随着医疗行业和服务范围的高速发展，医疗过程中所存在的风险与意外不可避免性的呈现而出，致使医疗纠纷频有发生，医院为了应对纠纷带来的伤医风险设置了医务社会工作者岗位，发端于西方国家的医务社工在我国面临着发展和实践阻碍，其中纠纷协调实践中如何运用共情成为了亟待解决的关键问题。笔者通过文献阅读和实务经历对当前本土医务社工实际状况进行了描述，对医疗纠纷协调中医务社工实操共情困境的成因和心理机制进行了阐述，共情困境是医务社会工作本土化实践困难、伦理困境的一个缩影，笔者试图发掘基层问题从而扩展至上层建筑，并提出对本土医务社会工作发展的三项建议，为我国医务社会工作的推进提供若干思路。

医务社会工作，共情，困境

Yang Shen¹, Xiangyang Li²

¹The Central Hospital of Xiaogan, Xiaogan Hubei

²Inner Mongolia University of Technology, Hohhot Inner Mongolia

Received: Jun. 10^th, 2022; accepted: Jul. 12^th, 2022; published: Jul. 20^th, 2022

With the rapid development of medical technology and service scope, the risks and accidents in the medical process are inevitably presented, resulting in frequent occurrence of medical disputes. The hospital has set up medical social work to deal with the risks of injury and medical care caused by disputes. Medical social workers who originated in Western countries are facing actual development difficulties and practical application difficulties in my country. Among them, how to use empathy in the practice of dispute coordination has become a key issue to be resolved. The author described the current actual situation of local medical social workers through reading the literature and his own practical experience, and explained the causes and psychological mechanisms of the difficulties that are likely to occur in the practice of empathy among medical social workers in the coordination of medical disputes. Empathy dilemmas are medical social work. A microcosm of the difficulties in localized practice and ethical dilemmas, the author tries to explore the problems at the grassroots level and expand the superstructure, and put forward three suggestions for the development of local medical social work, and provides several ideas for the advancement of medical social work in my country.

Keywords:Medical Social Work, Empathy, Dilemma

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由于医疗行为和服务流程中存在各类不确定性和风险，客观上的意外事件无法绝对避免，现阶段医疗机构中的医疗质量事件频有发生，事后医患双方通常各以自身主体予以表述，医患对弈于此形成，若患方身体、精神、社会关联等利益造成了损坏，其诉求经医院内部沟通协调无法得到满足后，其累加情绪困境极易形成人身冲突或暴力维权。尽管在处置医患纠纷这方面，国家、地方政府、医疗机构在应对时引入了多元的应对措施，如第三方专业人士人民调解、医疗风险商业保险、政府行政及社会服务机构介入等，但目前我国多数纠纷案例仍是医院内部行政协调下解决 [ 1 ]。

医院是人民群众重要的公共生活空间，全民卫生健康也上升为了国家战略，在我国医疗纠纷不仅是医疗质量与安全、法律权益问题，同时也是社会问题和政治问题 [ 2 ]。医患纠纷冲突和很多其他行业的人际冲突危机一样，其发生和进展是具有规律可循的 [ 3 ]。国内学者齐晓霞认为，医疗纠纷的激化源于信任缺失，主要原因在于医患利益冲突、情绪对立和医疗损害加剧对抗 [ 4 ]。对于大型医疗机构而言，医疗纠纷是无法绝对规避的社会现象，在纠纷调解上一般维持原有行政主导调解机制，但为了防范恶性事件，医院在安保相关的软、硬件上仍不断加大投入。很多地区为了建立医患纠纷期间双方信任机制、搭建平等沟通桥梁、缓解情绪对立，开创性地直接设置医务社会工作参与医疗纠纷调解，此类措施是医疗纠纷调解机制的创新主题，在构建“信任”关系和“伦理抉择”上医务社工有着专业优势，“信任”是平等对话、协调处置的基石，“伦理抉择”是社会工作的专业特点，是基于伦理困境中的选择，这种困境源自于社工对纠纷双方、人性、行政政策和道德能力等价值的多元化和多角度理解，并贯穿于社会工作实践的始终 [ 5 ]。在两种纠纷协调的机制中，医务社工存有一种“技术”优势，主要体现在社会工作的专业价值伦理和专业能力层面，其价值观念是对服务对象的接纳、尊重、不批判、个别化和自决 [ 6 ]，其操作实践是服务对象的真诚、人文关怀、倾听和共情/同理 [ 7 ]。社会各界普遍认为社会工作在各类社会矛盾、冲突、乃至社会公共事件的协调处置上有着很大的价值及操作优势，但鲜有探及其中存在的伦理困境—共情与否？实践过程中的两难抉择境地是社会工作者如何履行专业价值的终极困扰，其直接影响着如何真诚与尊敬、能否接纳和关怀、是否公正和赋能，共情抉择的困境能否被合理消解，是医务社会能否妥善参与医疗纠纷处置的关键因素，也是当前社工参与医疗纠纷机制中极易被忽视的环节。

共情(empathy)，亦称同理，即设身处地地对他人的情绪和认知性的觉知、把握和理解，首次由美国心理学E.B.Titchener于上世纪20年底提出，后经各类行业引用和扩展，在80年代被西方医疗卫生行业列为医疗工作的必备素质之一 [ 8 ]。最新的研究表明，共情并非是一个安全自动化、不可控的心理过程，其与主体的动机、目标、价值观乃至情境的评估存在关联，存有一种自上而下的过程模式 [ 9 ]。共情作为人类的普遍情感，让困境中的同类更好的形成联系、建立关系，这是一种基于自身需求的主观体验，其需求反映了认知—目标与动机 [ 10 ]，这种认知与情绪之间的相互作用，使人能更好地适应社会生活 [ 11 ]。在社会工作实务中，共情具体是指社会工作者感知案主内心想法和感受的能力，其通常被形容为“穿上案主的鞋子，从案主的角度看待事物”的能力，运用积极倾听的技巧表明自己及理解了案主的想法和感受 [ 12 ]，或对案主的生气和反感的负面情绪表示承认并展现出理解 [ 13 ]。

社会工作专业的“共情”技术源自人本心理学派大师卡尔·罗杰斯的“以人为中心疗法”，当前适用范围远超出了心理治疗领域，所面对的对象为各种各类的个人或群体，并非“患者”。罗杰斯的共情概述中强调了“正确的共情”，因共情双方地位差异，在非平等关系下其感受并不相同，罗氏认为治疗师的共情有高低等之分，高级的共情是治疗师从来访者内心参照体系出发，设身处地地体验来访者的内心世界，能以言语准确地表达对来访者内心体验的理解，并引导来访者对其感受作进一步的思考 [ 14 ]，这就要求咨询者要有敏锐的洞察力和丰富的言语沟通能力，能从来访者的衣着、行为、陈述中掌握能与之建立关系的连接点。在各类医疗纠纷协调案例中，社工运用“共情”技术往往是在矛盾冲突初期，在对缓和医患对立、平复患方激奋情绪上有着较好作用。笔者作为湖北省孝感市某三甲医院医务部干事、身兼医务社工于2021年4月期间运用“共情”协助调解了一例医疗纠纷，其案例如下：

李某，男，63岁，职业农民，其妻子因“颅内多发动脉瘤、高血压Ⅲ级极高危”在医院住院并行介入手术治疗，术后住院恢复期间意外发生“自发性脑出血”，俗称中风(其出血部位与手术部位无关)，中风后持续昏迷不醒已2周，期间本院医疗专家团队及上级医院专家进行会诊，经整体评估后认为继续救治至清醒并能达到生活自理能力的可能性极低，并将相关情况告知于李某。家境并不富裕的李某前期负债支付了高额的手术费，意外发生后李某一家需对患者行24小时照顾，这些打击和困境致使李某情绪激动，在病房内多次言语攻击医护人员，并扬言要与手术医师同归于尽，同时也提出了巨额赔偿要求。为此，医疗科室将此事态向医务部反映，并将李某转接到纠纷协调办公室，由医务社会工作者予以接待。首次接待中，医务社工安排了一个安静的会谈室与之相对而坐，并亲手在其面前端上一杯温水，李某迫不及待的以自身视角陈述整个就医过程、家庭困境和对医院的责任判定，医务社工全程保持倾听，对其价值判定未作任何回应，陈述终了后，医务社工根据观察到李某皮肤坳黑、双手粗壮、衣着朴素并穿老式解放鞋，谈吐中并未过多肢体动作，其言语中主要内容为家庭困境，就医过程和责任判定内容相对较少。社工于是从李某的视角入手表达了对其家庭不幸的同情，对他遭受的困难表示理解，同时从其言谈中得知其是X县Y镇人，于是社工根据自身经验以“X县Y镇”为连接点与其谈起了该地方的人情风土和农作植被，整个交谈至末期，李某语速语气稍以缓和，社工告知李某其所陈述内容已如实记录，后期需按流程进行院内调查和讨论，并在规定时间内再次沟通，并请李某遵守医疗秩序，最后告知本次社工为此案专人即为院内协调的唯一途径联络人，并互相留下了联系方式保持沟通。经科室人员反应，李某经首次协调接待后其对待医护人员态度稍有改变，再无过激言语。后期在医院行政的授命下医务社工与李某就补偿数额的问题经过多次沟通，期间并邀请患方住院科室临床专家一同沟通并交换意见，几轮磋商后，在医院行政指定的限值补偿数额内与李某达成一致，并在院内签署协议后予以公证——即纠纷协调工作参与完毕(后简称“李某案例”)。

社会工作职业化经本土化构建虽已近20余年，但全国范围内社会工作专业化发展不均衡、不充分仍显著存在，以经济发展程度为要素，东西部地区差距尤为明显，同时各行业中的社会工作专业化更是良莠不齐，如医务社会工作、企业社会工作、金融社会工作等皆如萌芽阶段。由于医疗机构的特殊性、专业性和紧急性，对医疗行业不深切了解、对医疗机构内部规章制度不熟悉、没有医学经历或医疗卫生资格的人员参与医务社会工作更是不切实际之举，且困境重重。同时由于全社会对社会工作认识不足及医疗机构管理层无法正确认识医务社会工作职能，普遍将医务社会工作设置为医疗投诉、纠纷接待处置，由于专业素质要求高、工作压力强度大和职业倦怠等因素，医务社会工作岗位往往流转较快，加上目前行业中未有专业领军人物或优秀人才，存在专业和人员难以后继发展困境。尽管国家卫生健康委员会及地方政府先后出台了支持医疗机构设置社会工作服务部并开展相关专业工作，但实际情况并不理想。依据2017年对1141家二、三级医院的抽样调查情况显示，成立医务社会工作并开展医务社会工作的医院仅占调查总数的11.7%，把医务社会工作服务作为常态开展的比例为17.5%，大部分医院只是在解决医疗纠纷、处理医患关系中及医疗行政方面等开展了的医务社会工作 [ 15 ]。

中国医院的现代化是国家改革开放飞速发展的成果之一，几乎只用了四十多年便完成了西方发达国家二百年的工业文明进程，当下甚至某些医学诊疗专科、学科已达到世界领先水平，这些成果集中体现在医疗技术和学术成果方面，也印证当下中国医疗机构对医学现代化普遍认同——设备齐全、专科精细、学历高深等，几乎没有形成一种自发形成的本土医学人文氛围，绝大多数医院的主体意识以诊疗为核心，以诊疗水平和收治能力为重点绩效目标。西方的医务社工的产生和发展是基于一种宗教信仰和福利制度，是社会经济与文化的产物，西方社会工作一百多年发展促成了社会大众的普遍认可，社会工作的理念和方法逐渐渗入到各行各业，对此医务社工因其医疗针对性，便能很好地融入到医院、医护和患者群体之中，广泛参与以提升患者群体健康和福祉的实践中。据统计，2016年美国政府雇佣了176,500名医务社会工作者 [ 16 ]，澳大利亚有超过68,000名医务社会工作者 [ 17 ]，他们的场域不单是医院，同时也延伸至社区，强调以社区为纽带的全方位服务、医院和社区资源整合、人与环境的和谐等 [ 18 ]。毋庸置疑，医务社会工作在发达国家的社会工作行业占据重要地位，且是行业中岗位需求最大、标准最高的。社会工作因其特有的价值观而突显实践优势，这类文化的“舶来品”要真正的融入到中国社会，最终需要进行本土化改造和变通，对此王思斌于2009年最早提出了“嵌入性发展”概念作为一种解决方案 [ 19 ]，并在2011年予以了“嵌入性发展”的理论建构——旨在探索一种专业社会工作的主体进入到具体的服务领域的过程和机制 [ 20 ]，经过十余年的发展，在缺乏广泛社会认同和自身认同的社会工作一直以来都无法成为社会行政和文化领域中的主体，其嵌入其他行业领域的过程显得无比艰难，社会工作专业化和职业化的发展与教育学术界的预期也相差甚远，尤其是以行业为主要场域的社会工作专业化发展，嵌入的语境和现实中我们可以轻易的发现言及医务社会工作就必有医院，言及医院便必有诊疗，但医务社会工作因其无直接诊疗或辅助诊疗功能往往会与医院诊疗主体发生碰撞，实践中会面临多重障碍和困境 [ 21 ]，加上医疗机构科层制管理，医务社会工作很多时候要为医疗让道，无论是上海的内设医务社会工作模式，还是广州和深圳的政府购买模式，他们的工作职能上几乎完全服从医院行政管理，医务社工被牢牢打上了医院的专属标签，其助人自助的价值观无形中要让位于行政服从和医学规范。

近十多年来“医患关系”所带来的对立、冲突等一直以来都是中国社会关注的公共话题和热点新闻，新冠疫情中虽然广大医护人员其冲锋一线的事迹被广为重点报道和宣传，但是这并没有也不会使大众对中国式医患关系观念彻底改变，即便是新冠疫情爆发期间(2020年1月20日~3月27日)，全国发生了至少7例伤医事件，包括新冠肺炎康复者在复查时因等待时间而殴打医者 [ 22 ]，在疫情常态化防控期也相聚发生了广州中山三院持刀伤医案 [ 23 ]、浙江大学医学院附属第一医院自制炸弹袭医案 [ 24 ]。以上案例均发生在国内大型综合医疗机构之中，不乏国内知名医院，固现阶段本土医务社会工作在很长时间内仍需以处理患者及家属心理情绪问题为重点，以介入、参与医疗纠纷协调为核心，重点预防恶性伤医案件的发生。但就当前现状而言，医务社会工作参与纠纷下调中存在六个困境，一是制度困境，医院内部对社会工作的价值观和工作方法的了解程度存在严重不足，在医疗纠纷处置制度的制定中，套搬医院行政管理规定，医务社工会陷入伦理选择困境；二是领域困境，2017年调查显示50%以上的医院医务社工服务着重于“住院患者心理支持、协助诊疗支撑服务”方面 [ 15 ]，未能体现社会工作整合方法和赋能理念，长期单一的工作内容易形成职业倦怠；三是职业困境，抽样调查发现当前全国范围内设置医务社会工作专职人员的医疗机构不足1/10 [ 15 ]，其中很多是临床科室医护人员转岗，未有接受社会工作高等教育学习经历，其工作方法中往往会受到临床诊疗背景影响，视服务对象为“患者”，帮助对象进行“自决”；四是共情困境，医疗安全质量事件的不可避免是偶发事件的合理性解释，在医疗纠纷的处置中，医务社工在理清整个事件后，难免会产生主观对错判断和心理好恶倾向，或共情于医者、或患方、或医院；五是专业困境，医务社工在参与纠纷个案处置中几乎无法沿用社会工作个案方法，医务社工接案的主要成因是医疗纠纷，患方找医务社工也是被动接受医院行政的指定，患方视医务社工为医院委派的“赔偿谈判员”或“医疗事故调解员”，往往会有很强烈主观诉求和负面情绪，医务社工很难在评估问题和需求之前与患方签署或口头约定建立专业关系，同时纠纷协调中出现的一切问题均请示科层领导，行政权威取代社会工作督导，社工缺乏专业指导和成长空间；六是流程困境，当下本土医务社会工作是初始阶段，就如何在现体制下医疗机构内开展个案工作尚未有提炼性和标准性的指南，其系统化、程序化和可操作话的管理流程和记录模板的呈现几乎是空白 [ 25 ]。以上六个困境中，最关键和处理难度最大的当属共情困境—共情与否？与谁共情？是悬在医务社会工作者头上的一把双刃剑，它即是医务社工处置纠纷的独特方法，也是造成其身份认同混乱的根源所在，不处理好共情困境，医务社工的协调职能会迷失方向。

何为共情困境，可描述为社会工作者在利他主义价值观下运用“共情”的过程中，出现的抉择困境和情绪困境的一种现象。

共情困境虽然只是医务社会工作中种种伦理困境的一个类型，但其中涉及了价值观、专业性、现实背景、理论构建、实务流程、规章制度等等，几乎可以关联到医务社工实务的方方面面，其起于共情，但解决并不在于共情。医务社工并非单纯的介入去应对调解纠纷患方的情绪和认知，更重要的是平衡其权益获取和后期是否赋能自助，是否提供一种社会工作专业服务。

医务社工对于国家治理和社会建设具有积极意义，是社会工作实务中社会影响力最强烈、需求最大的领域之一 [ 31 ]。从医疗纠纷参与至医患关系调适只是医务社工的部分，仅凭各地域和当个领域的摸索性开展实务只能导致工作行政化，不仅不能完全体现专业价值和功能，可能还会造成医务社工者的认知混乱和伦理困境，导致医务社工难以为继。针对制约我国医务社工的本土化发展瓶颈，需要进一步在结合新时代社会矛盾的转变、国家现代化治理、健康中国战略等，以公立医院深化改革为转手，提升医疗服务在人民群众“生理–心理–社会”的纵深，使人民在诊疗全程体验中存有获得感、幸福感，这些也正符合人民日益增长的医疗服务需求。随着2021年新年钟声的敲响，中华大地已实现了全面建成小康社会的目标，大病致贫的时代已经成为过往，但是疾病导致的个体或家庭的困境、医患沟通不适、患者预后难以适应社会等现象却依然存在，就如何在全国范围内推进、发展和设置医务社会工作应该提上政府行政规划议程，医务社工不单单只是医疗机构单向的作为，仍需要构建一个各部委、机构间的协同机制，并根据地区实际状况分层次、分阶段的推动各项工作的进展。正如国内学者王傅所言，中国本土化医务社会工作发展，原始动力需要政府主导及推动，而非等待社会自生自觉 [ 36 ]，同时也需要医务社会工作自身持续动力主动与社会力量进行多中心合作，更需要其自身专业、职业发挥出的优势功能，从而形成由上至下、有里向外的发展途径。

沈 阳,李向阳. 共情与否？医务社会工作者参与医疗纠纷协调的困境与应对建议Empathy or Not? The Dilemma of Medical Social Workers Participating in the Coordination of Medical Disputes and Countermeasures[J]. 社会科学前沿, 2022, 11(07): 2774-2783. https://doi.org/10.12677/ASS.2022.117381