作为神经外科常见急重症，脑出血是指由于局部脑血管破裂引起的脑实质内出血，占急性脑血管病的10%至30% [1] ，其通常与高血压、动脉瘤、血管畸形、创伤等因素有关，危害人类健康，为家庭和社会带来沉重负担 [2] 。对于血肿量较大的脑出血，传统手术治疗方式往往采用开颅手术清除颅内血肿，减轻出血带来的原发性和继发性损伤，但为充分暴露血肿以利于血肿清除满意，往往选择较大骨窗，且其对于深部血肿的操作较为困难。伴随着微创神经外科的发展，神经内镜下脑血肿清除术逐渐普及，展现出创伤小、术野更清晰、并发证少、恢复快等优势 [3] 。本文旨在通过分析临床中具体使用神经内镜脑血肿清除术的病例，并与实施传统开颅血肿清除术的病例进行比较，探讨神经内镜脑血肿清除术的手术指征、临床疗效、治疗特点，阐明神经内镜在脑血肿清除中的应用选择及其优势。

脑出血是神经外科常见的神经系统急重症，其治疗目标是迅速清除血肿、降低颅内压、减轻脑水肿、及时保护和改善脑功能，并尽可能减少相应并发症。在治疗脑出血的方法中，传统开颅血肿清除是常用的手术方法，术者通过较大的颅骨切开，直接暴露和处理血肿，但其较大的创伤性和较多的术后并发症限制其在临床的应用，需要术者术前仔细权衡手术带来的利弊。

以往神经内镜技术在神经外科手术中的应用多局限于内镜经鼻颅底外科，如今神经内镜在脑血肿清除中的应用也逐渐广泛，展现出精确性、微创性、术后并发症少等诸多优势，越来越多的高质量临床研究显示，为患者实施神经内镜下脑血肿清除术是安全且有效的 [4] [5] 。针对脑出血特别是脑室出血的外科治疗，研究表明神经内镜脑血肿清除能够降低死亡率、改善神经功能预后。以hs-CRP、IL-6、TNF-α、NSE、S100β蛋白、NPY等炎症因子为指标，相关研究发现，神经内镜下脑血肿清除术相较于小骨窗开颅清除术更有效地降低了脑出血患者血肿周的炎症水平 [6] 。高血压基底节区脑出血是自发性脑出血中最常见的临床亚型，相关的回顾性研究将高血压基底节区脑出血接受治疗患者分为神经内镜组和开颅手术组，发现与传统开颅组比较，神经内镜组患者术后脑水肿显著减轻、血肿清除率显著提高、术后7天的颅内压显著降低，神经功能评分及远期预后良好率也明显升高 [7] [8] 。一项收集多中心临床数据的回顾性研究表明，对脑出血患者进行神经内镜脑血肿清除术可以最大限度地减少对正常脑组织和重要功能区、纤维束的损伤，同时确保高血肿清除率，改善患者预后，保护患者神经功能 [9] 。

本研究发现，采用神经内镜血肿清除术的观察组在手术相关指标(包含手术时间、骨窗直径、术中出血量、血肿清除率、术后住院时间)、术后并发症发生率(除新发出血)及术后预后情况上均优于采用传统开颅手术的对照组。研究结果提示神经内镜脑血肿清除术是安全有效的治疗脑出血的手术方式，可缩小手术切口，采用更小骨瓣，安全清除血肿，给患者带来的创伤更小，术后并发症的发生率更低，缩短了患者的住院时间，长期预后得到明显。观察组中原本具有意识障碍的患者有24例，21例意识障碍术后逐步好转，有12例仍不同程度偏侧肢体运动障碍，但较入院时偏侧肢体肌力均有恢复，失语患者症状均好转，术前癫痫表现患者术后均再未癫痫发作。鉴于神经内镜手术的微创性和术野暴露的不充分，对于一部分的脑出血患者，尤其是出血广泛伴有颅内高压或者出血位置深在的患者，其需要采取较大骨瓣开颅，充分暴露术野、手术入路及外减压，神经内镜可能无法彻底清除血肿，术后新发出血及恶性颅高压的可能性也更大，因此选择神经内镜血肿清除术进行治疗前需严格把握其适应症，依据患者具体情况选择合适的手术方式。

笔者认为术前评估无需行去骨瓣外减压的自发性脑出血患者，当其血肿位置较深或位于重要功能区域，如基底节深部、丘脑等位置，神经内镜手术可以提供更为精确和微创的血肿清除通路，手术过程中内镜能够抵近观察，根据需要可使用内镜工作鞘管，内镜工作鞘管可为神经内镜提供相对安全的通道，保护周围的脑组织和重要神经、血管，减少手术过程中不必要的损伤，同时可变换方向多角度观察，有效增加血肿清除率 [3] 。在实际手术操作中，我们发现通过使用鞘管进行电凝、压迫和冲洗，更有利于术者对出血点进行止血和控制出血。在进行神经内镜下脑血肿清除术术前，条件允许情况下，我们会通过影像资料进行导航定位血肿区域，准确放置鞘管，内镜工作鞘管在暴露过程中，较常规脑压板受力更加均匀，有效降低周围脑组织的挫伤，本次研究观察组患者未见因手术导致的通道周围脑组织挫伤出血。但是对于脑干部位出血，单独使用神经内镜治疗的病例鲜有，术后并发症较多，疗效有待进一步随访观察。

对于脑室内血肿，特别是侧脑室和第三脑室内的血肿，神经内镜可以直接进入，清除血肿并进行冲洗，降低血肿负荷，减少脑室系统阻塞和梗阻性脑积水的风险。而对于脑室出血铸型患者，开颅血肿清除作为挽救性治疗手段，不能明显改善其预后，往往依赖于侧脑室外引流和尿激酶的辅助灌注，而神经内镜的使用能够更好地帮助术者探查和处理脑室系统血肿和积血，必要时可对第三脑室底部进行造瘘预防术后脑积水。相关研究表明，神经内镜微创手术治疗脑室出血铸型不仅手术效果优于侧脑室钻孔引流术，而且术后脑积水发生率及术后并发症发生率低，短期和远期预后均佳 [10] 。

慢性硬膜下血肿的患者往往具有头部外伤史，而老年患者因为一定程度的脑萎缩，颅内压力较低，即使是轻微的外伤亦可触发慢性硬膜下血肿的形成。特殊情况下，血肿腔内若出现假膜或纤维膜，则更易形成具有纤维间隔的分隔型慢性硬膜下血肿。相比于钻孔引流术无法充分引流血肿以及传统开颅血肿清除产生较大创伤，神经内镜脑血肿清除术在治疗分隔型慢性硬膜下血肿具备一定优势 [11] 。神经内镜可帮助术者近距离观察血肿腔内结构，精细化地进行隔膜的游离与造瘘、条索的离断与清除、责任桥静脉的辨别与处理、血肿包膜的剥离与松解等操作 [12] ，使得血肿残余率及死腔遗留率更低，解除脑组织膨复限制。病人术后的恢复也相对更快。

通过总结相关资料和临床实际情况，神经内镜下脑血肿清除术在治疗诸多类型的脑出血中均具有优势，尤其是对于小到中等量的出血体积未导致明显占位效应、血肿位置深在需要定位精确并减少入路对周围脑组织挫伤、脑室内出血、特定类型硬膜下血肿等，其治疗效果明显优于传统开颅手术，是神经内镜手术治疗的强适应症。相较于传统开颅手术，神经内镜脑血肿清除术后发生颅内感染、脑积水、肺部感染、下肢静脉血栓形成、脑脊液瘘、手术伤口愈合不良的概率更低，但新发出血的概率较高，可能原因：1) 神经内镜手术依赖内镜的视角，视野相对有限，难以单一视角下全面评估出血点或潜在的血管损伤；2) 神经内镜手术的操作空间较小，器械的灵活性和医生的操作难度增加，可能导致对血管或组织的损伤，传统的止血操作也更加繁琐。对此术者必须在术前仔细评估患者基础情况尤其是血压控制及凝血功能情况，做好围手术期的血压控制，及时纠正凝血功能障碍，对于出血位置广泛或者合并有其他血管问题如动脉瘤、动静脉畸形，难以神经内镜下止血、解决出血原因的患者，需采用传统开颅手术，而不能一味追求神经内镜手术精细化操作。在实际手术过程中应当彻底止血、反复多方位多角度神经内镜探查，可留置引流管术后引流，密切关注患者术后引流情况。

如今，微骨窗神经内镜清除脑血肿不仅解决了传统手术方式创伤大、并发症多等问题，还显著提升了血肿清除的精确性和安全性。但手术适应症仍需严格把控，根据患者情况个体化选择治疗方式，我们倾向于选择年龄大，基础情况差，手术耐受差，血肿量相对不多、术前评估无需去骨瓣但需外科手术，多腔室、分层等复杂血肿，传统手术方式难以到达及手术风险大，术后残余血肿补充清除的患者，以及口服抗凝药等特殊情况出血控制困难或不能耐受常规开颅的患者，必要时显微镜联合神经内镜，各取所长，可以达到更好的临床效果。同时，神经内镜的使用学习曲线长，操作门槛高，设备依赖性强，对术者和医疗机构本身也提出了较高要求。

本研究中所有报告病例及收集数据均已获得患者或其法定监护人的知情同意。

^*第一作者。

^#通讯作者。