马佳倩^*，李红玲，李令令，赵茜，李建国^#

河北省人民医院急诊医学科，河北 石家庄

收稿日期：2020年5月1日；录用日期：2020年5月13日；发布日期：2020年5月20日

目的：通过病例报道认识D-二聚体阴性的非高危主动脉夹层病例的诊断策略。方法：回顾分析１例D-二聚体阴性的非高危主动脉夹层病例，分析D-二聚体阴性的常见原因，总结主动脉夹层诊断流程中的经验和诊治策略。结果：应用临床思维和诊断流程，明确诊断D-二聚体阴性的非高危主动脉夹层，挽救了病人生命。结论：重新审视D-二聚体在主动脉夹层中的诊断价值，强调首先除外威胁生命病症的思维原则，避免误诊和漏诊。

关键词 :D-二聚体，主动脉夹层，不确定性，临床思维

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主动脉夹层是一种累及大血管，造成管壁破裂及血栓形成，导致严重血流动力学紊乱的一种疾病，为急诊较为常见的急危重症。曾有流行病学调查研究发现，主动脉夹层每年每十万人中约有3例发病，该病起病急、病情重，24小时内死亡率可高达50% [ 1 ]。近年来，随着床旁即时检验技术和医学影像学的发展，主动脉夹层的诊断率呈上升趋势，但随着早期诊断与及时干预，其死亡率有所下降。2014年欧洲《主动脉疾病诊断和治疗指南》中提出，非高危患者且D-二聚体阴性，可不必行诊断性检查 [ 2 ]。然而，临床实践的不确定性警示我们 [ 3 ]，急诊科的危重病人，一切皆有可能，我们首先要除外危及生命的疾病，例如主动脉夹层。现笔者通过回顾1例D-二聚体阴性的非高危主动脉夹层病例，总结诊治过程中的经验，为建立主动脉夹层的诊断流程提供参考。该病例报道已经过患者的知情同意，符合伦理学要求。

患者男性，45岁，因腹痛3小时于2019年8月7日就诊。患者既往高血压病史5年余，血压最高达160/110 mmHg，血压控制不详。患者就诊前3小时无明显诱因出现腹痛，位于脐周，范围不明确，疼痛性质为持续性剧烈胀痛，伴大汗，无左侧肩背部、左臂内侧及咽部放射痛，疼痛与体位相关，卧位加重，蹲坐位稍减轻，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，伴腹泻1次，为不成形大便，不伴里急后重，无四肢湿冷，无头晕、头痛，无乏力，无意识不清，就诊于某县医院，查腹部CT提示：肝内多发低密度影(未见正式报告)，给予止疼等处理后患者症状持续不缓解，为进一步诊治转至我院急诊科。入院查体：体温36.5℃，右侧血压160/96 mmHg，左侧血压168/87 mmHg，心率120次/分，呼吸22次/分，指脉氧饱和度97%。神志清楚，言语流利，呼吸急促，稍烦躁，双侧瞳孔等大正圆，直径约4mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者蹲坐位，腹部与神经系统查体不配合。辅助检查：心电图提示窦性心律，正常心电图；肌钙蛋白T阴性(参考范围 < 40 ng/L)；D-二聚体酶联免疫吸附法定量测定：0.28 mg/L (参考范围0~0.55 mg/L)；心肌酶：肌酸激酶117.0 IU/L (参考范围50~310 IU/L)；肌酸激酶同工酶：15.9 IU/L (参考范围0~25 IU/L)；肌红蛋白：101 ng/ml (参考范围0~85 ng/ml)；血液分析：白细胞计数15.13 × 10⁹/L (参考范围3.5~9.5 × 10⁹/L)，中性粒细胞百分比79.70% (参考范围40%~75%)，中性粒细胞计数12.05 × 10⁹/L (参考范围1.8~6.3 × 10⁹/L)，血红蛋白148.00 g/L (参考范围135~175 g/L)，血小板计数203.00 × 10⁹/L (参考范围125~350 × 10⁹/L)；凝血指标、肾功能及电解质均未见异常。床旁心脏超声：二、三尖瓣轻度反流。腹部CT (县医院)：肝内多发低密度影(未见正式报告)。初步诊断：1. 腹痛待查 急性胃肠炎？2. 高血压III级 很高危。紧急给予监护、吸氧、建液路、解痉止疼等处理，患者腹痛症状仍持续不缓解，行胸腹主动脉CTA：主动脉弓后部局限性小突起。腹主动脉动脉硬化。肠系膜上动脉主干可见双腔影，假腔位于前方伴对比剂充盈缺损，考虑肠系膜上动脉主干夹层伴假腔内血栓形成可能性大(见图1)。转入血管外科，在全麻下行肠系膜上动脉造影及肠系膜上动脉支架置入术。术中可见肠系膜上动脉自起始部2 cm可见内膜破口，夹层延续至远端，真腔重度狭窄，远端显影不佳，破口较大，假腔内可见血栓。置入支架后再次造影示管腔通畅，夹层消失，远端侧枝显影良好，未见造影剂外溢。手术顺利，症状好转后出院(术后肠系膜上动脉CTA见图2)。

图1. 术前腹部强化CT

图2. 术后肠系膜上动脉CTA

D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，反映了机体的高凝状态和纤溶亢进，在血管性疾病的诊断流程中具有重要的临床地位 [ 4 ] [ 5 ]。主动脉夹层患者血管壁损伤，释放组织因子，激活内源性及外源性凝血途径，局部血栓形成，激活纤溶系统。D-二聚体在循环血中半衰期约4~6小时，2014年欧洲《主动脉疾病诊断和治疗指南》指出D-二聚体在发病第1小时内可迅速升高，有较高的诊断价值，并将D-二聚体联合危险评分、胸片、经胸超声心动图作为主动脉夹层诊断流程中的筛查要点，D-二聚体阴性的非高危患者，可不必进行下一步的诊断性检查。指南虽以大数据为基础，但临床实践需考虑个体差异性。D-二聚体在主动脉夹层中存在以下假阴性的情况 [ 6 ]：1. 慢性主动脉夹层；2. 范围小；3. 低龄；4. 起病时间短；5. 穿透性溃疡；6. 主动脉壁内血肿。2015年美国《临床决策：成人疑似急性非创伤性胸主动脉夹层的评估和管理》不建议单独应用D-二聚体作为主动脉夹层的排除诊断，但未提及相关临床病例 [ 7 ]。如何快速、准确地识别急诊危重患者，依靠的不仅仅是症状体征、检查检验和不断完善的诊断流程，还需要临床思维的指引。

患者以腹痛为主要表现，进行气道、呼吸、循环评估，病情分级为II级。进一步评估包括：体温、指氧饱和度、疼痛、意识、精神状态、瞳孔、尿量、毛细血管充盈时间。该患者脉搏快，呼吸频率快，血压高，但双上肢血压相差小于20 mmHg，疼痛剧烈，疼痛评分为8分，稍烦躁，伴大汗，属于高危腹痛患者。因此，给予紧急给予处理并完善全面检查，包括D-二聚体检测和床旁心脏超声。腹痛的原因众多，容易遗漏，如何根据病史、症状以及体征选择相应的化验检查并不是件容易的事情。笔者采用“从局部到整体”的腹痛病因清单，即：腹腔(炎症型、破裂型、梗阻型、脏器扭转型、血管型)、腹壁、临近器官(心脏、肺部、脊柱)、全身性疾病、功能性疾病和妇科疾病这六大方面进行筛查 [ 8 ]。而患者为高危腹痛患者，从临床思维出发，我们首先应除外危及生命的疾病 [ 9 ]。

主动脉夹层是威胁生命的疾病之一，虽然多以突发胸腹部和(或)后背部撕裂样剧痛为典型表现，但老年或糖尿病患者，疼痛症状不典型，加之此类血管性疾病可累及全身各器官，因此主动脉夹层的临床症状无特异性，有些表现为急性冠脉综合征、神经系统疾病甚至消化道出血等，容易误诊和漏诊 [ 10 ] [ 11 ]，我们根据2014年欧洲《主动脉疾病诊断和治疗指南》中提及的危险程度评分系统 [ 2 ]，分析此患者无既往相关病史，体格检查无特殊，而疼痛性质符合，评分为1分，为非高危患者，D-二聚体阴性，心脏超声正常，依据指南中诊断流程和既往多项研究 [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]，可不必进行下一步诊断性检查(CT血管造影)。然而，患者腹痛剧烈且持续不缓解，当临床症状无法用指南及现有检查结果解释时，仍然需要排除主动脉夹层。因此，在第一时间，不仅完善了高危腹痛可能危及生命的所有检查，并且果断行胸腹主动脉CTA，最后明确诊断：肠系膜上动脉主干夹层，经过积极手术治疗，挽救了病人生命。

总之，回顾的这则病例，验证了临床思维在疾病诊断过程中的作用。临床思维有概然性 [ 9 ]，D-二聚体升高即便在主动脉夹层患者中非常常见，但也存在阴性概率，不能单纯依靠一个事件决策临床结局，这样才能减少误诊和漏诊。强调首先要除外危及生命的疾病，体现临床降阶梯思维，保障病人安全，是践行医学人文的核心 [ 12 ]。我们可以依靠指南，依靠现有检查技术与诊断流程，但不能忽略临床思维的性质和原则 [ 9 ]。

重新审视D-二聚体在主动脉夹层中的诊断价值，强调首先除外威胁生命病症的思维原则，避免误诊和漏诊。

马佳倩,李红玲,李令令,赵 茜,李建国. 成功诊断1例D-二聚体阴性非高危主动脉夹层病例的思考Thinking about Successful Diagnosis of a Case of D-Dimer Negative Non-High-Risk Aortic Dissection[J]. 临床医学进展, 2020, 10(05): 796-800. https://doi.org/10.12677/ACM.2020.105122