① 研究类型：TBCB与CT-PNB诊断肺外周结节的前瞻性及回顾性研究；② 研究对象：影像学检查示病变位于段支气管以下且超声支气管镜不可见的患者；③ 干预措施：支气管镜冷冻活检、CT引导经皮穿刺活检；④ 结局指标：敏感度、特异度、并发症发生率，并发症主要包括气胸、出血。

① 重复文献；② 研究方法、数据资料明显错误的研究；③ 无法准确提取数据的研究；④ 不符合纳入标准研究。

因TBCB纳入文献存在异质性，通过敏感性分析、亚组分析不能消除异质性，更换随机效应模型合并敏感度89.77% (95% CI: 80~90)，特异度99% (P < 0.10, I²> 50%) (图3)。因CT-PNB纳入文献存在异质性，通过敏感性分析发现排除四篇文献后，合并敏感度96% (95% CI: 90~97)，特异度100% (P > 0.10, I²= 0) (图8(b))。应用随机效应模型，敏感度：94.6% (95% CI: 92~96)，特异度：100% (P > 0.10, I²> 50%) (图4)。

TBCB诊断肺外周结节并发症发生率(35.91%)高于CT-PNB (35.89%)，差异无统计学意义(X²< 3.84, P > 0.05)，应用两种方式并发症发生率无差异。出血发生率TBCB明显高于CT-PNB (TBCB: 32.9%, CT-PNB: 6.1%, X²> 3.84, P < 0.05)；气胸发生率CT-PNB明显高于TBCB，差异有统计学意义(CT-PNB: 24.4%, TBCB: 2.98%, X²> 3.84, P < 0.05) (图5)。

1) 通过纳入文献可知TBCB主要并发症为出血，原因是：冷冻活检技术是利用冷冻探针使周围组织缺血坏死，暴力撕裂获得大块组织学标本，导致肺部创面较大，出血量随之增加。研究中，司少魁 [ 6 ] 出现3例重度出血。因此，做好大出血的应急措施是冷冻肺活检的基本要求，同时控制冷冻时间。

2) CT-PNB主要并发症为气胸、咯血。若肺结节部位靠近器官、血管，CT-PNB的风险很高，可首先考虑TBCB。

图2. 文献质量评价((a) TBCB; (b) CT-PNB)

表2. 纳入文献特征((a): TBCB [ 1 ] - [ 10 ], (b): CT-PNB [ 11 ] - [ 19 ] )

图3. TBCB诊断肺外周结节((a) 固定效应模型；(b) 随机效应模型)

图4. CT-PNB诊断肺外周结节(随机效应模型)

图5. TBCB与CT-PNB诊断外周肺结节并发症

图6可见TBCB中何杰 [ 4 ] 文献偏倚较大，剔除后仍有较大异质性，改用随机效应模型。因剔除异质性较大文献后整体异质性仍较高，应用亚组分析逐一分析异质性原因。CT-PNB诊断肺外周结节中Zhang Qiudi [ 15 ]、Wang Wei [ 16 ]、Zhu Jun, 2018 [ 18 ]、Zhu Jun, 2019 [ 19 ] 文献异质性较大，剔除后异质性明显降低。可见被剔除文献确为导致整体异质性原因，具体见亚组分析。

TBCB亚组分析TBCB共纳入10篇文献。因纳入文献存在较大异质性，通过敏感性分析发现何杰 [ 4 ]、吕华亮 [ 7 ]、周晓宇 [ 9 ]、单鑫华 [ 10 ] 异质性较大，排除后仍存在较高异质性，行亚组分析其异质性。

图6. 敏感性分析

1) 通过敏感性分析逐一排除异质性较大文章，纳入文献 [ 1 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 8 ] [ 9 ]，I²= 28%，敏感度85%，特异度97% (图7(a))。纳入文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 8 ]，I²= 47.44%，敏感度88%，特异度98% (图7(b))，无明显异质性。分析异质性原因：文献 [ 4 ] 为回顾性研究、年龄均值较大、女性多于男性、辅助电磁导航；文献 [ 6 ] 纳入人数较多、年龄均值偏小、肺结节大小不明确、无辅助导向鞘引导；文献 [ 7 ] 肺结节均值较大；文献 [ 10 ] 辅助超声导向鞘技术联合Directpath虚拟导航可明显提高诊断敏感度，影响整体异质性。通过逐一分析可得出影响整体异质性原因可能包括：是否为前瞻性随机对照试验、肺结节大小、有无导向鞘辅助、活检次数、发表年份、肿瘤类型、性别。以下逐一分析。

图7. TBCB亚组分析

2) 前瞻性随机对照试验，纳入文献 [ 2 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 10 ]，I²= 88%，敏感度96%，特异度99% (图7(c))。患者一般情况差异、有无并发症、纳入及排除标准均可导致诊断性结果差异，因此是否为前瞻性随机对照试验可影响诊断敏感度。纳入前瞻性随机对照实验后分析仍有较高异质性(I²= 88%)。可知TBCB异质性非来源于前瞻性随机对照试验。

3) 结节大小(小于3 cm)，纳入文献 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]，I²= 83.06%，敏感度89%，特异度100% (图7(d))，异质性仍较高。因不同大小肺结节诊断阳性率数据不完整，不能排除其导致文章异质性。

4) 有无辅助引导：纳入有导向鞘引导、电磁导航、超声引导、Directpath虚拟导航引导穿刺文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 8 ] [ 10 ]，I²= 83.12%，敏感度90%，特异度100% (图7(e))；纳入文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 10 ]，I²= 87%，敏感度92%，特异度100% (图7(f))；纳入文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 10 ]，I²= 59%，敏感度95%，特异度99% (图7(g))。纳入所有辅助导航指导穿刺的文献异质性仍较高，排除 [ 8 ] 后异质性较前无明显变化，排除 [ 4 ] [ 8 ] 后异质性明显降低，分析原因为文献 [ 4 ] 异质性较大，因该文献为回顾性研究，纳入患者标准、一般情况未定，可因以上因素影响结局指标。文献 [ 10 ] 应用Directpath虚拟导航超声探头对肺组织所形成的声谱图像，弥补常规支气管镜无法观察病灶特征的弊端，也可观察病灶周围的血管，活检病灶时避开易出血部位活检，提高TBCB诊断敏感度，同时降低出血、气胸等并发症。因此临床诊断过程中可辅助以超声支气管镜、导向鞘、Directpath虚拟导航提高诊断敏感度。

5) 多次活检：纳入文献 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 5 ] [ 7 ] [ 9 ]，I²= 32.34%，敏感度92%，特异度99% (图7(h))，无明显异质性，敏感度高于单次活检。原因可能为支气管镜冷冻活检的可重复性。临床上，可应用支气管镜冷冻技术多次活检，提高诊断敏感度。

6) 发表年份(2019年至今)，排除文献 [ 2 ] [ 3 ]，I²= 87.42%，敏感度92%，特异度98% (图7(i))，异质性较大。TBCB异质性非来源于文献发表年份。

CT-PNB亚组分析 因CT-PNB纳入文献存在异质性(P ≤ 0.10且I²≥ 50%)，通过敏感性分析发现Zhang Qiudi等 [ 15 ]、Wang Wei等 [ 16 ]、Zhu Jun等 [ 18 ]、Zhu Jun等 [ 19 ] 存在较高异质性，排除其中三篇文献后(合并敏感度96%，95% CI: 92~97，P = 0.145且I²= 39%) (图8(a))、排除4篇文献后(合并敏感度96%，95% CI: 90~97，P =0.422且I²= 0%) (图8(b))均无异质性。

图8. CT-PNB亚组分析

根据各文献特点：Zhang Qiudi [ 15 ] 为回顾性实验，纳入患者大于150例；Wang Wei [ 16 ] 未明确距胸膜距离；Zhu Jun [ 18 ] 纳入病例数大于150例，未明确结节大小，距胸膜距离均值较大；Zhu Jun [ 19 ] 为回顾性实验，纳入病例数大于150例，未明确结节大小，距胸膜距离均值较大。总结排除文献异质性较大原因：纳入病例数较多，诊断准确率趋近于整体敏感度；因其发表年份均为2015年后，随着技术更新及应用，其技术诊断敏感度更高；排除文献 [ 18 ] [ 19 ] 后文献敏感度明显较高，异质性较低，因文献 [ 18 ] [ 19 ] 纳入肺结节均距胸壁距离较大，因此对于肺结节距离胸壁≤80 mm的病变，推荐CT-TNB。

支气管镜冷冻活检纳入文献中有多篇文献偏倚较大，图7已分析纳入文献异质性较大，因此该研究纳入文章发表偏倚可能来源于文章异质性。CT引导活检由图可见对称轴左右研究数基本相等，且大致呈对称分布，纳入文献的发表偏倚不大(图9)。

图9. 偏倚检验((a) TBCB; (b) CT-PNB)