包头市名中医田瑜主任医师(以下尊称“田师”)，亦是包头市第二、三批老中医药学术思想继承工作的指导老师，临床经验丰富。田师在诸多病症的诊断和治疗上有着很深的造诣，像胸痹、心悸等病症，都形成了独特的辨证论治思路与方法。幸得田师青眼，列作入室弟子，朝夕侍诊，既沐春风化雨之教，亦感大医精诚之风。本文从痰瘀论治，以枳实薤白桂枝汤加减治疗胸痹为核心主题，体现田师在疾病诊治上的思维模式、用药技巧等，为胸痹的主治等提供启发。希望能够延续田师这类宝贵经验的传承与推广，为同行提供思路与借鉴，共同推动中医事业的发展进步。

胸痹是中医学经典病名，以胸部闷痛、胸痛彻背、喘息不得卧为主要特征，轻者表现为胸闷气短，重者可伴濒死感。其病机核心为“本虚标实”：本虚涉及心、脾、肾等脏腑的阴阳气血亏虚，标实则包括痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物痹阻心脉。现代医学将其对应为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，尤其是心绞痛和心肌梗死范畴 [1] 。中医辨证体系已形成心血瘀阻、痰浊壅塞、气阴两虚等核心证型，治疗上强调“通补兼施”。瓜蒌薤白半夏汤与血府逐瘀汤等经典名方，始终是中医诊疗体系的学术根基，既承载着理法方药一脉相承的学术精髓，又彰显着气血痰瘀动态平衡的诊疗智慧；其他疗法，如针灸膻中、内关等穴、穴位贴敷、中药离子导入等非药物疗法被证实可改善心肌供血。

明确冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集及炎症反应是胸痹(冠心病)的核心病理。近年研究发现，血管内皮功能障碍、氧化应激等在疾病进展中起关键作用，通常使用抗血小板药治疗，如替格瑞洛药物，降低心血管事件风险；以及介入治疗包括生物可吸收支架、药物球囊技术减少再狭窄率等 [2] 。

枳实薤白桂枝汤乃东汉张仲景所创，载于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，专为“胸痹心中痞，留气结在胸，胁下逆抢心”之证而设 [3] 。其组方精妙，含枳实四枚：破气消积，化痰散痞，尤善行胸腹滞气；厚朴四两：燥湿下气，宽胸除满，与枳实共调中焦气机；薤白半斤：通阳散结，豁痰导滞，为治胸痹要药；桂枝一两：温通经脉，平冲降逆，引药力直达心脉；瓜蒌一枚(捣)：涤痰开结，宽胸利膈，与薤白共为君药。全方以“通阳散结、行气降逆”为法，主攻痰浊气滞痹阻胸阳之证。痰浊偏盛：症见咳唾痰涎，加半夏、石菖蒲以增化痰之力；寒凝甚者：胸痛彻背，四肢不温，可佐附子、干姜以温阳散寒；气滞血瘀：痛如针刺，舌下络脉青紫，配丹参、川芎以活血通络。枳实薤白桂枝汤融行气、化痰、温通于一体，乃治胸痹痰气交阻之良方。然须明辨病机紧扣“胸满胁逆”之证，方可效如桴鼓 [4] 。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》明确提出胸痹与“痰饮”关系密切，认为痰浊阻遏胸阳是胸痹的核心病机。张仲景创制的瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂，均以化痰通阳为法，为后世痰瘀互结理论奠定基础；明清医家进一步提出“痰瘀同源”学说，认为痰浊与瘀血可相互转化、胶结为患 [5] 。如叶天士强调“久病入络” [6] ，痰浊阻滞脉络则血行不畅成瘀，形成“痰瘀互结”的复杂病机。现代名医邓铁涛指出，胸痹标实以痰瘀互结为主，尤以中后期患者多见 [7] 。痰浊源于肺、脾、肾三脏功能失调，尤以脾虚为核心。脾失健运则水谷精微不化，聚湿生痰，上犯胸中清阳之位，导致胸阳不振、气机壅滞，痰浊阻滞气机，气滞则血行不畅，形成瘀血；瘀血又阻碍津液输布，加重痰浊生成 [8] 。二者互为因果，形成“痰瘀胶结→脉络痹阻→胸阳失展”的恶性循环。临床表现为胸痛如堵、夜间加重，伴咳唾痰涎、舌质紫暗苔腻、脉沉弦滑等 [9] 。痰浊偏盛者多见体胖、纳呆；瘀血显著者痛如针刺、舌下络脉迂曲，痰瘀互结作为胸痹的核心病机，这一理论体系融合了经典文献、脏腑辨证等证据。田师多年临床经验治疗胸痹时，紧扣“痰瘀同治”原则，结合个体化辨证，方能实现“通阳不伤正、祛瘀不耗气”的精准疗效。

李某，女，59岁，胸憋气短伴左侧肩背痛1年余。期间胸痛、心悸偶发，生气后加重，休息后及含服速效救心丸后可缓解。常咳白色黏痰不易咳出，畏寒，夜寐不佳，纳可，纳后腹胀，小便正常，大便粘。舌淡胖有齿痕，脉象滑涩。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。中医诊断：痰浊闭阻、气滞血瘀兼心脾阳虚型胸痹。治则：活血行气，化痰通痹止痛。拟方：瓜蒌20 g、薤白30 g、桂枝10 g、枳实15 g、厚朴15 g、炒白术20 g、干姜10 g、炙甘草10 g、人参10 g、石菖蒲50 g、远志10 g、郁金30 g。二诊：1个月后复诊，诸症皆缓。三诊，2周内胸痛、心悸未发，继续治疗1个月。

按语：该患者胸痛心悸胸闷症状典型，其核心病机：痰浊阻滞胸阳、气机不畅；气短乏力属心脾阳虚，推动无力；舌脉特点为舌淡胖有齿痕、苔滑涩，故为胸阳不振，痰气互结，气滞血瘀，兼心脾阳虚。以枳实薤白桂枝汤为核心构建理法框架，结合人参汤的温补中焦之效，二者形成“攻补相济、虚实同治”的动态诊疗体系，既体现了《金匮要略》“阳微阴弦”病机的立体化把握，又通过“通阳泄浊”与“培土生金”的协同机制，实现胸痹病“标实本虚”病理矛盾的精准调控 [10] 。瓜蒌、薤白、桂枝通阳散结、涤痰宽胸；枳实、厚朴行气破结、消痞除满；人参、白术、干姜、炙甘草温补心脾阳气 [11] ；重用石菖蒲，其源自《医学心悟》安神定志丸，具有增强化痰开窍、宁心安神之力，能针对痰蒙清窍所致的心悸、失眠；郁金：活血行气解郁，改善气滞血瘀导致的胸痛、胁胀。全方攻补兼施：通阳化痰(瓜蒌、薤白)与温补阳气(人参、干姜)并用，虚实同治；痰瘀同调：枳实、厚朴行气导滞，郁金活血，石菖蒲化痰，符合“痰瘀同治”理论。将《伤寒论》痰气互结论发展为“痰–气–瘀”三维病机模型，突破了传统胸痹分型，提出“阳虚痰瘀”复合证型诊疗规范，为冠心病心绞痛、心脏神经症等疾病提供“调气机–化痰浊–温阳气”的综合干预范式。体现“既病防变”思想，通过调节气化功能阻断“阳虚、痰凝、血瘀”的病理链条。彰显中医整体观与辨证论治的精髓。通过动态调节气机升降、阴阳平衡、痰瘀转化等多维关系，建立“温阳以化痰、行气以活血、安神以定志”的立体治疗网络，其核心在于把握“阳虚为本，痰瘀为标”的病机本质，创造性地将经方与时方熔于一炉，既遵循“急则治标”的胸痹治疗原则，又贯彻“缓则治本”的虚损调理大法，为复杂病机的综合处理提供了经典范例。

包头市中医药(蒙医药)事业发展补助资金包卫健委发[2023] 28号。

^*通讯作者。