阴性。但患者诉上述不适症状仍反复性发作，遂就诊于遵义市中医院脾胃病科左敏主任医师门诊。刻下见：脘腹胀痛，伴恶心欲吐，打嗝，口干喜饮，矢气频传，月经量少，有血块，精神一般，饮食欠佳，入睡困难，尿频尿急，7~8次/日，量少，大便溏稀，1~2次/日，舌质淡红，舌下瘀斑，苔薄黄微腻，脉弦。中医诊断：脘痞病，证候诊断：肝脾不和，气滞热壅；治疗以疏肝和胃、健脾消痞为法，予痛泻药方合参苓白术散加减，处方：茯苓30 g，山药30 g，麸炒白术25 g，党参60 g，姜厚朴18 g，麸炒枳实25 g，醋香附16 g，陈皮30 g，姜半夏22 g，生姜18 g，益母草25 g，柴胡30 g，麦芽30 g，白芍22 g，竹茹18 g，黄连8 g，旋覆花18 g，甘草10 g。3剂，水煎服，1剂/2 d，早、中、晚3次分服。

2022年10月27日，二诊。患者诉恶心欲吐、打嗝、食欲不振情况明显改善，精神状态好转，仍感脘腹胀痛，口干喜饮，矢气频传，月经未至，仍入睡困难，尿频尿急，7~8次/日，大便溏稀，1次/日，舌质淡红，舌下可见瘀斑，苔薄白微腻，脉弦。故予原方基础上去黄连、竹茹。5剂，水煎服，1剂/2 d，早、中、晚3次分服。

2022年11月9日，三诊。脘腹胀痛稍减，口干喜饮、矢气频传不适好转，尿频尿急不适改善，时有打嗝，月经未至，仍有入睡困难，精神、饮食可，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。继予前方易茯苓改为茯神30 g，加龙骨、牡蛎各30 g、酸枣仁15 g，桑螵蛸20 g，覆盆子15 g。共7剂，煎服法同前。

2022年11月23日，四诊。患者偶感脘腹胀痛，入睡困难改善，尿频尿急明显好转，月经量较前增多，未见血块，其余不适症状基本消失，舌淡红，苔薄白，脉弦。继予前方去生姜、半夏、旋覆花7剂以巩固疗效。并嘱患者忌食辛辣发物，保持良好的心情。3月后随诊，患者诉未见复发。

按语：《黄帝内经》：“年四十，而阴气自半也。”张锡纯《医学衷中参西录》：“脾为后天之本，能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮。” [17] 中年女性患者，年愈四十，脾胃功能减弱，嗜食辛辣刺激，脾胃受损，脾虚湿困，故腹痛、便溏、不思饮食；脾气不升、胃气不降，故打嗝、恶心欲吐；肝失疏泄，脾虚肝郁，故烦躁；脾虚运化失司，血行不畅，久而化瘀，故月经量少，有血块；中焦之气郁而化火，故口干喜饮；《黄帝内经》曰：胃不和则卧不安” [18] ，故见入睡困难。结合舌质淡红，舌下瘀斑，苔薄黄微腻，脉弦，故辩为脘痞病之肝脾不和，气滞热壅证；治以疏肝和胃、健脾消痞为法，首诊予痛泻药方合参苓白术散加减，方中茯苓淡渗利湿，山药、麸炒白术、党参补气健脾，姜厚朴燥湿行气，麸炒枳实、醋香附、陈皮、麦芽理气健脾，消食开胃；姜半夏、旋覆花、生姜降逆止呕，益母草活血调经，柴胡疏肝理气，竹茹除烦止呕，黄连清热燥湿，白芍、甘草缓急止痛。二诊患者热象已清，故予原方去黄连、竹茹。三诊患者仍入寐困难、尿频尿急明显，考虑患者脾虚日久，脾病及肾，故予原方加桑螵蛸、覆盆子以补肾助阳、固精缩尿；予茯苓改为茯神，加骨、牡蛎、酸枣仁以安神助眠。四诊患者恶心欲吐不适已除，故予原方去生姜、半夏、旋覆花进一步巩固治疗。

左敏主任医师基于丰富的临床经验，准确地把握了慢性胃炎患者肝郁脾虚的病理特点，以痛泻要方为基础，根据患者病情对证加减，实现个体化治疗良好的疗效，让我们深刻认识到中医辨证论治的重要性。在未来实践中，期待有更多的临床观察研究，进一步验证和优化痛泻药方加减治疗慢性胃炎的方案，为更多患者提供优质的中医特色诊疗服务。

^*通讯作者。