Chronic Phase Cerebral Hemorrhage Suspected to Be a Hemorrhagic Intracranial Metastases—A Case Report and Literature Review
Diagnosis of cerebral hemorrhage depends on neuroimaging examinations such as CT or MRI. However, conventional neuroimaging has its limitations in determining the etiology of cerebral hemorrhage, which is not conducive to the choice of treatment plan and the judgment of patient prognosis. This paper reports a case of chronic phase cerebral hemorrhage suspected to be a hemorrhagic intracranial metastases, in order to improve the understanding of neuroimaging examination of cerebral hemorrhage.
Cerebral Hemorrhage
脑出血是由于脑部动脉破裂并导致周围组织局部出血而引起的一种临床常见病、危重病，其诊断有赖于CT或MRI等神经影像学检查。虽然神经影像学检查可以有效地确定脑出血的存在和位置，但往往无法确定出血的根本原因，而这将会影响治疗方案和预后
患者，男，66岁，既往无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，因“右侧肢体获得不利伴言语不清42天”于2023年2月27日入院。患者2023年1月6日晚5时左右突发右侧肢体无力伴言语不清，家人急送至当地市中医院，查头颅CT示左侧颞顶枕叶脑出血，出血量约20 ml。当时予以脱水降颅压、止血、抑酸、调控血压、预防癫痫和脑血管痉挛等对症治疗。12天后，患者突发烦躁不安，前述症状加重，遂于1月30日在全麻下行“3D导板打印辅助下颅内血肿微创穿刺外引流术”。术后，患者遗留右侧肢体活动不利伴言语不清等明显功能障碍，为求进一步治疗来我院。
查体：神志清楚，GCS 15分，精神一般，理解力、记忆力、定向力尚可，注意力、计算力较差，言语欠清晰流利。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左歪，伸舌右偏。左侧肢体肌力、肌张力大致正常，右侧肢体肌张力低、关键肌肌力约0级，右侧肢体腱反射较对侧减弱，右侧肢体深浅感觉较对侧减退，右侧巴氏征(+)。辅助检查：2月25日我院门诊查头颅CT检查，如
入院后予以脱水降颅压、调控血压、预防癫痫和脑血管痉挛等药物治疗和相关康复治疗。如
基于患者颅内病变占位效应明显，病情有进一步加重危及生命的风险，且此次发病病因有待进一步明确，经我院神经外科会诊，患者家属同意，于3月7日转入神经外科行手术治疗。术中局部穿刺，抽吸血性液体30 ml，显微镜下切除机化血肿，大小约4 × 4 × 5 cm。术后送检病理，如
卒中是我国成人致死、致残的首位病因
脑膜瘤、神经胶质瘤和转移瘤是临床实践中最常见的脑肿瘤
根据该患者头颅影像学很难确定这是脑出血还是肿瘤出血。考虑脑出血的因素有：1) 病变位于基底节区或附近，基底节是高血压脑出血的常见部位。2) 病变边缘呈圆形，界限明确，符合解剖结构，肿瘤出血往往更不规则，边界不明确。3) 出血周围仅有轻度至中度水肿。较大的肿瘤出血，由于肿瘤快速生长，通常会引起邻近组织更严重的水肿和扭曲。4) 病变位置单一，肿瘤通常在大脑的其他部位有增强、坏死或其他变化。而考虑脑肿瘤出血同样有影像学依据：1) 病变区域强度不同，边缘低强度(提示既往出血)，内部不规则增强(可能为活动性肿瘤)。这可能表明随着时间的推移，肿瘤会反复出血。急性出血通常表现为均匀的低强度。2) 占位效应：中线结构偏移，这可能更符合肿瘤体积的扩大，而不是单一的出血事件。虽然这些发现略微倾向于其中一种诊断，但没有进一步的检查，脑出血或脑肿瘤出血都有可能。临床上可能需要更多方法，特别是带有对比剂的MRI序列，以确定病变的准确诊断并指导治疗。对比剂可以帮助医生更清晰地区分正常脑组织与异常区域，如血肿、水肿、炎症或肿瘤等。在脑出血的情况下，对比剂可以提高对出血边缘、血肿大小、以及可能伴随的脑组织损伤的识别能力。这对于判断出血的阶段、评估出血对周围脑组织的影响，以及识别可能导致出血的其他病理状况(如血管畸形)至关重要。
有几种MRI技术可能有助于区分脑出血与脑肿瘤出血：1) 灌注加权成像(Perfusion weighted imaging, PWI)
理想的方法是使用多种互补的MRI序列和技术进行最准确的诊断。与临床因素和患者人口统计学的相关性也很重要。但即使有先进的成像，一些出血的原因仍然不明确或不确定，可能需要后续扫描和动态监测。
*通讯作者。