杨广娥

安徽省儿童医院，安徽 合肥

收稿日期：2015年10月21日；录用日期：2015年11月10日；发布日期：2015年11月13日

目的：阐述婴幼儿神经性肌强直临床特点，提高对本病的认识。方法：描述神经性肌强直患儿临床症状体征、相关检查及对奥卡西平治疗反应性，长期观察预后情况。结果：本病以肌肉强直运动受限，睡眠中不能放松伴多汗为主要症状，肌电图检查呈强直性放电，目前尚无基因检测指标，生化及头颅影像学检查基本正常。结论：婴幼儿神经性肌强直对小剂量奥卡西平治疗反应良好，治疗前应排除肿瘤性疾病。

关键词 :婴幼儿，神经性肌强直，奥卡西平

神经性肌强直(neuromyotonia, NMT)是由多种原因引起的以肌肉蠕动、肌强直、肌阵挛及多汗症为特征的临床综合征。最先由Isaacs于1961年报道，并将其病变定位于周围神经末梢；近年关于NMT报道多以成人为主，罕有婴幼儿或儿童病例[ 1 ] 。本文报道1例经症状体征和肌电图确诊婴幼儿神经性肌强直，如下。

患儿，男性，2岁3月，因“渐进性双下肢行走异常6月余”于2014年7月18日入院。患儿于入院前6月无明显诱因下被家人发现行走时左下肢姿势异常，表现为行走时左膝关节不能灵活屈曲伸展，跛行步态，晨起明显，活动后略减轻，下蹲起立困难，行走步态缓慢。曾就诊外院检查，无阳性发现，未予诊断治疗，病情无好转。20余天前患儿行走时右下肢有类似症状，较左下肢轻，为进一步诊治入我院。病程中患儿姿势异常及行走缓慢在温暖环境中轻，在寒冷环境中明显，行走步态缓慢，双膝关节略前屈，无跌倒，有多汗，睡眠中双下肢屈曲姿势不能放松。双上肢活动无障碍，饮水无呛咳，言语清晰有力，无消瘦，无抽搐，无肢体震颤，无哭闹烦躁，二便通畅，偶诉左膝关节疼痛。出生史：G1P1，足月剖宫产，BW：3.2 kg；喂养史：生后喂养顺利，母乳喂养至10月，按时添加辅食；生长发育史：发育良好，3月抬头，7月会坐，周岁会走，言语交流正常。母孕期无疾病及用药史，否认家族中类似病史。入院体检：体重12 kg，头围正常，五官端正，前囟已闭，眼球活动灵活，双瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反应灵敏，颈软，心肺腹检查无特殊，四肢肌肉容积及肌力大致正常，未见萎缩及肥大，肌张力：双上肢正常，双下肢轻度铅管样增高，四肢腱反射正常，克、布氏征阴性，双膝关节无红肿，四肢未引出震颤，叩击肌腹未见明显肌球，行走步态缓慢，如电影中慢镜头。辅助检查：骨盆及左膝关节X线摄片：未见明显异常；头颅及脊髓MRI：未见明显异常；肌电图：股直肌及腓肠肌于不自主状态下可记录到成组MUP阵发性发放，其波幅及频率保持一致，呈可疑强直样放电，未见纤颤、正尖、束颤电位，腓神经、胫神经及股神经运动传导速度、CMAP正常范围，F波潜伏期及出波率正常；脑电图：清醒闭目状态下双侧枕区6~7 Hz低-中波幅θ节律，左右大致对称，睁眼抑制完全，未见异常波发放；心电图：HR：121次/分，正常范围心电图。胸部CT：双肺未见实质性病变，纵膈未见肿大淋巴结；腹部B超：肝胆胰脾，双肾、肾上腺及膀胱未见明显占位性病变。血、尿便常规及肝肾功能正常，血沉15 mm/h，类风湿因子1.9 IU/ml，ASO 0.2 IU/ml，CK 47 IU/L，CK-MB 19 IU/L，乳酸218.2 mg/L，血糖4.7 mmol/L，血钾4.18 mmol/L，血钠140 mmol/L，血钙 2.4 mmol/L，甲状腺功能：FT3 5.O7 pmol/L， FT4 14.43 pmol/L，TSH 1.28 miu/L，所列检测指标均为正常范围。

根据患儿临床特点及相关检查，诊断神经性肌强直。给予奥卡西平37.5 mg早晚各1次口服，服药第2天患儿行走速度明显增快，睡眠中双下肢屈曲姿势改善，但均未达到完全正常状态，带药口服出院。1月复诊：病情无进一步好转。处理：加量奥卡西平，随诊，半年随访：病情明显好转，行走步伐基本正常，下蹲起立略困难，继续服药中。

NMT的发病机制目前尚不完全清楚。根据病因，NMT分为遗传性NMT、获得性NMT及特发性NMT三大类，获得性NMT又可以分为免疫相关性、肿瘤相关性、放射损伤性及其他原因所致等。既往的研究显示NMT大多为获得性，且以免疫相关性居多，少数为遗传性及原因未明的特发性NMT [ 2 ] 。

遗传性NMT非常少见，Falace等[ 2 ] 报道1个遗传性NMT家系，3代12人，其中5例患者；伍文清等[ 3 ] 报道1个遗传性NMT家系共有5代53人，其中17例患者。两家系的患者致病基因型均未明确。研究显示，遗传性NMT致病基因复杂，遗传异质性强，需进一步完善基因检测以明确诊断。

获得性NMT包括免疫相关性，肿瘤相关性及其他损伤等。Newsom-Davis等[ 4 ] 发现对已确诊NMT患者进行血浆置换治疗疗效很好，支持某些NMT与免疫功能相关。Hart等[ 5 ] 研究发现NMT患者体内可检出一种或多种抗钾离子通道抗体，这一结果支持NMT是一种免疫介导的离子通道病。免疫相关性NMT可与多种自身免疫性疾病相共存[ 6 ] ，其发病机制尚不明确，需要进一步研究。贾宁等[ 7 ] 报道神经性肌强直合并甲状腺功能亢进1例，纠正甲亢有助于神经肌肉症状进一步好转。部分获得性NMT常与肿瘤密切相关，相关报道有胸腺瘤、肺癌、霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、肾癌、慢性淋巴细胞白血病等，可以在发生NMT后数年出现肿瘤[ 8 ] 。放疗后局限性NMT，主要累及眼肌、咀嚼肌、胸锁乳突肌等肌肉，此类患者钾离子通道抗体检测为阴性，具体机制不详[ 9 ] 。仍然有一部分NMT不具有相关危险因素，机制不清，称特发性NMT。

NMT诊断依据：临床表现和肌电图，其临床表现为肌肉痉挛强直伴肌肉蠕动、肌束震颤，常累及四肢，由远相近发展，睡眠中肌肉痉挛强直不能缓解，四肢腱反射多减弱或消失；精神紧张、被动牵拉肌肉、随意运动及寒冷可使其症状加重，常有自主神经症状如多汗[ 1 ] 。典型肌电图表现为突出的、持续的运动单位放电，可以是二联、三联或多联的运动单位放电且放电频率波动较大，也可见到纤颤电位、束颤电位，F波异常少见，神经传导速度多正常。钾离子通道抗体检测，可以将免疫相关的NMT与非免疫相关的NMT区别开来，对于指导治疗有重要意义。有报道约50%的NMT患者有不同程度的肌酶升高[ 10 ] 。

NMT鉴别诊断：(1) 僵人综合征：本病主要特点为以中轴肌为主，肌肉呈持续性或波动性僵硬伴疼痛，外界刺激或情绪因素可使之加重，睡眠中肌僵硬消失。(2) 先天性肌强直及副肌强直：患者只有在主动和被动活动后发生肌强直，入睡后肌肉放松，而神经性肌强直患者的肌肉持续性收缩是自发的，入睡后不消失。(3) Mcardle病：可见于儿童或成人，属于肌型糖原贮积病，肌肉磷酸化酶缺乏导致运动时糖原在肌细胞内堆积不能被利用，肌肉运动缺乏能量，出现肌痉挛和肌红蛋白尿。轻活动时肌肉可正常收缩及放松，剧烈活动后出现肌痉挛，血清肌酶升高。(4) 破伤风：咀嚼肌最先受累，肌肉僵硬源于中枢性兴奋性增高，因此睡眠中肌肉僵硬明显好转[ 11 ] 。

NMT治疗：卡马西平、苯妥英钠等药物通过降低周围神经兴奋性改善临床症状，单独使用也可联合免疫调节治疗。对于钾离子通道抗体阳性的NMT，免疫治疗是首选方案，有效方案包括糖皮质激素，静注免疫球蛋白，免疫抑制剂，及血浆置换等[ 12 ] 。

该患儿临床未能见到肌肉蠕动及痉挛，可能与其年龄较小，症状不突出且不会表达，不能很好配合体检有关；上肢及头面部肌肉未见明显受累可能为其处于病程早期阶段，尚未累及。

幼儿神经性肌强直对小剂量奥卡西平治疗反应良好，应注意排除肿瘤病因，长期随访。

杨广娥. 婴幼儿神经性肌强直1例An Infant with Neuromyotonia[J]. 生理学研究, 2015, 03(03): 15-18. http://dx.doi.org/10.12677/JPS.2014.33003