1) GE Revolution 256层CT ( 图1 )。

2) 海信计算机辅助手术系统(Hisense CAS) ( 图2 )：该系统由青岛大学附属医院与海信医疗设备股份有限公司联合开发，型号JIGEMI-MS，系统版本 2.1.3。该系统以CT等影像为基础进行深度数据挖掘，采用GPU平台加速技术，能够快速高效地进行器官重建，在保证结果精确度的同时，三维模型支持在线共享与实时交互，目前已成功应用于临床实践 [11] 。

3) RadiAnt Dicom查看器：该软件是一个DICOM医学图像查看器，它能够迅速加载医学图像文件，提供一个直观的用户操作界面。它支持二维和三维图像的浏览，并且配备了多种实用的图像处理工具，例如调整镜头的远近、高度和反光，以及提供画笔工具等。

4) 非离子对比剂碘海醇注射液(北京北陆药业股份有限公司)：碘海醇注射液目前广泛用于血管、尿路、关节腔、胰管、胆管等多种人体腔隙的造影检查，在临床应用中表现出良好的成像效果。

研究对象1：

1) 收集2021年1月1日至2021年12月31日，于青岛大学附属医院行上腹部增强CT检查的162例患者的原始影像学资料。其中，男性49例(30.2%)，女性113例(70.6%)。

2) 研究对象纳入标准：

a) 影像报告肝脏未见明显异常者，且可收集到相关数据完成血管重建者。

b) 年龄18~60周岁。

c) 增强CT血管成像质量好，可以清晰显示肝静脉主干及其分支血管。

3) 研究对象排除标准：

a) 患肝硬化、肝癌或其他肿物大于2 cm，影响三维血管重建结果者。

b) 患者有严重全身疾病不能完成增强CT检查者。

c) 患者对非离子对比剂碘海醇过敏而不能行增强CT检查者。

研究对象2：

1) 收集2019年1月1日至2022年12月31日于青岛大学附属医院器官移植中心行左外叶肝移植术患者的17例供肝的术前上腹部增强CT原始影像学资料，并收集其对应肝移植受者患儿的相关临床信息。

2) 研究资料纳入标准：本中心行左外叶肝移植术患儿的供肝者，其供肝切取术前于我院行上腹部增强CT，并可收集到相关数据完成血管重建。

3) 研究资料排除标准：a) 上腹部增强CT强化不佳，无法清晰重建者；b) 供肝切取术前未行上腹部增强CT检查者。

1) 增强CT前准备：患者需禁饮食4~6小时，增强CT扫描前经手背或前臂建立静脉通道，留置静脉留置针。

2) 增强CT检查过程：患者静息状态下，经患者手背或前臂静脉通路注入非离子对比剂碘海醇，注射过程使用双筒高压注射器，控制注射剂量1.5~2.0 ml/kg，注射速率1.0~3.0 ml/s。应用GE Revolution 256层CT进行扫描，并于静脉注射造影剂后30 s、60 s、120 s分别行动脉期、静脉期、平衡期扫描，并可根据造影剂显影情况进行人工调整。

3) 增强CT数据储存：在完成增强CT扫描后，将获取的CT图像数据上传至影像科工作站，并以DICOM格式进行存储，以便于后续的分析和使用，可应用RadiAnt Dicom查看器查看CT图像。这些数据可以被下载到移动硬盘中，以便于在不同的设备上进行查看和分析。

1) 肝脏的三维重建：研究对象1、2行上CT检查后，将获取的上腹部增强CT的DICOM原始文件输入到Hisense CAS中，调整其窗宽和窗位参数；利用人工智能技术和传统图像分割算法，系统能够自动识别并精确分割肝脏边缘，利用系统提供的交互工具对分割结果进行局部微调，最终系统将输出肝脏的三维模型并计算出肝脏的体积( 图3 )。

2) 血管的三维重建：选取肝脏内部血管的标志性点，以此为依据确定血管生成的范围；通过调整识别的敏感度，可以自动提取肝内血管的信息，分别三维重建门静脉、肝静脉和肝动脉，并且分别用不同的颜色进行标记( 图4 )。

3) 三维图像整合：选择肝脏、肝内脉管，系统可将其合并为一个整体，操作者在系统中可360度旋转观察，并调整各部分结构的透明度，进而立体清晰显示肝脏内各脉管系统走行情况及其与肝脏实质的空间位置关系( 图5 )。

根据肝静脉汇入下腔静脉的走行情况，对肝静脉血管行初步分型。首先根据Couinaud分段法 [12] ，辨别引流肝脏左外叶Ⅱ段、Ⅲ段的肝静脉，并根据各分支走行行流域分析，划分出肝静脉各血管分支引流的肝脏区域，系统以不同颜色显示并测量各分支静脉回流肝脏的体积，可自动计算剩余功能性肝脏体积及比例，模拟左外叶肝移植供肝切取手术，拟定最佳手术方案( 图6 、 图7 )。

根据支配肝左外叶的肝静脉主干数目进行分组，分为A组与B组( 图8 )。其中，A组：由一支主干肝左静脉引流肝左外叶静脉血流；B组：由两支主干肝左静脉引流肝左外叶静脉血流。

应用系统工具，可选区血管节点，测量两节点之间距离，数据单位为mm，测量数据精确至0.001。

L1 ( 图9 )：测量下腔静脉至左外叶肝静脉第一处静脉分叉的距离，记为L1。

L2 ( 图10 )：因存在肝静脉共干等特殊情况的干扰，L1长度不够精确，排除共干处肝静脉内径等相关干扰因素后，重新测量该段肝静脉长度，记为L2。

L3、L4 ( 图11 )：测量重建血管中，距L2起点5 mm、10 mm长度处的肝静脉直径，分别记为L3与L4。

对于B组数据，另需测量L5~L8。

L5 ( 图12 )：测量B组中两支主干血管中点间直线距离记为L5。

L6 ( 图13 )：测量B组中两支主干血管外侧边缘间距离，即血管间最大直线距离，记为L6。

L7、L8 ( 图14 )：分别测量B组中两主干分支静脉直径，并记为L7、L8。

根据肝静脉流域分析结果，分别重建各分支肝静脉引流的肝脏并量化其体积，肝脏区段体积单位为ml，数据精确至0.01。

V：重建肝脏实质，测量其体积记为V。

VL ( 图15 )：重建的肝左静脉所支配的肝左外叶区段，测量其体积位为VL。

Vm：重建的肝中静脉所支配的肝脏区段，测量其体积位为Vm；Vr：重建的肝右静脉所支配的肝脏区段，测量其体积位为Vr。

V1、V2 ( 图16 )：B组中由两支主干肝静脉支配肝左外叶，分别根据其静脉流域重建其肝脏，并分别测量其肝脏区段体积，从左向右分别将其记为V1、V2。

V3：部分患者存在可重建出汇入第三肝门的肝短静脉等血管，测量其支配肝脏体积，记为V3。

Vr’：因部分患者存在肝短静脉等分支，致使V3的产生，影响了肝右静脉支配肝脏体积的测量，将Vr与V3体积相加，记其为Vr’。

Vmr：将除VL外其他肝脏体积相加，包括Vm、Vr、V3 ( 图17 )，记其体积为Vmr。分别计算上述肝脏区段体积占肝脏实质总体积的百分比，分别记为VL%、Vm%、Vr%、Vr’%、Vmr%、V1%、V2%、V3%。

本研究在总结本中心儿童左外叶肝移植肝静脉流出道重建的手术经验的基础上，并参考国内外相关文献报道 [9] [13] - [15] ，提出了一种新的肝左静脉分型方式，以指导儿童左外叶肝移植肝静脉流出道重建手术的术前规划。本研究将肝左静脉分为Ⅰ~Ⅴ型( 图18~20 )。

Ⅰ型：肝左外叶的静脉血流由单一主干肝静脉引流，且其血管内径足够大，吻合后不易出现流出道狭窄等情况，可在血管修整后直接与受体侧进行吻合。数据标准：L2 > 10 mm且L4 > 5 mm。

Ⅱ型：肝左外叶的静脉血流由两支主干肝静脉引流或由单一主干肝静脉引流但其长度过短，肝脏劈离后易形成两支及以上的分支。两分支静脉相距较近，可直接将两支肝静脉重建为单一流出道与受体侧吻合。数据标准：L2 ≤ 10 mm且L6 ≤ 10 mm。

Ⅲ型：肝左外叶的静脉血流由两支主干肝静脉引流或由单一主干肝静脉引流但其长度过短，肝脏劈离后易形成两支及以上的分支。两分支静脉相距适中，直接将两支肝静脉重建为单一流出道可能因张力过大等因素出现流出道狭窄，需应用补片修补两支静脉间隙并重建为单一扩大的流出道开口与受体侧吻合。数据标准：L2 ≤ 10 mm且10 mm < L6 ≤ 20 mm。

Ⅳ型：肝左外叶的静脉血流由两支主干肝静脉引流或由单一主干肝静脉引流但其长度过短，肝脏劈离后易形成两支及以上的分支。两分支静脉相距较远，无法直接将两支肝静脉重建为单一流出道，且应用补片修补较为困难，需应用受体或供体来源血管行间置血管搭桥并重新形成单一流出道开口与受体侧吻合。数据标准：L2 ≤ 10 mm且L6 > 20 mm。

Ⅴ型：肝左外叶的静脉血流由单一主干肝静脉引流，但其血管较为纤细，若直接吻合后易出现流出道狭窄等情况，增加流出道并发症的风险，需应用血管补片将血管行修整，扩大血管直径后方可与受体侧进行吻合。数据标准：L2 > 10 mm且L4 ≤ 5 mm。

应用本研究提处肝左静脉分型，对收集到17例供肝者的肝左静脉进行分型，分别制定左外叶肝移植供肝切除手术方案，以及其肝静脉流出道重建手术方案，并分别同其行左外叶肝肝移植患儿的实际流出道重建手术方案进行对比。探讨模拟肝脏左外叶切取及流出道重建手术方案及实际手术方案的异同之处，并探讨模拟切取肝脏区段体积与实际切取肝脏体积的差异等。

收集17例入组肝脏移植手术患儿的术后临床数据，包括受者肝移植术后第1日、第7日、1月、2月、3月肝脏超声血流情况，评估受者术后3月内肝静脉血管并发症发生情况；收集受者术后1日、7日及术后1月、2月、3月肝功能化验，分析术后肝功恢复情况，并排除免疫排异、药物性肝损害等因素引起的肝功能异常的情况。

采用SPSS 24.0版统计软件处理数据。采用Kolmogorov-Smirnov检验方法进行正态性检验，P > 0.05则提示数据符合正态分布。符合正态分布的计量资料用( $\bar{X}$± S)表示，不符合正态分布的计量资料用M (Q1, Q3)表示。

入组162例行肝脏CT检查患者，其中男性49例(30.2%)，女性113例(70.6%)，年龄49.50 (41.00, 55.00)岁，最小年龄22岁，最大年龄60岁。肝左、肝中静脉共干者129例(79.6%)，肝中、肝右静脉共干者1例(0.6%)，肝左、肝中、肝右静脉三支分开汇入下腔静脉者32例(19.8%)。

首先将入组的162例样本初步划分，将其分为A组与B组。其中，A组：一支主干肝左静脉引流肝左外叶静脉血流，95例(58.6%)；B组：两支主干肝左静脉引流肝左外叶静脉血流，67例(41.4%)。分组后在进行手术规划中发现，31例样本归入A组或B组界限模糊，因其下腔静脉至左外叶肝静脉第一支分叉处的长度不易取舍。分别测量各组中肝左静脉下腔静脉至左外叶肝静脉第一处静脉分叉的距离L1及其校正值L2，测量重建血管中，距L2起点5 mm、10 mm长度处的肝静脉直L3、L4。统计上述数据，其中静脉主干大于10 mm可测得数据者114例，其结果见 表1 。

注：P > 0.05则数据符合正态分布。

L2以10 mm为界限，再次划分A组与B组，其中A组106例(65.4%)，B组56例(34.6%)。

而在A组样本内部，L4以5 mm为界限，划分为2型，分别为Ⅰ型、Ⅴ型；其中Ⅰ型97例(59.88%)，Ⅴ型9例(5.56%)。

测量两支主干血管中点间直线距离即其血管外侧边缘间距离L5、L6，并测两主干分支静脉直径L7、L8，分析统计其数据。其中有两分支且可测得数据者共79例，其结果见 表2 。

B组内部，L6以10 mm、20 mm为界限，划分为3型，分别为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅱ型6例(3.70%)、Ⅲ型36例(22.22%)、Ⅳ型14例(8.64%)。

注：P > 0.05则数据符合正态分布。

应用海信Hisense CAS，三维重建入组者肝脏并测量其各肝静脉属支回流肝脏区段体积。测量并统计入组162例患者相关数据，其结果见 表3 。

注：P > 0.05则数据符合正态分布。

纳入的17例供肝者中，男性12人(70.6%)，女性5人(29.4%)，其中捐献者供肝8人(47.1%)，亲体供肝9人(52.9%)，年龄(36.12 ± 9.78)岁，身高(1.69 ± 0.08) m，体重(68.09 ± 13.83) kg，BMI (23.66 ± 4.13) kg/m²。

纳入的肝移植17例受者中，男童8人(47.1%)，女童9人(52.9%)，年龄最小4月，年龄最大11岁。患儿原发疾病分布为：12例(70.6%)胆道闭锁，1例(5.9%)肝母细胞瘤，1例(5.9%)鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症，1例(5.9%)甲基丙二酸血症，1例(5.9%)卡罗莱综合征，1例(5.9%)阿拉杰里综合征。

收集入组者供肝切取术前增强CT数据，应用Hisense CAS重建肝脏及血管，并根据新的分型，对患儿供肝者进行分型并拟定流出道重建方案。最终结果为：I型11例(64.7%)，Ⅲ型4例(23.5%)，Ⅳ型1例(5.9%)，Ⅴ型1例(5.9%)，II型因人群中占比较低，入组患者中未发现该型。结合患者手术记录及术后复查影像结果，将拟定流出道重建方案同患者实际手术中流出道重建方式对比。对比结果示，17例受者中有11例(64.7%)受者的同实际流出道重建手术方案与分型拟定方案基本吻合；其中，9例为I型(53.9%)，1例为Ⅲ型(5.9%)，1例为Ⅴ型(5.9%)。不相符的6例中，4例(23.5%)实际为肝静脉受体侧同供体侧直接吻合，2例(11.8%)实际为供肝搭桥重建流出道开口后同受体侧吻合，对比患者CT模拟三维图像及术后影像后，考虑其可能因供肝切取平面差异所致。

随访入组17例患儿3月内术后肝静脉流出道并发症发生及其诊疗情况，并收集、分析患儿术后肝功能化验、肝脏超声等临床数据。其结果示，17例患儿中有13例(76.5%)患儿肝移植术后恢复良好，随访术后3月内肝功能化验良好，且肝脏超声示血流动力学参数在正常范围内，未见血管狭窄等异常；1例(5.9%)患儿术后3月出现流出道狭窄，最窄处内径约0.2 cm，肝静脉呈带状波，予以介入球囊扩张术。术后肝静脉血流恢复正常，随访6月肝脏超声血流动力学参数正常，呈两相波；2例(11.8%)患儿肝移植术后1周内出现肝动脉血管并发症，结合超声考虑肝动脉血栓形成，予以抗凝、介入、手术取栓重建肝动脉等治疗后血流未见好转，肝功能指标持续升高，最终因移植物失功能行二次肝移植术，术后行病例讨论考虑可能为供肝肝动脉内膜受损致血栓形成；1例(5.9%)患儿术后4日出现门静脉血流异常，考虑供肝与患儿腹腔空间不匹配致门静脉受压，行减张力缝合后门静脉血流较前好转，但患儿最终因腹腔、肺部重度感染合并多器官功能衰竭死亡。