胸部外伤在急诊临床工作中十分常见，占全部创伤病例的15%，约60%的多发伤患者合并有胸部创伤 [1] 。常见的胸部创伤包括肺、肋骨、胸骨的损伤，其中肺损伤可分为肺挫伤、肺撕裂伤、气管支气管损伤等 [2] 。肺挫伤通常是由于移动中的胸部撞击到固定物时发生剧烈减速导致的 [3] ，是胸部钝挫伤中最常见的损伤，可见于17%~75%的病例 [1] 。目前对肺挫伤的研究大多围绕重症患者 [4] - [6] ，对非重症患者的关注少，但在急诊日常工作中此类患者绝非少数，可占48%~65% [7] [8] 。故本研究选择胸部钝挫伤后非重症的肺挫伤患者为研究对象，旨在研究干预措施的有效性及预后危险因素。

肺挫伤是由于胸部外伤引起的肺实质或间质受损，使肺泡内血液积聚或肺间质水肿，导致肺组织的生理结构和功能改变 [13] ，包括肺内气体交换减少、肺循环阻力增加、肺顺应性降低以及机体免疫功能抑制 [11] 。肺挫伤后炎性反应及免疫调节失控，肺泡巨噬细胞等免疫细胞激活并释放炎症因子，导致肺部损伤加重，免疫功能受到破坏，容易继发感染，甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重并发症 [14] 。现代社会随着城市发展和工业化进程，以交通事故为首的各类创伤病例数量激增 [15] ，除了病情严重、情况复杂的创伤患者，其中超过50%的病例为非重症患者 [16] - [18] ，占了极大比例。但即便是轻症病例有时候也不一定都能获得良好的预后，这点在颅脑创伤患者中已得到证实 [19] [20] 。此外，伤患的年龄、性别、基础疾病、治疗方案等诸多因素皆有可能影响预后 [21] [22] 。再者，就肺挫伤而言，该病本身就是呼吸系统并发症的危险因素 [23] 。因此，探索能预测非重症肺挫伤患者发生肺部感染的危险因素，关注病情可能进展的高危患者，以期能早发现、早诊断、早治疗改善患者预后，是本研究的重点。

本研究中57例肺挫伤患者的肺部感染发生率为21.1% (12例)，研究组与对照组基本相当，在现有的文献报道中，肺挫伤后肺炎发生率为21%~45.5%不等 [24] - [26] ，且因创伤的严重程度不同而预后差异大。对于可能的感染，就接诊医师角度而言，如何选择合理的干预措施是最为关键的。当前对该病的治疗措施主要包括呼吸支持、液体复苏、疼痛控制、并发症处理、抗生素和激素应用等 [13] [27] 。但对于非重症患者，疼痛控制和抗生素使用是仅剩的可能选项，控制疼痛的必要性在此无需多言，但对于抗生素治疗却争议极大。D. Dante Yeh等强烈建议肺挫伤患者不要使用预防性抗生素 [28] ，而Alvaro Sanabria的meta-分析则提示胸部外伤患者预防性使用抗生素可降低脓胸和肺炎的发生 [29] 。另一项观察性研究中，则发现危重肺挫伤患者持续48小时以上的经验性抗生素治疗与较低的院内肺炎发生率相关 [30] 。故本研究首先评估预防性抗生素应用的有效性，结果显示在研究组与对照组基线水平无统计学差异的情况下，该干预并不能使患者在肺部感染发生率、临床症状缓解时间方面获益。其次，在对发生肺部感染的相关危险因素分析中，也未提示预防性抗生素用药与其相关。以上结果也与近期全球外科感染联盟(GAIS)发布的指南观点相印证，指南提及对于遭受胸部钝挫伤的患者，不建议使用预防性抗生素(中等推荐，中等质量证据) [31] 。但需要注意的是，本研究中行外科手术干预的仅1例患者，手术为胸腔镜下肋骨骨折内固定，根据指南的建议，对接受手术探查(开胸或胸腔镜检查)的钝性胸部创伤病例需预防性使用抗生素(中等推荐，中等质量证据) [31] 。

本研究中还表明，非重症肺挫伤患者发生肺部感染的危险因素为吸烟史、肋骨骨折根数。Carolyn S. Calfee的研究显示，主动吸烟与中至重度被动吸烟是严重钝性创伤后发生急性肺损伤的独立危险因素 [32] 。在动物实验中，Katja Wagner等人也已发现，香烟烟雾暴露下的小鼠模型肺部炎症和亚硝化应激加剧，在胸部钝性损伤后出现了肺部气体交换障碍以及更明显的组织学损伤，最终导致细胞凋亡和损伤严重程度增加 [33] 。而且，当前研究已经表明吸烟会增加呼吸道感染性疾病的风险，并以剂量依赖性的方式显著增加感染的发生率，导致不良的预后 [34] - [37] 。另外，关于肋骨骨折则是讨论胸部外伤所不可避免的一个问题，它是胸部外伤中最常见的病理改变，占比达35%~40% [38] ，损伤好发于撞击部位或肋骨最薄弱的后外侧弯 [39] 。需要强调的是，并非所有的肋骨骨折都提示着患者病情严重，还应考虑到肋骨骨折的根数，因为数目的差异常与创伤中受到的外力强度有关。通常胸部外伤的严重程度与骨折的肋骨数量成正比 [39] ，且数量越多提示预后越差 [40] - [44] 。本研究中，随着伤患肋骨骨折数的增加，发生肺部感染的风险亦不断增加(OR = 1.623, 95%CI: 1.054~2.499)。Serife Tuba Liman认为存在两处以上肋骨骨折即为严重损伤的标志 [40] 。Kazunori Fukushima的研究显示超过3.5根的肋骨骨折与死亡率、创伤严重程度、并发症和肺损伤的风险增加显著相关 [44] 。在另一项系统评价中，有3处或以上的肋骨骨折、以及年龄 ≥ 65岁、基础疾病、伤后肺炎发生是胸部钝性伤患者死亡的危险因素是 [42] 。Nikita O Shulzhenko在老年患者中的研究，则提示至少5处肋骨骨折是预后不佳的重要预测因素 [43] 。

综上所述，对于胸部钝挫伤后ISS < 16分的非重症肺挫伤患者，抗生素的预防性用药并不能减少肺部感染的发生，故不推荐无指征用药，以避免滥用抗生素。吸烟史及肋骨骨折根数是该类伤患创伤后发生肺部感染的独立危险因素，接诊医师应高度重视，密切随访，对伤情发展做出准确判断。

福建中医药大学校管课题临床专项资助(项目编号：XB2022024)。

^*通讯作者。