近年来，免疫检查点抑制剂(ICIs)作为一类药物，通过激活机体自身免疫应答来发挥抗肿瘤作用。针对细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 (CTLA-4)、程序性死亡蛋白-1 (PD-1)及其配体PD-L1等免疫检查点相关抑制剂在肿瘤的免疫治疗方面取得了显著进展，开启了肿瘤治疗的新时代 [ 13 ] 。

免疫检查点抑制剂(ICIs)的开发是免疫肿瘤学领域的一个具有重大意义的里程碑。肿瘤细胞逃避免疫监视并取得进展的机制多种多样，其中包括激活抑制抗肿瘤免疫反应的免疫检查点通路。ICIs通过中断共同抑制信号通路来恢复抗肿瘤免疫反应，促进免疫介导的肿瘤细胞清除过程 [ 14 ] 。

CTLA-4 (CD152)与CD28同源，在被激活的CD4+和CD8+ T细胞表面表达。当CD28与其配体B7-1/2结合时，会产生刺激性信号，并激活TCR信号通路，导致CTLA-4高表达，与B7-1/2竞争性结合，抑制白细胞介素-2 (IL-2)的分泌，发挥负向调节作用。此外，CTLA-4还可以通过结合CD80/CD86抑制T细胞的活化。调节性T细胞(Treg)通过CTLA-4降低CD80/CD86的表达水平，进而抑制CD28的共刺激信号通路。免疫检查点抑制剂通过上述机制发挥抗肿瘤作用，阻止Treg细胞降低CD80/CD86的表达水平，并通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)和吞噬作用(ADCP)来消耗Treg细胞，增加CD4+/CD8+ T细胞对肿瘤组织的浸润，并使记忆T细胞克隆性增多 [ 15 ] 。

Ipilimumab靶向细胞毒性T淋巴细胞抗原-4 (CTLA-4)，是第一个被批准用于治疗晚期黑色素瘤患者的免疫检查点抑制剂 [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] 。此抗体可以防止T细胞受抑制并促进效应T细胞的活化和增殖 [ 14 ] 。目前，美国FDA已批准的CTLA-4抑制剂仅有Ipilimumab和Tremelimumab。Ipilimumab仅在特定情况下单药治疗黑色素瘤，其他情况下需联合治疗 [ 15 ] 。

程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1)是免疫反应阶段的抑制性受体，也是一种I型跨膜蛋白，大小为50~55 kDa，在外周血中的多种造血细胞中被诱导表达，并在免疫细胞(T细胞、B细胞、巨噬细胞和某些类型的树突状细胞等)和肿瘤细胞中广泛表达。PD-1主要有两种免疫调节配体，即程序性细胞死亡配体1和2 (PD-L1/PD-L2) [ 19 ] 。PD-L1是一种I型跨膜蛋白，大小为40 kDa，是PD-1的配体，广泛表达于淋巴组织和非淋巴组织，以及抗原递呈细胞(如巨噬细胞、树突状细胞)和多种肿瘤细胞。PD-1和PD-L1都属于免疫检查点蛋白家族。作为联合抑制剂，它们可以调节中枢和外周T细胞的耐受性，并通过结合和传导抑制信号来减少淋巴结中CD8+ T细胞的增殖。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)被发现后，PD-1和PD-L1抑制剂成为治疗癌症的重要免疫检查点抑制剂(ICIs) [ 20 ] [ 21 ] 。

PD-1和PD-L1是具有典型免疫球蛋白(Ig)样细胞外结构域的细胞膜蛋白受体，在细胞内结构域中进行相互作用和信号转导。肿瘤细胞上的PD-L1与T细胞上的PD-1之间的相互作用降低了T细胞的功能信号，阻止免疫系统攻击肿瘤细胞。基于免疫检查点PD-1/PD-L1通路的癌症免疫疗法在广泛的肿瘤类型中已被证明有效，并且与其他免疫疗法相比具有更低的毒性水平 [ 22 ] 。

研究发现，CTLA-4和PD-1存在于淋巴结和外围组织的网络中。在肿瘤微环境中，如果缺乏CD8+ T细胞，阻断PD-1/PD-L1通路的抗癌效果将无法实现。通过抑制B7-CTLA-4通路，不仅可以促使淋巴结内CD8+ T细胞增殖并进入肿瘤组织，还能减弱Treg细胞对抗癌作用的影响，从而增强抗肿瘤效果。这为CTLA-4抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂的联合治疗提供了可能性 [ 23 ] 。

目前，CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂在单药治疗方面存在一定的局限性。然而，随着PD-1/CTLA-4联合治疗药物的出现，或许能够解决其局限性，PD-1/CTLA-4联合治疗药物将成为一个充满前景的研究方向。

嵌合抗原受体(CAR)是一种融合蛋白，由抗原识别结构域和T细胞内信号结构域组成。CAR是模块化合成受体，由四个主要成分组成：细胞外靶抗原结合结构域，铰链区，跨膜结构域，以及一个或多个细胞内信号转导结构域 [ 24 ] 。通常情况下，CAR的抗原识别结构域是一个抗体单链可变片段。CAR细胞内部分包含T细胞信号传导结构域，可激活和增强T细胞反应。当CAR-T细胞的抗原识别结构域与携带抗原的细胞相互作用时，CAR-T细胞的内部信号结构域激活，CAR-T细胞增殖、分泌细胞因子并杀死含抗原的靶细胞，杀伤携带抗原的靶细胞，最终达到治疗肿瘤类疾病的目的 [ 25 ] 。

CAR-T细胞疗法是将患者的自体T细胞进行基因改造，使其表达特异性的抗肿瘤CAR，并经过扩增后再回输到患者体内。临床试验显示，该疗法在治疗晚期患者方面取得了非常好的效果，特别是在急性淋巴细胞白血病中的完全康复率高达92%。然而，CAR-T细胞疗法在实体瘤方面的有效转化和临床经验还有限，因为存在一些治疗障碍，例如CAR-T细胞在肿瘤内的扩增、持久性、贩运和转归等问题以及CAR-T细胞疗法仍存在一些必须解决的主要局限性，包括危及生命的CAR-T细胞相关毒性、对实体瘤的有限疗效、对B细胞恶性肿瘤的抑制和耐药性、抗原逃避、有限的持久性、贩运和肿瘤浸润能力差以及免疫抑制微环境 [ 24 ] 。

目前自体CAR-T细胞疗法的成本较高，但通过采用来自健康供体的异基因CAR-T细胞，并以低温保存产品的形式提供给患者，这种情况可能会发生改变。近期，Cellectis的UCART123获得了美国食品药品监督管理局(FDA)的批准，将进行临床试验，这也是人类首次进行异基因CAR-T细胞研究。此外，科学家们还在开发针对不同抗原靶点的异源CAR-T细胞疗法。

为了提高CAR-T细胞疗法的安全性和有效性，有一些前景广阔的方法可以考虑，如优化CAR的设计、发现更具特异性的抗原靶点、结合免疫调节药物来评估疗法、引入安全开关、改进自杀基因和删除方法以及使用替代转染策略。此外，未来的研究还可以尝试通过基因组工程手段去除或抑制内源性T细胞受体，以解决免疫毒性和自身免疫等问题。

综上所述，CAR-T细胞疗法为治疗难治或复发的癌症提供了潜在的模式转变，并展示了CAR重定向免疫系统在消除耐药、转移或复发的非血液肿瘤方面的强大潜力。与传统治疗方法不同，CAR-T细胞疗法是一种针对患者的、活的、可自我复制的药物。尽管CAR疗法在血液肿瘤方面取得了很多成功，但这只是开始，未来还需要进一步探索CAR在非血液肿瘤方面的应用 [ 32 ] 。

肿瘤疫苗具有补充标准癌症疗法和靶向疗法的潜力，其作用机制是通过重新调整患者的免疫系统来寻找并消灭癌细胞。这种疫苗可能是突破当前癌症疗法内在抗药性障碍的最有希望方法之一。与全身化疗和放疗相比，免疫接种本身相对无毒，通常只会引起局部反应，如红肿、热、痒，偶尔会出现皮疹，有时还会出现类似流感症状的发热。这种疫苗诱导的免疫反应具有高度特异性，进一步拓宽了治疗窗口，使治疗效果与毒性之间的平衡更有利。治疗性癌症疫苗最吸引人的地方在于能够诱导持久的免疫记忆反应。一旦出现疾病复发的迹象，患者的免疫系统就会被重新激活，从而消灭癌细胞。这种独特功能避免了大多数癌症治疗中典型的高强度和重复性循环治疗的需要，肿瘤疫苗作为癌症治疗工具具有很大的潜力 [ 33 ] 。

随着下一代测序(Next-generation sequencing, NGS)技术的发展，人类癌症具有成千上万种突变。免疫复合物平台的应用证明了一些肿瘤抗原可以被免疫复合物识别 [ 34 ] 。根据肿瘤抗原的不同，癌症疫苗可以分为三大类：细胞、蛋白质/肽和基因形式的设计 [ 35 ] 。细胞疫苗包括自体或异体全肿瘤细胞疫苗和自体树突状细胞疫苗，例如：将TAA作为细胞疫苗的靶向成分可能会提高抗癌效果，以PAP为靶点的树突状细胞疫苗provenge (sipuleucel-T)用于治疗转移性阉割耐药前列腺癌，是2010年首个获得FDA批准的细胞癌症疫苗 [ 36 ] 。基于蛋白质/肽的疫苗可以由TAAs、CGAs、病毒相关抗原或TSAs与不同的佐剂组成。合成肽疫苗通常由20~30个氨基酸组成，靶向肿瘤抗原的特定表位。此外，肿瘤抗原可与细胞因子、抗体或免疫原肽融合或混合，制成基于蛋白/肽的癌症疫苗，如针对肾癌、黑色素瘤和脑癌的Oncophage疫苗，以及针对NSCLC和乳腺癌的MUC1的Stimuvax (BLP25脂质体疫苗) [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] 。基于基因的癌症疫苗采用DNA或RNA作为肿瘤特异性抗原，以刺激免疫反应 [ 40 ] 。然而，癌症疫苗仍面临一些挑战，如多肽表位的局限性、肿瘤抗原的免疫逃避和生产成本高等问题。

其次，在癌症免疫疗法领域，基于肿瘤特异性新抗原的纳米疫苗已在多项临床试验中显示出前景 [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] 。此外，也有广泛报道称，存在于全细胞裂解物或肿瘤细胞膜提取物中的肿瘤相关抗原也可用于触发肿瘤特异性免疫 [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] 。为了获得最佳的免疫反应，抗原通常与免疫佐剂结合，以提高疫苗接种中抗原递呈细胞的抗原处理效率，从而引发疾病特异性免疫反应 [ 47 ] [ 48 ] 。但目前在许多情况下，需要通过重复给药纳米疫苗进行多重刺激才能达到最佳的预防或治疗效果 [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] 。12~14其中一个原因是，大多数基于肽、蛋白质或核酸的抗原通常具有较短的生物半衰期，因为它们的酶降解和身体清除能力 [ 52 ] 。然而，重复注射多次高剂量给药会降低患者的舒适度和依从性，并可能增加副作用 [ 53 ] 。因此，开发纳米疫苗递送系统具有非常大的临床意义，该系统可以通过同步、可控、以可持续的方式，从而通过单剂量注射引发强烈的免疫反应 [ 54 ] 。

肿瘤疫苗的发展已取得重大进展，肿瘤肽疫苗能够引起患者生物反应和临床反应。然而，仍存在一些问题。肿瘤细胞采用多种机制避免被免疫系统发现和破坏，如下调肿瘤抗原表达、产生免疫抑制细胞因子等 [ 55 ] 。选择最佳肿瘤抗原和抗原呈递方法是关键。未来的发展需要战略性地破坏负性免疫调节网络、增强T细胞的正性通路，并将基于细胞的肿瘤免疫疗法与调节肿瘤免疫生物学的药物相结合，以诱导高质量、持久的肿瘤特异性T细胞反应，为癌症患者带来临床获益。因此，在肿瘤疫苗的研究和临床试验中，需要关注这些问题并制定合理的治疗方案 [ 33 ] 。

尽管取得了长足进步，但晚期癌症治疗仍面临挑战。许多癌症类型无法满足传统治疗的需求。因此，开发有效的综合治疗方法至关重要 [ 56 ] 。化疗药物可影响免疫系统，导致淋巴细胞减少、循环T细胞比例下降 [ 57 ] ，从而削弱T细胞的功能和抗肿瘤免疫反应 [ 58 ] 。然而，某些化疗药物在非细胞毒性剂量下可能增加抗原递呈和诱导CD8 T细胞应答的能力，例如：紫杉醇、多柔比星、丝裂霉素C和甲氨蝶呤等几种药物 [ 59 ] [ 60 ] 。此外，化疗也可通过直接影响肿瘤细胞导致免疫原性细胞死亡，提高癌细胞对免疫杀伤的敏感性，并消除免疫抑制因子如MDSC和Tregs [ 61 ] 。

单药治疗下，通过癌症疫苗或移植少量CTLs能穿透肿瘤组织，与表达抗原的肿瘤细胞相互作用，激活CTL并释放穿孔素和GrzB杀死肿瘤细胞。但只有与CTL形成突触的肿瘤细胞会被杀死。免疫疗法受到CTL数量、特异性抗原表达的限制，以及不同肿瘤部位的免疫抑制细胞的影响。仅进行免疫疗法的患者中，只有少数人能产生明显抗肿瘤反应。化疗可破坏肿瘤基质，增加CTL进入肿瘤部位的数量 [ 62 ] 。化疗还能消除MDSC和Treg，减少肿瘤细胞产生的免疫抑制细胞因子，抑制肿瘤内负调控网络。化疗还可以上调肿瘤细胞中CI-MPR的表达，使活化的CTL释放的颗粒酶B (GrzB)被吸收到邻近肿瘤细胞中，导致肿瘤细胞凋亡并产生抗肿瘤效果。这一假设需在癌症患者身上验证，但面临挑战。联合疗法可能需要个性化开发每种化疗药物，但仍被认为是治疗晚期癌症患者的前景方法 [ 63 ] 。

近年来，放疗与免疫系统之间的相互作用已成为癌症研究中的热点领域。免疫疗法在晚期、复发性或转移性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、头颈部癌、膀胱过渡细胞癌和前列腺癌等多种癌症中显示出潜力。然而，免疫疗法只对少数患者有效，因为它们只影响免疫周期中的特定过程，并且肿瘤细胞可能会产生抵抗机制 [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] 。放疗通过多种方式增强免疫反应，包括诱导免疫原性细胞死亡、将T细胞募集到受照射的肿瘤、增加肿瘤细胞的易感性以及诱导树突状细胞的活化和成熟 [ 68 ] 。免疫原性细胞死亡(immunogenic cell death, ICD)与死前应激反应有关，可使细胞吸引免疫系统的注意 [ 67 ] 。这一过程可使免疫系统区分致病过程(如病毒感染或癌症)导致的细胞死亡或正常组织稳态背景下的细胞死亡。ICD的特点是以凋亡体和碎屑的形式释放肿瘤相关抗原，以及三磷酸腺苷、钙网素、HBMG-1，从而诱导树突状细胞募集，并导致其活化、抗原摄取和成熟 [ 69 ] 。其次，C-X-C基序趋化因子(10CXCL-10)的分泌也通过I型干扰素信号与ICD过程有关。第三，放疗诱导MHC I类和Fas表面受体的短暂过度表达，使肿瘤细胞更容易被细胞毒性T细胞杀伤 [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] 。然而，单靠放疗显然不足以诱导治疗性抗肿瘤免疫反应，尤其是针对转移性癌症，这突出表明需要采用组合免疫疗法来增强免疫系统。

许多临床研究报告称，CTLA-4抑制剂可改善局部放疗和/或腹膜反应 [ 73 ] - [ 78 ] 。PD-1/PD-L1抑制与放疗的相互作用也被报道可增强局部效应 [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] 。此外，在放疗的情况下，有足够的理由将PD-1导向疗法与CTLA-4结合使用，因为这两种免疫治疗药物都能激活非冗余的免疫机制 [ 77 ] 。

免疫疗法和靶向疗法的结合是目前癌症治疗领域的一个重要研究方向。两者结合的可能性具有很强的科学价值。原则上，靶向药物可诱导肿瘤快速死亡，导致新抗原的释放，而新抗原又可对免疫途径产生影响，从而增强检查点抑制剂的疗效 [ 84 ] 。另一方面，检查点抑制剂治疗可以减少耐药克隆的选择 [ 84 ] [ 85 ] 。

靶向疗法和免疫疗法是最近进入肿瘤临床的两种新型治疗方式。将它们结合使用可以产生协同治疗效果，但目前还没有进行深入研究。靶向疗法可以影响对免疫发育和功能至关重要的通路，从而优化免疫疗法产生的抗肿瘤免疫反应。靶向疗法也能促进树突状细胞成熟和T细胞的启动，增强疫苗反应和效应T细胞功能。靶向疗法还可通过增加死亡受体或“窘迫”配体的表达，使肿瘤细胞对免疫介导的杀伤敏感，提高免疫介导的肿瘤清除效率。同时，靶向疗法也可能通过抑制致瘤炎症的产生和抑制免疫抑制细胞类型，减轻肿瘤介导的免疫抑制，从而增加免疫对肿瘤靶点的破坏。在未来的临床试验中，需要考虑优化靶向疗法的剂量、顺序和时机等重要因素，以最大限度地提高抗肿瘤疗效，同时减少免疫抑制副作用 [ 84 ] 。

针对乳腺癌而言，靶向治疗结合免疫疗法为乳腺癌的治疗提供了更具体、更有效的治疗方案。抑制促进肿瘤生长和存活的特定分子仍然是靶向治疗的主要目标。一些靶向药物单独使用或与其他药物联合使用已获得美国食品及药物管理局批准，用于治疗不同亚型的乳腺癌，其中许多药物正在进行临床试验。然而，耐药性是这些药物面临的一大挑战。此外，大多数靶向疗法尚未在TNBC患者中取得临床成功。另一方面，免疫疗法已成为专门针对TNBC患者的有前景的靶向疗法。一些免疫检查点阻断剂与其他药物联用已获得美国食品及药物管理局(FDA)批准用于TNBC治疗。越来越多正在进行的试验也表明了人们对这一领域的兴趣。然而，考虑到乳腺癌的异质性，全面了解肿瘤细胞以及肿瘤微环境的分子、遗传和免疫学特征是靶向治疗或免疫治疗取得预期疗效的最重要方面。因此，迫切需要发现/开发特异性标记物，以便清楚地了解乳腺癌亚型，从而决定准确的治疗方案 [ 86 ] 。

为评估新颖的联合疗法而设计的试验在全面展示疗效方面面临诸多挑战。至关重要的是，深入了解联合疗法的生物学原理并纳入新型预测性生物标记物，可进一步提高对新型联合疗法的有效评估。创新的统计方法和更多地使用历史或外部数据源来支持联合疗法，都是可以提高试验设计效率的潜在策略 [ 87 ] 。